张淇，李辉

三重抗血小板治疗预防支架辅助弹簧圈栓塞术后缺血性事件的临床有效性分析

张淇，李辉

目的：探讨三重抗血小板治疗预防支架辅助弹簧圈栓塞术后缺血性事件的有效性。方法：拟行支架辅助弹簧圈栓塞术的颅内动脉瘤患者96例，纳入双重和三重治疗组，各48例；术前分别接受双重和三重抗血小板治疗。记录术后5个月缺血性、出血性事件的发生率及其他不良反应。结果：双重治疗组缺血性事件发生率显著高于三重治疗组（P=0.04）；2 组出血性事件发生率差异无统计学意义（P=0.31）。结论：三重抗血小板治疗比双重抗血小板治疗能更有效地预防支架辅助弹簧圈栓塞术后缺血性事件的发生。

抗血小板治疗；支架辅助弹簧圈栓塞；缺血性事件

近年来，支架辅助弹簧圈栓塞颈动脉瘤尤其宽颈动脉瘤取得了成功[1]。但该方法的主要弊端是患者术后常发生血栓事件[2]。因此，术前需抗血小板药物准备，术后持续抗血小板治疗，以减少支架内血栓发生的可能。但目前对于行支架辅助弹簧圈栓塞术患者的最佳抗血小板治疗方案仍未确定。本研究旨在评估三重抗血小板治疗预防支架辅助弹簧圈栓塞术后缺血性事件的临床有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年3月至2015年12月我院拟行支架辅助弹簧圈栓塞术的颅内动脉瘤患者 96 例。所有患者 CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）发 现 动 脉 瘤并 经 数 字 减影血管造影（digital subtraction angiogram，DSA）确认；Hunt-Hess分级[3]＜IV级；其中宽颈动脉瘤 78 例，梭形动脉瘤 10例，分叉部动脉瘤8例。所有患者均自愿参加本次实验并签署知情同意书，且经我院伦理委员会批准。

1.2 方法

96例患者按随机数字表法随机分为双重治疗和三重治疗组，各48例。术前分别接受双重抗血小板治疗方案（阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+西洛他唑或氯吡格雷+西洛他唑）和三重抗血小板治疗方案（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）。每种抗血小板药物的术前最低剂量为：阿司匹林 200 mg，氯吡格雷 300 mg 及西洛他唑 100 mg；维持剂量 为 ：阿 司 匹 林 81～100 mg/日 ，氯 吡 格 雷75 mg/日 及 西 洛 他 唑 200 mg/日（双 重 治 疗组）或 100～200 mg/日（三重治疗组）。术后随访5个月，记录患者术后5个月缺血性及出血性事件，评估方式包括磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI） 和DSA。术后缺血性事件主要包括脑梗死和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）。若持续的神经系统恶化和额外的成像异常（如扩散加权和T2加权MRI检查出现新的高强度区域），则定义为脑梗死；若简单的神经功能障碍而无成像异常则定义为 TIA；出血性事件包括任何颅内出血。随后，给予患者单抗血小板治疗。治疗在全麻作用下进行，患者支架植入前全身实施肝素化。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 2 组患者的基本情况

本研究共纳入96例颅内动脉瘤患者，平均年龄（61.8±8.5）岁。2 组基线特征及手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）。双重治疗组较三重治疗组更倾向采用enterprise支架辅助弹簧圈栓塞（P＜0.05）。

2.2 2 组术后缺血性及出血性事件的发生情况

本组术后发生缺血性事件10例，包括脑梗死3例和 TIA7 例。双重治疗组脑梗死 3 例（6.3%），TIA5 例（10.4%）；三重治疗组脑梗死 0 例，TIA2 例（4.2%）；双重治疗组缺血性事件发生率高于三重治疗组（χ2=2.28，P=0.04）。双重治疗组出血 4 例（8.3%），三重治疗组出血 2 例（4.2%），差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 双重治疗组和三重治疗组基线比较

2.3 术后（非）缺血性事件发作患者的情况分析

根据术后是否发生缺血性事件，将患者分为缺血组和非缺血组。2组抗血小板治疗方案不同（P＜0.05），其他指标差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 缺血组和非缺血组临床特征比较

2.4 不良反应

双重治疗组患者的头痛、心悸及腹泻的发生率高于三重治疗组（P＜0.05），其余不良反应发生率差异无统计学意义，见表3。

表3 双重治疗组和三重治疗组患者不良反应比较[例(%)]

3 讨论

缺血性并发症一直是支架辅助弹簧圈栓塞手术的一大难题[4,5]。既往研究显示，三重抗血小板治疗比双重抗血小板治疗引发的心脏死亡率、心脏不良反应及整体不良事件发生率更低。亚组分析结果显示年龄＞65岁老年患者、女性、糖尿病及接受较长支架植入患者接受三重抗血小板治疗获得的临床效果更佳[6]。

但对于颅内动脉瘤患者，何种抗血小板治疗方案为最佳尚是未知。本研究结果显示，与双重抗血小板治疗相比，三重抗血小板治疗方案可显著降低颅内动脉瘤患者术后早期的缺血性事件发生率，出血性事件发生率相似。在基于未破裂颅内动脉瘤的一项国际研究中，患者接受血管内治疗后 1年的病死率及发病率（包括 Rankin 评分为 3～5 即中重度神经障碍）高达4%[7]。但本研究中无患者死亡或表现神经障碍，仅有16.7%（16/96）患者发生术后缺血性及出血性事件。先前有研究表示支架辅助弹簧圈栓塞手术的不良反应发生率最高可达25%，尤其缺血性事件发生率可达4%～22%[8]。Kanaan 等[9]基于 133 例支架辅助治疗的研究结果显示有9例患者出现血栓或支架狭窄闭塞，且其中6例发生于术后 35 日内。Mocco 等[8]发现这些不良反应可能与后期双重抗血小板的停止给予有关。本研究共10 例患者发生缺血性事件，包括 3 例脑梗死和 7 例TIA。双重治疗组患者的缺血性事件发生率显著高于三重治疗组（P＜0.05）。理论上双重治疗组患者的缺血性事件发生率显著高于三重治疗组，所对应的双重治疗组患者的出血发生率应低于三重治疗组。但本研究结果显示2组间的出血率差异并无显著统计学意义，提示2种抗血小板治疗方案引起的出血性事件发生率相似，与之前研究结果一致[6,10]。本课题组后续会深入进行更多样本数的试验。三重抗血小板治疗的确切机制尚不清楚。氯吡格雷与西洛他唑的联合应用具有协同作用，在丰富血管源因子、血管密度及改善缺血区血流方面均优于两者单独用药。对于血小板活性较高的患者，阿司匹林、氯吡格雷与西洛他唑联合应用能够更有效地抑 制血小板 P 选择的表达[11,12]。提示了三重抗血小板治疗的协同或相加作用。

综上所述，本研究发现三重抗血小板治疗比双重抗血小板治疗更能有效地预防支架辅助弹簧圈栓塞术后缺血性事件的发生，对临床治疗方案的选择有重要的参考意义。

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（本文编辑：唐颖馨）

Clinical Efficacy of Triple Antiplatelet Therapy to Prevent Ischemic incidence after Stent-as-sisted Coil Embolization

ZHANG Qi,LI Hui.
Department of Neurosurgery,Zhangye people's Hospital,He Xi University,Gansu 734000,China

Objective:To investigate the clinical efficacy of triple antiplatelet therapy to prevent the ischemic incidence after stent-assisted coil embolization.Methods:Ninety-six patients with intracranial aneurysm who underwent the stent-assisted coil embolization were enrolled and randomly divided into dual antiplatelet therapy group and triple antiplatelet therapy group with 48 cases in each group.The patients in the both groups

preoperative dual or triple stent-assisted coil embolization,respectively.The incidence of ischemic and bleeding events and the adverse effects during 5 months after the operation were recorded.Results:The incidence rate of ischemic events in the dual antiplatelet therapy group was significantly higher than that in the triple antiplatelet therapy group(P=0.04).The difference of bleeding events between the 2 groups was not statistically significant (P=0.31).Conclusion:Compared with dual antiplatelet therapy,the triple antiplatelet therapy can prevent the occurrence of the ischemic events after stent-assisted coil embolization more efficiently.

antiplatelet therapy;stent-assisted coil embolization;ischemic events

R741；R743

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.03.007

甘肃省河西学院附属张掖人民医院神经外科甘肃 734000

2016-12-22

张淇zhangqi197803@ 126.com