杨京

摘要：总结40例连续性肾脏替代治疗重症急性胰腺炎合并急性肾衰患者的护理，护理的重点是血液滤过治疗的护理、饮食护理、心理护理、健康教育等，经过治疗和精心的护理，其中36例患者病情好转出院，4例老年性患者因合并多脏器衰竭死亡。

关键词：连续性肾脏替代治疗；重症急性胰腺炎；急性肾衰；护理

连续性肾脏替代治疗（CRRT）是危重症抢救中最常用的血液净化技术之一，是模仿肾小球的滤过原理。通过两种方式即对流和弥散来达到清除溶质的目的，将动脉血或静脉血引入具有良好通透性的半透膜滤过器中，血浆内的水分和溶于其中的中小分子的溶质以对流的方式被清除，即靠半透膜两侧的压力梯度（跨膜压力）达到清除水分及溶质的目的。小于滤过膜孔的物质被滤出（包括机体需要的物质与不需要的物质），同时又以置换液的形式将机体需要的物质输入体内，以维持内环境的稳定。

重症急性胰腺炎（SAP）是指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍出现全身或局部并发症。SAP起病急骤，死亡率高。其病理生理过程是多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺自身消化启动的胰腺局部炎症反应为主要特征、伴或不伴有其他器官功能改变的严重全身炎症反应性疾病[1]。急性肾衰竭（ARF）是指肾小球滤过率突然或持续下降，引起氮质废物体内储留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，常出现少尿、无尿、血肌酐及尿素氮升高。SAP并发ARF发生率为22%～32%。现就我院40例重症急性胰腺炎合并急性肾衰竭的患者实施CRRT治疗的护理总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组患者40例，男22例，女18例，22～74岁，平均41岁。其中胆石症25例，胆囊炎10例，暴饮暴食导致胰腺炎5例，均是SAP合并急性肾衰竭伴少尿或无尿及不同程度的水肿。

1.2方法 采用0.5%碘伏常规皮肤消毒，在局麻下行股静脉置管术，植入单针双腔临时导管，建立血管通路。使用Edwards床旁血滤机，HF1200血液透析滤过器，采用连续性静脉-静脉血液滤过方式（CVVH），所用置换液按季大玺配方[2]自制，根据患者治疗前和治疗中的化验结果，随时调整。遵医嘱采用肝素钠抗凝。根据患者病情血流量为150～200ml/min，采用前稀释加后稀释进行补液，前稀释3000 ml/h，后稀释1000 ml/h，视病情需要设定超滤100～300 ml/h，每次持续治疗24～72 h或6 h间断进行。

1.3结果 本组36例患者经过CRRT治疗后清除体内循环中的大量炎性物质及内毒素，血清淀粉酶，总胆红素，C反应蛋白均降至正常范围，全面改善机体氧代谢和肾组织的灌注纠正受累的脏器功能障碍。其中4例老年性患者因合并多脏器衰竭死亡。

2 护理

2.1 CRRT前的护理 评估患者生命体征心电、血压监护、血氧监测等各种监测到位，股静脉留置导管处皮肤完好，无出血倾向外敷料干燥清洁无污染，无渗血渗液。治疗前打开外敷料，应用0.5%碘伏棉签消毒管口及周围皮肤后覆盖无菌纱布，用优力舒弹力胶布覆盖。再用碘伏棉签消毒导管及夹子，用酒精球消毒肝素帽，拧开肝素帽，用酒精棉球消毒导管口再用空针抽取导管内封管液及血栓，各2 ml，弃去，如有血栓再抽取2 ml弃去，方可准备上机治疗。与此同时床旁血滤机开机自检合格，机器处于备用状态，安装管路及滤器，核对型号、外包装、有效期等信息，按无菌操作的原则以血流方向依次安装，一次到位，各安全监测到位，检查无误后方可开泵预冲盐水，预冲完毕后检查滤器及管路排气充分，无气泡，冲洗量达标。根据医嘱设定超滤总量、超滤率、治疗时间、肝素追加量等。

2.2 CRRT中的护理 在治疗时严密观察各种生命体征监测，本组患者病情危重，血流动力学不稳定，均采用有创动脉压检测，每30～60 min观察患者心率，血压，呼吸，血氧，意识状态并做好记录，ARF护理留置尿管，动态监测尿量变化，记录24 h出入量，对尿液、尿比重进行检查。如有异常情况及时报告医生。常规2 h监测血糖，4 h监测电解质，Bun、Cr、血尿淀粉酶血气分析，根据化验结果调整置换液配方。观察外敷料有无渗血，特别注意水肿的患者脱水后局部皮肤组织松弛造成严重的出血。危重患者常有凝血机制障碍，体外循环抗凝剂的使用可增加出血倾向，本组1例患者置管处有渗血通过及时调整肝素钠的追加剂量并遵医嘱给予鱼精蛋白中和肝素，肝素与鱼精蛋白比例为1：1，最后避免了严重的出血。同时加强对各种引流物，尿液、皮肤黏膜、大便颜色等观察出血情况，及早发现，早处理。CRRT治疗中要密切监控动脉压、静脉压、跨膜压监测，观察滤器和管路有无凝集阻塞现象，如遇异常情况及时用盐水冲洗管路防止凝血。

2.3 CRRT后的护理 治疗后用0.9%氯化钠20 ml，以脉冲式推注入双腔导管的动、静脉两端各10 ml，再用肝素钠原液按照导管刻度封管，拧上肝素帽，用纱布包裹再用优力舒妥善固定，并嘱非治疗时勿打开。CRRT治疗结束后要评估滤器及管路做好记录。下机后为患者及家属讲解临时导管的保护方法，由于在治疗期间保证导管通畅指导患者做好导管的保护是非常重要的，首先患者应卧床休息，翻身时尽量伸直置管腿部，以防导管受压、屈曲、变形，防止栓塞的发生。由于插管的患肢静脉回流受阻易形成静脉血栓，定时翻身，按摩插管的下肢，以促进局部血液循环，防止血栓形成。穿、脱衣服时，不要拽拉导管，以免脱出，造成出血；对昏迷意识不清患者，嘱家属警惕患者自行拔管，如插管部位出现红肿热痛应及时报告医生处理，以防感染扩散。

2.4药物治疗与营养支持 患者外周静脉建立两条通路，一路用于抗感染，静脉营养，平衡电解质，另一路单独使用输入生长抑素药物治疗，使用微量泵泵入保证给药剂量精确无误。患者在急性期内绝对禁食、水，待病情稳定好转后，血尿淀粉酶正常后可遵医嘱给与肠内营养支持，以增强肠道黏膜屏障。待病情缓解后，逐渐过渡到不刺激的半流质易消化饮食，少食多餐，忌烟忌酒，忌浓茶、咖啡、辛辣等刺激性食物，并为患者建立档案，定期随访。

2.5基础护理 保持病室环境整洁、干净，每日定时使用空气消毒机消毒。患者绝对卧床休息，保证充足的睡眠协助患者翻身、拍背，鼓励患者有效的咳嗽，预防肺部感染。置管处外敷料如有渗血渗液应及时更换，以防感染。

2.6心理护理 SAP患者起病急驟，病情凶险患者常高度恐惧，出现焦虑、绝望的情绪，CRRT治疗费用高，经济压力巨大，为患者建立体外循环属于有创性操作，风险又大会加重患者及家属的恐惧感。首先，建立护患信任关系，这是心理护理的基础，治疗前讲解CRRT的原理、方法，插管和治疗中的配合方式， 为患者讲解治疗有关血滤的知识。血滤机报警时要耐心讲解原因以消除患者紧张情绪，医生插管尽量保证一次成功，减轻患者的痛苦。护士多用鼓励安慰的语言，针对不同的心理状态采取相对应的心理护理措施，缓解患者及家属的焦虑紧张情绪倾听患者的诉说并解释提出的疑问，用耐心和爱心来感染患者让患者增强信心使患者看到希望，树立积极配合治疗的信心。

3 小结

SAP发生后产生大量炎性介质，这些炎性介质与血管活性物质引发胰腺血液循环障碍，随着血液循环引起肾脏受累，引发急性肾衰竭。虽然SAP并发ARF，是一个复杂多因素共同参与的病理生理过程，其发生发展的许多中间环节未能详细阐明，但通过CRRT技术利用半透膜的对流吸附作用，可阻断机体的炎症介质瀑布式炎症反应，纠正了受累的肾脏功能，可防止其他脏器进一步损害。护理人员熟练掌握CRRT技术，严格执行无菌操作规程，做到细致、认真的观察和护理，正确判断各种报警并及时解除，保证CRRT治疗顺利进行，提高临床治疗的总体效率[3]。

参考文献：

[1]伍丽婵，夏霭玲，林瑞智，等.急性重症胰腺炎行血液灌流串联血液滤过的护理体会[J].医学信息，2010（04）.

[2]季大玺，谢红浪，黎磊石，等.连续性肾脏替代疗法在重症急性肾功能衰竭中的应用[J].中华内科杂志，2001，38：802-805.

[3]高美燕，连续性肾替代治疗在外科重症监护病房的应用与护理[J].天津护理，2012，20（2）：92-93.

编辑/王朵梅