吴 晖, 汪 珍, 潘 娜, 李 黎

(华中科技大学同济医学院附属普爱医院 骨科, 湖北 武汉, 430033)



康复路径在微创治疗腰椎间盘突出症患者术后护理中的应用效果

吴 晖, 汪 珍, 潘 娜, 李 黎

(华中科技大学同济医学院附属普爱医院 骨科, 湖北 武汉, 430033)

目的 评价康复路径在微创治疗腰椎间盘突出症患者术后护理中的应用效果。方法 选取本院脊柱外科收治的腰椎间盘突出症患者作为研究对象，共入选患者120例，根据入院顺序，采用随机对照分组方法，常规组和路径组各60例，分别采用常规术后护理以及路径康复，对比疗效指标、院内院外康复训练落实情况。结果 路径组与常规组住院时间、并发症差异无统计学意义(P>0.05), 路径组住院期间完成的直腿抬高训练组数、踝关节背伸屈曲训练组数、五点支撑法组数、飞燕训练组数高于常规组，治疗后路径组与常规组ODI、VAS评分低于治疗前，路径组ODI低于常规组，路径组院外康复完全做到率、做到合计率高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 微创治疗腰椎间盘突出症患者术后护理中应用康复路径，尽管不能缩短住院时间，也不能降低并发症发生率，但可增进功能恢复效果，减轻腰痛，提高院内以及院外训练落实量。

腰椎间盘突出症; 微创疗法; 康复护理; 临床路径

腰椎间盘突出症(LDH)是常见骨病之一，近年来该病发病率呈上升趋势，且患者趋于年轻化[1]。腰椎盘突出症患者以腰痛为主要症状表现，严重者可并发下肢功能障碍、坐骨神经痛，表现为行走不便、偏身感觉障碍等，部分患者可伴有盆腔脏器损伤，生命质量严重受损[2]。微创手术是治疗腰椎间盘突出症的主要方法, Meta分析[3]显示，微创手术可减轻症状表现，改善腰部功能。但微创手术也具有创伤性，需要一段时间的康复，同时因腰部肌肉长时间废用，患者往往伴有腰部肌肉萎缩，腰部功能减退，增加复发风险。康复护理是微创治疗腰椎间盘突出症术后主要康复手段，但在传统的护理过程中，康复训练并非必要，依从性差。为此本院尝试在腰椎间突出症微创术后应用康复路径，取得一定成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2014年1月—2016年2月本院脊柱外科收治的腰椎间盘突出症患者作为研究对象。纳入标准：经CT、X线、MRI诊断确诊，伴腰部慢性损伤史、腰痛伴坐骨神经痛; 年龄18～55岁; 有微创治疗指征，正规保守治疗3个月疗效不佳; 无腰椎不稳或滑脱等需要复位、开放手术治疗; 知情同意。排除标准：不符合入选标准; 合并原发神经、代谢、内分泌疾病，合并心力衰竭等其他严重器质性与系统性疾病，有手术禁忌症; 腰部手术史，创伤病史; 无法耐受; 无法配合调查研究; 药物禁忌证; 无法获得随访。共入选患者120例，其中男88例，女32例，年龄24～54岁，平均(39.2±6.1)岁。BMI(22.1±1.6) kg/m2。病程6个月～11年、平均(36.6±40.6)个月。单纯腰痛44例，腰痛伴放射样疼痛55例，下肢放射痛/麻木21例。体征：直腿抬高阳性76例，下肢针刺样感觉减退31例，跟膝腱反射减退36例，拇背伸肌肌力减退36例。影像学检测诊断：生理弧度改变45例，骨质增生31例，椎间隙狭窄19例。病变位置：腰3～4段5例，腰4～5段63例，腰5骶1段52例。受教育年限(15.1±6.2)岁。治疗方法：微创髓核消融术81例，微创摘除术39例。根据入院顺序，采用随机对照分组方法，常规组和路径组各60例。2组对象年龄、性别、影像学表现、病程、症状表现、体征、病变部位、手术方法等临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常规组：采用常规方法处理，术后早期体位制动，安排卧床休息24 h, 据疼痛、耐受情况安排下床活动，病情较严重患者酌情延长卧床时间，规范化镇痛，早期给予活血化瘀中药内服外敷，术后第3天可进行，主动进行直腿抬高训练，功能训练循序渐进，同时加强饮食管理，预防便秘。

1.2.2 路径组：安排康复路径处理。入院时进行康复宣教，告知术后康复训练的必要性，并进行试锻炼，观看训练的视频，使患者基本掌握训练的要点。术后第1～2天，进行仰卧位直腿抬高训练，从30°开始，停留10～15 s, 每组10～20次, 3次/d, 若耐受较好，可增加训练的次数; 同时进行踝关节背伸屈曲训练，每组10～30次，每个动作维持10～15 s, 3组/d, 逐渐提高角度。术后第3～5天增加五点支撑法训练内容，仰卧位，双腿屈曲，双足、双肘、枕部为支撑点，抬高臀部，如拱桥装状，维持10 s, 每组10～20次, 3组/d; 增加飞燕式训练，俯卧位，双手后伸至臀部，腹部为支撑，抬高胸部、双下肢，以五点支撑法相对应，频率相同。术后第5天到出院前，逐渐增加训练的量、维持时间，直至出院前。出院前进行宣教，评估完成情况，制定院外康复训练，要求尽量出院后30 d, 每日训练。

1.3 观察指标

住院时间，住院期间完成的直腿抬高训练组数、踝关节背伸屈曲训练组数、五点支撑法组数、飞燕训练组数。术前、术后30 d, 采用Oswestry功能障碍指数(ODI)量表评价患者功能，采用VAS视觉模拟评分法评价患者疼痛严重程度。统计并发症发生例数，出院后康复训练依从情况，由患者自评，分为完全做到、大部分做到、基本做到、一般、未做到。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 住院时间、院内功能训练完成情况

路径组与常规组住院时间差异无统计学意义(P>0.05), 路径组住院期间完成的直腿抬高训练组数、踝关节背伸屈曲训练组数、五点支撑法组数、飞燕训练组数高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组住院时间与训练完成组数比较

与常规组比较, *P<0.05。

2.2 功能与疼痛

治疗后，路径组与常规组ODI、VAS评分低于治疗前，路径组ODI低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组治疗前后ODI、VAS评分对比

与治疗前比较, *P<0.05; 与常规组比较, #P<0.05。

表3 2组并发症与院外康复训练落实情况[n(%)]

与常规组比较, *P<0.05。

3 讨 论

微创治疗腰椎间盘突出症疗效肯定, Meta分析[4]显示，采用小针刀治疗腰椎间盘突出症，疗效较保守治疗非针刀组，疗效更好，小针刀疗法与针灸等传统疗法相比疗效并不优于单一针刀。保守治疗存在自身局限性，对严重的骨、软组织改变，起到效果有限，对于髓核破裂、髓核突出，保守治疗无法起到逆转作用。近年来，微创特别是消融、内窥镜技术的发展，开始成为椎间盘突出治疗的主要技术。本次研究中，路径组与常规组对象术后ODI分别达到(3.9±4.5)分、(6.4±5.9)分, VAS评分分别为(1.5±0.6)、(2.0±0.4)分，均低于术前，微创治疗疗效肯定。

微创治疗椎间盘突出本身会造成医源性损害，麻醉、软组织切开等影响功能恢复，有报道显示术后血清肌酸激酶水平呈上升趋势，提示微创手术仍可能造成腰肌损伤。长病程腰椎间盘突出症周围肌群也会出现萎缩病变，肌力减退，对腰椎的的稳定作用下降，术后开展康复训练非常必要。童玉梅等[5]研究显示，早期主动直腿抬高训练课加速椎间盘突出症患者术后康复，患者满意率达到97.9%高于对照组85.1%, 并发症发生率2.1%低于对照组12.8%。杨敏丽等[6]分析了普卡提斯运动疗法对腰椎间盘突出症预后的影响，梁伟明等[7]分析了重力肌群强化锻炼对腰椎间盘突出症功能康复影响，研究结果均较积极。康复训练可改善代谢、氧合能力，增腰部周围肌群功能，改善局部微循环，减轻炎症，对于手术区域炎症控制具有积极意义。本次研究也证实，加强康复的干预，有助于增进疗效，研究中路径组治疗后ODI、VAS低于对照组。路径实施最大的意义在于，确保了足够的训练量，避免护理内容遗漏[8-10]。研究中路径组住院期间各项康复训练完成足数，出院后路径组健康训练完成自评结果优于常规组(P<0.05), 足够的训练量可确保肌肉能够得到有效的收缩舒张做功，有报道[11-13]显示只有超过一定时间一定强度的训练，肌肉组织才会出现明显的生理变化，如出现温度上升、代谢加速。当然，目前对于腰椎间盘突出症微创治疗的训练量、训练方式优劣尚无明确的定论，今后有必要深入研究，建立符合临床实际的路径[14-16]。本次研究也未得出康复训练可降低并发症，缩短住院时间的结论，医院并发症的预防效果较好，并发症为偶发，同时有较严格的腰椎间盘微创治疗出院时间安排。

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Application effect of rehabilitation pathway in nursing of patients with lumbar disc herniation after minimally invasive treatment

WU Hui, WANG Zhen, PAN Na, LI Li

(DepartmentofOrthopedics,PuaiHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan,Hubei, 430033)

Objective To evaluate the effect of rehabilitation therapy on postoperative nursing of patients with lumbar disc herniation. Methods A total of 120 lumbar disc herniation patients with lumbar spine surgery were as research objects, and were randomly divided into conventional group and pathway group with 60 cases in each group according to the order of admission, given routine nursing and pathway rehabilitation, the implementation of rehabilitation training and indicators were compared. Results The pathway group and the conventional group had no significant difference in hospitalization time, and complications (P>0.05); Straight leg raising training sets, ankle dorsiflexion flexion training sets, five point support group sets, swallow training group sets in pathway group during hospitalization were higher than the conventional group, ODI and VAS scores in two groups were lower than before treatment, and ODI score in the pathway group was lower than the conventional group. Complete rate, and partial rate were higher than that of the conventional group, the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion Postoperative nursing of lumbar disc herniation patients with minimally invasive treatment can shorten hospitalization time, reduce the incidence of complications, promote functional recovery, reduce pain, improve rehabilitation efficacy.

lumbar disc herniation; minimally invasive therapy; rehabilitation nursing; clinical pathway

2017-01-15

汪珍, E-mail:wangzhen_8023@yeah.net

R 473.6

A

1672-2353(2017)10-080-04

10.7619/jcmp.201710025