张贺诚，康 庆，赵天佐，张 洁，刘 悦，刘 汀，陈正光

（1.清华大学医学院，北京100084；2.北京中医药大学东直门医院放射科，北京 100700）

MSCT及其后处理技术在主动脉夹层诊断中的应用

张贺诚1，2，康 庆2，赵天佐2，张 洁2，刘 悦2，刘 汀2，陈正光2

（1.清华大学医学院，北京100084；2.北京中医药大学东直门医院放射科，北京 100700）

目的：探讨MSCT后处理技术在主动脉夹层（AD）诊断中的应用价值。方法：回顾性分析40例AD的MSCT增强扫描资料，运用MPR、CPR、MIP、VR等对CT原始图像数据进行重建和分析。结果：40例中，DeBaKey I型5例（12.5%），Ⅱ型2例（5.0%），Ⅲ型33例（82.5%），CT增强扫描诊断AD的特异度和敏感度均为100%，三维重建可清晰显示AD的范围、破口位置、动脉夹层的真假腔、主要分支血管近端受累范围。结论：MSCT及其后处理技术能够快速、准确、无创地诊断AD，全面显示AD的病变和解剖细节，可为临床制订治疗方案提供依据。

主动脉；主动脉夹层；体层摄影术，X线计算机；图像处理，计算机辅助

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是指主动脉内膜局部撕裂后，血液进入中层形成夹层血肿，是临床最常见的急重症之一，急性期病死率高，易漏诊和误诊［1］。MSCT扫描范围广、速度快，时间和空间分辨力高，后处理功能强大，已成为目前AD临床检查、诊断及治疗效果评价的首选方法。本文回顾性分析2011年10月至2015年9月在清华大学第一附属医院及北京中医药大学东直门医院行MSCT检查的40例AD的影像资料，探讨MSCT及其后处理技术对AD的诊断价值。

1 资料与方法

1．1 一般资料 40例中，男25例，女15例；年龄32～77岁，平均54岁。胸部不适12例，胸背部突发剧烈疼痛28例；伴高血压33例，高血脂27例。

1．2 仪器与方法 使用GE Lightspeed 16排螺旋CT。扫描参数：120 kV，300 mA，0.8 s/r，层厚7.5或10 mm，重建层厚0.625或1.25 mm，螺距1.375。扫描前训练患者屏气功能，在吸气末屏气，行回顾性心电门控扫描。患者取常规仰卧位行CT平扫，行胸主动脉扫描时，检查范围可从胸廓入口至肋膈角水平；行腹主动脉扫描时，检查范围可从膈肌水平至左右髂总动脉；行胸腹主动脉联合扫描时，可从胸廓入口扫描至左右髂总动脉行全程主动脉扫描。对比剂为非离子型对比剂（碘海醇300 mgI/mL），使用高压注射器经前臂静脉注入80～100 mL，流率3.5～4.0 mL/s，后以相同流率注射0.9%氯化钠溶液 30～40 mL，采用自动追踪触发技术扫描，当升主动脉腔内对比剂浓度达到设定阈值（100～120 HU）时启动扫描，在动脉期单次屏气完成全部扫描。

CT扫描时采用回顾性心电门控技术、ECG编辑功能，通过GE AW 4.2工作站对25%～85%心动周期各时相的原始图像进行重建，主要后处理方法有MPR、CPR、MIP、VR。所有图像经2名主治以上医师采用双盲法独立分析，诊断意见不统一时则协商达成一致。

1．3 分型标准 DeBaKey等［2］根据主动脉内膜撕裂的部位、血肿范围，将AD分为3型：Ⅰ型，AD的内膜撕裂口位于升主动脉，病变可累及升主动脉、降主动脉和（或）腹主动脉，并可向主动脉的分支延伸；Ⅱ型，AD的内膜撕裂口位于升主动脉，且血肿局限在升主动脉；Ⅲ型，AD的内膜撕裂口位于降主动脉，夹层血肿限于膈上胸主动脉，其中当血肿未累及腹主动脉时为Ⅲa型，累及腹主动脉时为Ⅲb型。

2 结果

2．1 分型结果 40例均显示AD不同密度的真腔、假腔及内膜，其中，Ⅰ型 5例（12.5%），Ⅱ型 2例（5.0%），Ⅲ型33例（82.5%）。

2．2MSCT及其后处理图像对AD病变的显示 MSCT常规平扫、增强扫描及后处理对AD内膜片、破口及真假腔的显示情况见表1。其中，增强扫描所获得的原始轴位图像可显示病变的所有信息。MPR可清晰显示AD真假腔的范围，并可显示钙斑或附壁血栓的位置和形态。MIP对真假腔、破口及内膜瓣的显示能力较差，但可清晰显示钙化及附壁血栓。VR可直观显示病变全貌的形态和大小，但对AD破口位置的显示力相对较差，且难以明确夹层内的血栓和钙化（图1～3）。

表1 MSCT及后处理技术诊断主动脉夹层的检查结果 例（%）

40例真假腔显示中，真腔密度高于假腔密度28例（70.0%），强化后的假腔密度与真腔密度相近12例（30.0%），真腔径线较假腔径线小16例（40.0%）；真假腔间存在弧线状低密度影26例（65.0%），伴内膜片钙化14例（35.0%）；假腔内发现低密度充盈缺损、血栓形成18例（45.0%）。

2．3 分支血管及其他受累情况 AD累及周围分支动脉，由真假腔同时供血的血管分支包括左锁骨下动脉11例，左颈总动脉6例，头臂干9例，右颈总动脉2例，腹腔干1例，肠系膜上动脉5例，左髂总动脉19例，右髂总动脉16例，右侧髂外动脉4例。完全由假腔供血者包括左侧肾动脉8例，右侧肾动脉14例，腹腔干10例，肠系膜上动脉1例。血管腔内血栓形成29例，血栓钙化8例，内膜钙化内移16例。双侧胸腔积液20例，单发左侧胸腔积液6例，无单发右侧胸腔积液，心包积液10例，合并真性动脉瘤2例，合并假腔动脉瘤样扩张33例，扩张最大直径8.3 cm。

3 讨论

3．1 AD发病机制 AD是指主动脉内膜局部撕裂，动脉内血液通过内膜破口进入中层，进而形成血肿并上下延伸形成“双腔”主动脉［3］。研究［4］表明，AD所累及分支与其内膜破口具有一定相关性。本病与许多因素有关，如高血压、主动脉中膜囊性坏死、动脉粥样硬化等，但具体发病机制目前尚未明确［5］。近年来高血压患者逐年增多，AD患者也相应增加［6］。急性AD常见突发剧烈胸痛，而慢性AD常无明显剧烈疼痛。目前将发病14 d内的AD定义为急性AD，超过14 d定义为慢性AD［1］。

3．2 MSCT后处理技术对AD的诊断价值 CT诊断AD的直接征象主要有显示内膜片、破口及真假腔；间接征象包括主动脉管径增宽、血管壁钙化斑内移，以及胸腔、纵隔或心包积液、积血等［7-9］。其中略呈弧形的内膜片是AD最具特征性征象之一，该征象主要是由于真假腔内的压力不同，通常内膜片的凹面为真腔。研究［10］显示，CT平扫若内膜征表现为高密度线样，AD诊断的敏感度达87%，而其特异度可达100%。为了能够显著显示AD的破口位置、真假腔及内膜片，并准确分型和定性诊断，在临床工作中应将平扫、增强扫描和后多种处理技术相结合。

AD患者扫描时，可选用回顾性心电门控技术，不仅能降低辐射剂量，还能保证图像质量，充分显示AD病变情况［11］。回顾性心电门控在心血管CTA检查方面已得到广泛应用，它将心电图中的R波作为标识进行触发扫描，在扫描过程中，CT机的球管、探测器连续旋转，扫描床连续移动，从而能够完整采集到整个心动周期的数据。

MPR操作简单，可准确显示破口、内膜片形态和血栓范围，也是最常用的后处理技术，对判断主动脉弓及各分支血管受累情况有很大价值，特别是对主动脉起始处的显示明显优于VR及MIP，此外MPR还能准确显示胸腔积液、心包积液、纵隔血肿等并发症，但MPR显示病变整体性较差，无法反映血管的立体形态。

CPR是通过后处理软件将迂曲走行的血管在一个平面“拉直”显示，能显示血管病变范围和全貌，可有效显示破口、真假腔及内膜瓣；但由于通过被“拉直”的血管易误判破口位置［12］，目前临床较少使用。

VR是一种容积再现的后处理技术，可把MSCT扫描时获得的原始容积数据，通过重建显示为直观的三维图像，近似于解剖所见，并能显示其邻近脏器的关系，可从多角度显示病变主动脉的整体形态。但对破口位置、内膜片移位及附壁血栓显示不佳。

MIP是沿着某一方向X射线穿过所遇到层块上最大密度的投影，图像显示边界清晰，可真实反映组织的CT值，直观显示血管的走行、分布和管壁钙化情况，并可对各段管腔进行精确测量；但MIP空间显示能力差，难以清晰显示真假腔及内膜片［13］。

综上所述，MSCT扫描速度快、图像质量好，在临床工作中，常以轴位图像为基础，结合MPR、CPR、MIP、VR等后处理方法，能够准确、全面地显示病变，是当前AD临床诊断和治疗评价的首选检查方法。

图1 男，69岁，Ⅰ型主动脉夹层 图1a VR像背面观，直观显示头臂干起自假腔，左颈总动脉、左锁骨下动脉发自真腔，降主动脉真假腔呈螺旋状向下走行，腹腔干发自假腔，肠系膜上动脉根部受累，左肾动脉发自假腔，右肾动脉发自真腔，无受累，在右肾动脉以下，夹层中止，主动脉管壁多发钙化 图1b MPR像，可进一步显示左颈总动脉、左锁骨下动脉发自真腔，降主动脉假腔向下走行，主动脉管壁多发钙化 图2 男，70岁，Ⅱ型主动脉夹层 图2a MIP像，显示破口位于升主动脉中远端，病变主要累及升主动脉 图2b VR像，显示病变主要累及范围为升主动脉，左侧颈总动脉、左锁骨下动脉发自真腔 图3 男，45岁，Ⅲ型主动脉夹层图3a 原始轴位像，主动脉弓后部可见破口，并可见真假腔、内膜片钙化，以及右侧少许胸腔积液、胸膜肥厚图3b MPR像，破裂口位于主动脉弓后部，降主动脉可见内膜片及真假腔，真假腔直径近似，局部内膜片可见钙化

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2016-05-13）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.03.021

陈正光，E-mail：guangchen1@gmail.com。