蔡王苏

·经验交流·

尿激酶联合短时透析在动静脉内瘘血栓形成早期的应用

蔡王苏

动静脉内瘘；血栓形成;尿激酶；短时透析

动静脉内瘘是一种血管吻合的小手术，将肢体远端头静脉、桡动脉分别游离结扎，使吻合后的静脉中流动着动脉血，形成一个动静脉内瘘，主要用于血液透析治疗。治疗过程中常诱发血栓形成，影响患者长期透析无法持续进行[1]。临床可采用取栓术、介入治疗等手术治疗，但创伤大、操作复杂，应用受限[2]。本研究在动静脉内瘘血栓形成早期应用尿激酶联合短时透析进行治疗，观察临床效果、预后及不良反应，为临床提供依据。

1 资料与方法

选择2015年3月—2016年4月本院收治的动静脉内瘘血栓形成早期患者62例，病例纳入标准：均进行维持性血液透析治疗，彩超检查显示内瘘血流中断，形成内瘘血栓并完全堵塞血管，血栓形成时间≤24h。随机分为观察组和对照组，各31例；两组患者性别、年龄、血液透析时间、内瘘使用时间、疾病种类比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。排除肿瘤、血液系统疾病、出血倾向、凝血功能异常患者。

2 治疗方法

对照组患者应用尿激酶进行治疗。经彩超定位，在动静脉内瘘近动脉栓塞1.5～2cm处给予注射用尿激酶20万IU加20mL生理盐水，应用微量注射泵注射，泵速20万IU/h，1～3h，若内瘘复通，泵速减至10万IU/h。观察组患者应用尿激酶联合短时透析治疗，在对照组基础上，内瘘复通后，患者立即上机进行透析，起始血流量100mL/min，逐渐增至180～200mL/ min[3]。

观察指标：记录两组患者尿激酶用量、动静脉内瘘再通时间、再通情况及不良反应。3个月后进行跟踪随访，比较两组再通者血栓复发率。

统计学方法：应用SPSS13.0统计软件，计量资料比较采用组间或组内t检验，计数资料比较用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

3 结果

3.1 疗效标准[4]显效：听诊动静脉内瘘处能够闻及血管杂音，触诊可扪及血流震颤，彩超显示可见连续血流图，患者至少可进行一次血液透析，血流量不低于200mL/min；有效：听诊动静脉内瘘处可闻及较弱血管杂音，触诊扪及较弱血流震颤，彩超显示可见连续血流图，血流量低于150mL/min；无效：彩超显示无血流通过，动静脉内瘘处听诊无血管杂音、触诊无血流震颤。

3.2 两组患者尿激酶用量、再通时间、再通结果比较

观察组平均尿激酶用量（16.33±2.90）万U，平均再通时间（1.20±0.64）h，对照组分别为（23.94±3.18）万U、（3.51±0.87）h，观察组患者尿激酶用量和再通时间均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者再通率93.54%（29/31），高于对照组的77.42%（24/31），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 两组患者临床疗效比较观察组患者显效率为77.42%（24/31），高于对照组的58.06%（18/31），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3.4 两组不良反应及复发率主要不良反应有发热、局部出血、肿胀，观察组4例，对照组9例，观察组少于对照组（P<0.05）；3个月复发率，观察组10.34%（3/29），对照组25.00%（6/24），差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 两组动静脉内瘘血栓形成早期患者临床资料比较（

表1 两组动静脉内瘘血栓形成早期患者临床资料比较（

组别对照组观察组例数31 31性别（男/女）17/14 16/15年龄（岁）58.39±7.50 58.61±7.44血液透析时间（月）45.92±6.57 45.97±7.60内瘘使用时间（月）33.67±1.35 34.71±1.43糖尿病肾病/原发病肾小球肾炎/肾小球动脉硬化/其他（例）12/10/6/3 13/11/5/2

表2 两组动静脉内瘘血栓形成早期患者临床疗效比较（例）

4 讨论

动静脉内瘘是临床终末期肾脏病患者维持性血液透析患者安全、有效的最佳血管通路，具有使用寿命长、通畅率高、感染率低等特点，为透析治疗的充分性提供保障[5]。临床治疗动静脉内瘘血栓比较困难，植入内支架、Fogarty导管取栓、经皮血管成形术或者经导管溶栓术等处理方法或者介入治疗操作复杂、创伤大，影响了临床应用[6]。

尿激酶是一种丝氨酸蛋白酶，主要由人肾小球上皮细胞产生，可将血浆纤溶酶原561位缬氨酸与560位精氨酸间肽键特异性裂解，激活纤溶酶原转化成纤溶酶，水解纤维蛋白，促进微小血栓溶解。尿激酶还通过增加血管ADP酶活性，有效抑制ADP诱导的血小板聚集，进一步降低血管内血栓的形成[7]。本研究结果显示，尿激酶联合短时透析在动静脉内瘘血栓形成早期中，能够显著提高临床疗效，缩短血栓再通时间，减少尿激酶用量。临床已证实适量尿激酶注射能够促进血管重新疏通，在动静脉内瘘近动脉吻合口处用微量注射泵给予尿激酶进行溶栓较外周滴注更符合血栓再通的要求，早期应用尿激酶，通过与血栓的直接接触，提高了溶栓效果。微量泵溶栓经彩超定位，进针部位准确，局部血药浓度高，能够缓解血液高凝状态。血栓溶解后，内瘘恢复血管震颤，在给予尿激酶注射泵溶栓治疗的情况下，采用慢流量短时间透析，可使早期形成血栓进一步微小化，有利于血管和血栓粘连的离解，促进堵塞血管的再通[8-9]。

本次研究显示，尿激酶联合短时透析在动静脉内瘘血栓形成早期中，能够显著减少不良反应和复发率。尿激酶使用时可能有出血、发热现象，尿激酶溶栓联合短时间透析减少了尿激酶的用量和使用时间，可降低尿激酶的不良反应，保证透析顺利进行。患者治疗后还应继续积极预防血栓的再次发生，以保证血液的流通[8]。

综上所述，尿激酶联合短时透析在动静脉内瘘血栓形成早期中，能够显著提高临床疗效，缩短血栓再通时间，减少尿激酶用量、不良反应和复发率，对于动静脉内瘘血栓患者具有重要临床意义。

［1］Than Naing Tun，Sundeep Punamiya.Gastric variceal bleeding precipitated by a mycotic splenic arteriovenous fistula in a cirrhotic patient：radiological diagnosis and endovascular treatment［J］.Singapore Med J，2014，55（11）：180-183.

［2］中国医院协会血液净化中心管理分会血液净化通路学组.中国血液透析用血管通路专家共识（第1版）［J］.中国血液净化，2014，13（8）：549-558.

［3］万梓鸣.尿激酶微量泵泵入治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓形成的疗效及影响因素［J］.中国老年学杂志，2015，35（6）：1548-1549.

［4］陈红，曹正勇.维持性血液透析患者动静脉内瘘血栓再次形成的危险因素及防治［J］.血栓与止血学，2016，22（2）：189-192.

［5］Anita W，McLees，Saira Nawaz，et al.Craig Thomas，Defining and Assessing Quality Improvement Outcomes：A Framework for Public Health［J］.Am J Public Health，2015，105（2）：167-173.

［6］陈寿明，梁活娟，余少英.双向注射尿激酶治疗动静脉内瘘血栓的疗效分析［J］.中国现代药物应用，2016，10（11）：1-3.

［7］朱苓瑕，罗福漳，黄胜，等.尿激酶溶栓治疗动静脉内瘘栓塞27例临床分析［J］.慢性病学杂志，2014，15（2）：91-93.

［8］刘彩玲，古慧莲，张丽珊，等.尿激酶联合短时透析在动静脉内瘘血栓形成早期中的应用与护理［J］.护理实践与研究，2016，13（7）：37-38.

［9］鄢建军，张仲华，严贺，等.血液透析患者动静脉内瘘栓塞及影响因素研究［J］.护理学杂志，2016，31（1）：26-29.

（收稿：2016-08-14修回：2016-10-07）

温州医科大学附属第二医院江南分院血液净化室（温州325000）