侯祎　钟少平　刘霞　朱小玉

[摘要] 目的 观察妊娠期糖尿病患者会阴无保护改良产钳助产法对母儿临床结局的影响。 方法 选取2014年10月～2016年9月于嘉兴市妇幼保健院采用会阴无保护改良产钳助产法终止妊娠的的23例妊娠期糖尿病产妇为研究组，取同期采用传统产钳接生法的23例妊娠期糖尿病产妇作为对照组，回顾性分析两组临床资料，比较两组产妇新生儿窒息率，产妇产后出血、会阴Ⅱ度、Ⅲ度裂伤、产后抗生素使用率、产后尿储留、产后l～2 d会阴水肿疼痛发生率、产后平均住院时间及住院费用等。 结果 两组新生儿窒息率无明显差异，两组产妇会阴Ⅱ度、Ⅲ度裂伤、产后尿储留及产后1～2 d会阴水肿疼痛发生率亦无明显差异；但研究组产后出血、产后抗生素使用率、产后平均住院时间及住院费用均显著少于对照组（P均<0.05）。 结论 会阴无保护改良产钳助产法简化了操作流程，但减少了妊娠期糖尿病母婴并发症，并有利于产后恢复，值得临床推广。

[关键词] 妊娠期糖尿病；分娩；孕妇；新生儿

[中图分类号] R719.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）12-0070-04

[Abstract] Objective To observe the effect of unprotected perineum improved forceps midwifery in pregnant women with gestational diabetes mellitus on the clinical outcomes of mothers and children. Methods 23 pregnant women with gestational diabetes mellitus treated with perineum unprotected and improved forceps midwifery to terminate pregnancy in Jiaxing Maternal and Child Health Hospital from October 1，2014 to September 30，2016 were chosen as study group.23 cases of gestational diabetes mellitus using the traditional force clamp method at the same period were chosen as control group. The clinical data of the two groups were retrospectively analyzed.The neonatal asphyxia rate，maternal postpartum hemorrhage，perineum degreeⅡand Ⅲlaceration， postpartum antibiotic use，postpartum urine retention， postpartum l-2 d perineal edema pain incidence，postprandial mean hospitalization time and hospitalization cost between the two groups were compared. Results There was no significant difference in the rates of asphyxia between the two groups.There was no significant difference in perineum degreeⅡand Ⅲlaceration，postpartum urine retention and postpartum 1-2 d perineal edema and pain incidence in the mothers between the two groups. But the postpartum hemorrhage， postpartum antibiotic use rate， postprandial mean hospitalization time and hospitalization cost in the study group were significantly less than those of the control group（all P<0.05）. Conclusion The unprotected perineum improved forceps midwifery simplifies the operation process， but reduces the complications of gestational diabetes mellitus mothers and newborns， which is conducive to postpartum recovery and worthy of clinical promotion.

[Key words] Gestational diabetes mellitus； Childbirth； Pregnant women； Newborns

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）臨床上较为常见，是导致孕产妇和围生儿较高发病率和死亡率的原因之一[1-2]。研究发现孕妇体内血清游离脂肪酸异常可能参与了GDM的发生及影响母胎预后[3-5]。因此，在临床上对妊娠期糖尿病我们尽量缩短试产时间，对于有产科母胎指征患者采用产钳助产而积极终止妊娠。鉴于产钳是造成会阴Ⅲ度、Ⅳ度裂伤的主要危险因素，同时可导致产后盆底功能障碍的发生[6-7]，且产钳使用不当会对新生儿导致头皮损伤、颅骨骨折等严重损伤，甚至危及围产儿生命[8-9]。目前临床上部分医院产钳助产数呈现减少趋势。但部分头位难产、尤其是妊娠期糖尿病患者采用低位产钳助产术能起到立竿见影效果。自2014年10月以来，对23例妊娠期糖尿病患者采取无保护改良产钳助产术，我们发现母婴临床结局良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择嘉兴市妇幼保健院2014年10月～2016年9月住院分娩并采用产钳助产终止妊娠患者49例，入选标准为既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，其中单纯妊娠期糖尿病患者纳入本研究。在49例患者中，3例患者既往1型糖尿病史被剔除在本研究之外。剩余46例患者采用随机数字法分组，其中采用会阴无保护改良产钳助产法终止妊娠的的23例产妇作为研究组，取同期采用传统产钳接生法的23例产妇作为对照组。两组产妇的年龄、体重指数、新生儿体重等方面无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

对于胎头衔接经阴道充分试产患者，宫口开全，胎膜已破，胎先露已达S+3的患者，如母胎存在产钳术适应证（产妇患有各种合并症及并发症，宫缩乏力，第二产程延长，胎儿宫内窘迫等）均行产钳助产术。其中相应产钳术助产指征比较如下：对照组产钳助产手术指征为胎儿窘迫（11例，占47.83%）、继发性宫缩乏力（10例，占43.47%）、第二产程延长（2例，占8.70%）；研究组产钳助产手术指征亦依次为胎儿窘迫（16例，占69.57%）、继发性宫缩乏力（2例，占8.70%）、第二产程延长（2例，占8.70%）、孕妇合并内科并发症（3例，占13.03%）。两组患者在产钳助产指征及相应构成比上均无明显差异（均P>0.05）。

1.2.1 传统产钳接生 接受产钳助产的患者术前评估是否能耐受产钳助产术，胎先露已达S+3的患者，术前消毒手术区域，铺无菌孔巾，术前常规导尿，宫缩时再次确认胎方位及先露高低均为S≤+3 cm，对于非枕前位需进行徒手纠正胎位至如为枕前位后进行助产；对于无法纠正的枕后位可直接行枕后位助产。行会阴神经阻滞后会阴侧切，放置产钳左、右叶，合拢钳柄，检查钳叶位置及钳叶与胎头之间有无夹持组织，扣合锁扣，向外、下牵引胎头，当先露部拔露时，应逐渐将钳柄向上旋转使胎头仰伸而娩出。当胎儿双顶径露出会阴口时按照产钳放置的相反方向取出产钳。

1.2.2 会阴无保护改良产钳助产法 按照我院制定常规：术前一般不行麻醉，或行双侧会阴神经阻滞麻醉或局部浸润麻醉，不行会阴侧切或正中切开。常规导尿排空膀胱，再次行阴道检查并确认胎儿处于枕前位，以右手中、食指及无名指为引导插入先露与阴道壁之间，左手采用执笔式握住左叶产钳钳柄，同时借助右手拇指的作用，顺势将产钳钳叶推进阴道直至胎头左侧，相应将胎儿前耳扣入产钳钳叶并放平左钳；同法植入右叶产钳，并正确扣合锁扣顺利；孕妇宫缩时嘱产妇屏气，术者向外牵引胎头，期间无需保护会阴，当胎头由+拉至+5 cm时，松开锁扣，按放置产钳的相反方向取出右叶产钳，再取出左叶产钳。后续仍需嘱孕妇宫缩间歇期配合使用轻微腹压娩出胎头，在胎头娩出过程中，术者需控制其速度。胎头娩出后续接生要点按自然分娩完成。对于枕后位患者实施产钳，则需在向外牵引胎头过程中适当向上牵引。

1.3 观察指标

比较两组接受产钳助产患者产后出血量、会阴Ⅱ度裂伤、会阴Ⅲ度裂伤及产后尿储留，对两组患者产后1～2 d会阴水肿疼痛情况、产后抗生素使用率、产后住院时间及住院费用等患者恢复评价指标进行比较；实施产钳时，新生儿科医师均现场参与抢救，胎儿娩出后经过保暖、呼吸道清理及气囊加压人工呼吸后，观察新生儿青紫苍白窒息、新生儿青紫窒息及新生儿死亡情况；比较两组新生儿颅内出血及面部皮肤破损情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS15.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用配对t检验。计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产后出血情况比较

两组产后出血量比较研究組明显减少（P<0.05），两组新生儿窒息率、会阴Ⅱ度裂伤、会阴Ⅲ度裂伤、产后尿储留、产后1～2 d会阴水肿疼痛比较差异无统计学意义（均P>0.05）。见表2。

2.2 两组产后抗生素使用率、产后住院时间及住院费用比较

对照组产后抗生素使用18例，使用率为78.26%，而研究组产钳助产后仅5例使用抗生素，使用率为21.74%，研究组抗生素使用率低于对照组（P<0.05）；研究组产后住院时间及住院费用依次为（3.8±0.3）d，住院费用（3480.17±60.54）元，研究组产后平均住院时间及住院费用均显著少于对照组（均P<0.05）。见表3。

2.3 其他临床转归

46产钳施术全部成功，实施产钳助产前，新生儿医师常规到达产房进行新生儿抢救，胎儿娩出后经过保暖、呼吸道清理及气囊加压人工呼吸后，新生儿均未出现青紫窒息；无新生儿死亡，无新生儿颅内出血，但4例新生儿面部皮肤破损，其中对照组3例、研究组1例，均未达真皮，与患者及其家属仔细沟通后、并对新生儿局部涂抹抗生素软膏后2～3 d愈合。在所有产钳助产患者中，产后尿潴留2例（对照组及研究组各1例），经持续导尿24～48 h后拔除尿管，2例患者小便均自解通畅。产后会阴水肿5例，其中对照组3例、占13.04%；研究组2例，占8.70%，两组相比无明显差异（P>0.05），会阴水肿患者常规经会阴硫酸镁冷敷，并鼓励患者术后6 h下床活动。所有患者术后3 d会阴均II/甲愈合并出院加强随访1周，无临床阳性体征发现。

3 讨论

随着人们对剖宫产率危害性的认识，并受到围产医学工作者对分娩过程人工干预的减少，自然分娩越来越受到符合自然分娩条件孕产妇的喜爱[10-11]。但由于胎儿自然分娩过程中影响因素众多，尤其是第二产程中胎头受压等情况的发生，胎心减速发生概率增加；胚泡着床后，随着胎盘形成及不断成熟，胎盘产生大量的雌、孕激素，由于雌、孕激素等作为一种升糖激素，它们均具备拮抗胰岛素作用，反馈刺激导致母体胰腺β细胞增生，相应胰岛素分泌增加，与非孕妇女相比、孕妇空腹血葡萄糖水平下降[12-14]。此外，由于受到母体对脂肪吸收能力增加，相应孕期母体血脂水平可出现生理性升高，从而满足胎儿需要。妊娠中晚期，随着胎儿所需能量增加，母体脂肪动员加速，但亦可导致孕妇血中游离脂肪酸浓度升高[2，15-17]，且受到产程患者母体体力消耗，母体均不同程度的电解质及酸碱环境异常，部分胎儿表现为胎儿宫内缺氧，因此缩短胎儿的娩出时间，使胎儿尽快脱离缺氧环境，改善新生儿预后，产钳助产在产程处理中起着重要作用[6]。当然对于胎头较高、操作难度大、母儿损伤重的高、中位产钳果断应采用剖宫产替代，较高安全性的低位或出口产钳术则提到了较高程度的认识[6-7]。

產道损伤是最常见的母体并发症，常表现为会阴撕裂伤、阴道壁裂伤及宫颈裂伤，严重时可发生会阴Ⅲ度及以上裂伤。实施会阴侧切术后会阴部裂伤除与会阴部保护与否有关，同时亦与助产时会阴切口大型、产钳牵引时是否按产道轴方向牵引及牵引速度等有关。研究发现会阴切开组的会阴Ⅲ度或Ⅳ度裂伤发生率高于非会阴切开组，差异有统计学意义；因此认为会阴切开术能增加会阴Ⅲ度或Ⅳ度裂伤的发生，预防性使用会阴切开术或许值得我们重新审视[4，16-18]。WHO在正常分娩指导原则中强调要严格限制会阴侧切的应用，并呼吁将会阴侧切禁止常规应用于正常分娩中[19-20]。我们无保护接生不主张会阴侧切，只有在产妇会阴弹性差、或会阴炎症、水肿，或胎头娩出时发生较严重的会阴裂伤的可能性较大，早产或胎儿窘迫，需尽快结束分娩的患者，在确保母婴安全情况下行会阴切开。

针对妊娠期糖尿病独特的病理生理改变，且临床上亦需将妊娠期糖尿病试产时间控制在12 h，因此使得产钳助产可能性加大。此外，妊娠期糖尿病患者术后易感染，减少会阴侧切亦减少了妊娠期糖尿病患者产后感染风险。我院前期对妊娠期糖尿病患者开展无保护不侧切产钳助产技术，不增加产道裂伤的阴道助产，使产妇对阴道分娩更有信心，使衡量产科治疗的剖宫产率和会阴侧切的下降有了技术保障。同时在我们进一步实践中亦发现，无保护无会阴侧切条件下实施产钳助产术亦取得了较好的临床效果。在本次临床研究中，我们发现无保护无会阴侧切条件下实施产钳助产术与传统产钳助产术两组新生儿窒息率无明显差异，两组产妇会阴Ⅱ度、Ⅲ度裂伤、产后尿储留及产后1～2 d会阴水肿疼痛发生率亦无明显差异；且无保护无会阴侧切条件下实施产钳助产术能减少产妇产后出血、产后抗生素使用率，同时缩短产妇产后平均住院时间，降低相应患者住院费用，值得临床推广。

[参考文献]

[1] 贺欣然，孙瑜，杨慧霞.羊膜腔注射和母体肌内注射糖皮质激素促胎肺成熟对糖尿病孕妇血糖影响的比较[J].中华围产医学杂志，2016，19（10）：779-784.

[2] Zhang J，Yao J，Zhao Y，et al.Association between serum free fatty acids levels and gestational diabetes mellitus：A cross-sectional study[J]. Clin Lab，2017，63（1）：15-20.

[3] Ruiz-Palacios M，Ruiz-Alcaraz AJ，Sanchez-Campillo M，et al.Role of insulin in placental transport of nutrients in gestational diabetes mellitus[J].Ann Nutr Metab，2017， 70（1）：16-25.

[4] Chikazawa K，Ushijima J，Takagi K，et al.Site and incidence of birth canal lacerations from instrumental delivery with mediolateral episiotomy[J].Taiwan J Obstet Gynecol，2016，55（6）：861-862.

[5] Goldenberg RL，McClure EM，Harrison MS，et al.Diabetes during pregnancy in low-and middle-income countries[J].Am J Perinatol，2016，33（13）：1227-1235.

[6] Dietz HP.Obstetric Forceps：A species on the brink of extinction and forceps，simulation，and social media and simulation training for forceps-assisted vaginal delivery and rates of maternal perineal trauma[J].Obstet Gynecol，2016，128（6）：1447-1448.

[7] Vale de Castro Monteiro M，Pereira GM，Aguiar RA，et al.Risk factors for severe obstetric perineal lacerations[J].Int Urogynecol J，2016，27（1）：61-67.

[8] Hensel KL，Roane BM，Chaphekar AV，et al.PROMOTE study：Safety of osteopathic manipulative treatment during the third trimester by labor and delivery outcomes[J].J Am Osteopath Assoc，2016，116（11）：698-703.

[9] Ampt AJ，de Vroome M，Ford JB.Perineal management techniques among midwives at five hospitals in New South Wales-a cross-sectional survey[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol，2015，55（3）：251-256.

[10] Kacvinska A，Drab M，Totka A，et al.The effect of prostaglandin induced labor and selected factors on the occurrence and extent of birth-canal injuries[J].Bratisl Lek Listy，2016，117（9）：511-514.

[11] Li WH，Yang MJ，Wang PH，et al.Vaginal birth after cesarean section： 10 years of experience in a tertiary medical center in Taiwan[J].Taiwan J Obstet Gynecol，2016， 55（3）：394-398.

[12] Ruiz-Palacios M，Ruiz-Alcaraz AJ，Sanchez-Campillo M，et al.Role of insulin in placental transport of nutrients in gestational diabetes mellitus[J].Ann Nutr Metab，2017， 70（1）：16-25.

[13] Schliefsteiner C，Lang U，Wadsack C，et al.Maternal obesity modulates intracellular lipid turnover in the human term placenta[J].Int J Obes（Lond）， 2017，41（2）：317-323.

[14] Edu A，Teodorescu C，Dobjanschi CG，et al.Placenta changes in pregnancy with gestational diabetes[J].Rom J Morphol Embryol，2016，57（2）：507-512.

[15] Hernandez TL，Van Pelt RE，Anderson MA，et al.Women with gestational diabetes mellitus randomized to a higher-complex carbohydrate/low-fat diet manifest lower adipose tissue insulin resistance，inflammation，glucose，and free fatty acids：A pilot study[J].Diabetes Care，2016， 39（1）：39-42.

[16] 叶绿菊，江金香，叶程.早期糖脂代谢指标检测对妊娠期糖尿病及新生儿结局的预测价值[J].中国现代医生，2016，54（3）：38-40.

[17] 韋东霞，林旭辉，谷欣.妊娠期湘督轰又病（GDM）人群血清中脂代谢与胰岛素水平变化的相关性分析[J].中医临床研究，2016，8（30）：36-37.

[18] 刘丹，王玥，李润，等.孕早期血脂对妊娠期糖尿病影响的前瞻性研究[J].四川大学学报（医学版），2016，47（1）：64-67.

[19] Yamasato K，Kimata C，Huegel B，et al.Restricted episiotomy use and maternal and neonatal injuries：A retrospective cohort study[J].Arch Gynecol Obstet，2016，294（6）：1189-1194.

[20] Dildy GA，Belfort MA，Clark SL.Obstetric Forceps：A species on the brink of extinction[J].Obstet Gynecol，2016， 128（3）：436-439.

（收稿日期：2017-02-16）