郑安锐， 杨利华

黄石市中心医院消化内科，湖北 黄石 435000

个案报道

直肠癌术后并发胆管癌1例报道

郑安锐， 杨利华

黄石市中心医院消化内科，湖北 黄石 435000

消化内镜的介入治疗在消化科临床广泛开展，在疑难危重病救治过程中，避免了临床误诊、减轻了患者痛苦。本例患者梗阻性黄疸入院时影像学高密度影易造成对病情误判,经内镜乳头括约肌切开取石术(endoscopic papillary sphincter incision，EST)、内窥镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)后刷片确诊为胆管癌，并行内镜逆行胆管引流术(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)后消除梗阻，具有学习价值。

梗阻性黄疸；逆行胰胆管造影；十二指肠镜下乳头括约肌切开术；内镜逆行胆管引流术

病例患者，男，65岁，入院前10 d无明显诱因出现全身皮肤及巩膜黄染，进行性加重，伴腹胀、纳差、全身乏力，伴后背放射痛，无反酸、烧心，无恶心、呕吐、呕血，无黑便、腹泻，无血尿，无头昏、头痛，无畏寒、发热，无心慌、胸闷，无胸痛、咳嗽等。精神、食欲、睡眠欠佳，大便正常，小便深黄，量少。查体：体温36.6 ℃，脉搏95 bpm，呼吸18次/min，血压130/90 mmHg，神志清，表情疲惫，慢性肝病面容，皮肤巩膜中度黄染，全身浅表淋巴结无肿大，唇红，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR 95 bpm，律齐，心音有力，无杂音，腹部分别可见2条长约15 cm手术疤痕，腹平软，右上腹、剑突下轻度压痛，无反跳痛，Murphy征(+)，麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。门诊资料：2015年2月9日我院肝功能：总胆红素(TB)171.1 μmol/L，直接胆红素(DB)146.3 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)105 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)167 U/L，r谷氨酰基转移酶(GGT)1 035 U/L，碱性磷酸酶(ALP)347 U/L，总蛋白(TP)70 g/L，清蛋白(ALB)38.8 g/L。血常规：白细胞计数(WBC)5.04×109个/L，中性粒细胞百分比69.4%。2015年2月10日彩超提示：(1)胆囊炎、胆囊肿大；(2)胆总管结石并肝内外胆管扩张。既往有高血压2年、2型糖尿病4个月余。2005年、2014年2次行直肠癌根治术。入院诊断：(1)胆总管结石；(2)结肠癌术后；(3)高血压3级；(4)2型糖尿病。

2015年2月13日患者畏寒、发热，最高体温38.9 ℃，全身乏力，辅助检查：血常规+超敏C反应蛋白：WBC9.52×109个/L↑，中性粒细胞百分比79.31%↑，红细胞计数(RBC) 3.83×1012个/L↓，血红蛋白(Hb) 110 g/L↓，C-反应蛋白(CRP)17.06 mg/L↑，超敏C反应蛋白(hsCRP)>5.0 mg/L↑；电解质：钾(K+) 2.71 mmol/L↓，氯(Cl-)96.5 mmol/L↓；腹部CT(见图1)：极少量腹水；肝左叶类圆形低密度影，考虑为囊肿可能，建议彩超或腹部CT增强扫描；胆总管下段多发结石伴胆总管、肝内胆管扩张；腹主动脉粥样硬化。诊断：(1)梗阻性黄疸：胆总管结石并胆囊炎、肝功能损伤；(2)结直肠癌术后；(3)高血压3级，极高危；(4)2型糖尿病；(5)电解质紊乱，低钾血症。

图1 腹部CT

2015年2月14日患者行ERCP+支架置入术(见图2)，食管、胃通过顺利，于十二指肠降部找到乳头呈绒毛状，反复插管不成功，沿胆管方向预切开后插管成功，造影胆总管上段明显扩张，未见充盈缺损，胆总管下段狭窄不显影，胆总管呈囊袋样扩张，并行细胞刷检，了解狭窄部位及长度，插入带有导丝的导管，前段安装支架管，再安装推进器，由内镜钳道进入，在X线监视下，将导丝送过胆管狭窄段，在导丝引导性借助推进器将8F6CM塑料支架推入胆管狭窄段以上，另一端留在十二指肠内，可见大量胆汁流入肠内。经抗炎、护肝、纠正电解质紊乱及对症支持治疗，胆总管细胞刷检：胆管癌。患者复查胆红素降低，血象基本正常，未出现术后早期并发症，黄疸较前明显好转，办理出院。

图2 ERCP支架植入术

讨论自1974年classen等[1]首次报道经内镜放置胆管支架成功后，内镜诊疗技术得以迅猛发展，内镜下胆总管引流术既可作为外科手术前准备，也可降低血清胆红素水平，减少根治性手术的并发症，降低手术病死率，又可作为姑息治疗的手段。对不能耐受手术探查或无法手术根治的恶性肿瘤患者可在ERCP诊断性检查的同时放置胆管支架。与经皮经肝胆管引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)和外科手术相比，ERBD具有并发症少、病死率低、生存时间长、不损伤肝脏等优点[2]。

本病例特点在于梗阻性黄疸入院时影像学高密度影易造成对病情误判，经EST、ERCP后刷片确诊胆管癌，并行ERBD后减除梗阻，为临床诊断治疗开拓思路。患者入院时根据腹部彩超、CT及相关生化检查，患者黄疸考虑胆总管结石导致梗阻性黄疸可能性大，患者术前1 d畏寒发热，随时可能出现化脓性胆管炎危及生命，患者身体基础情况较差，有高血压、糖尿病、直肠癌病史，目前肝功能损害、电解质紊乱，行外科手术取石的风险相当大，故采用ERCP取石术，术中发现十二指肠乳头紧闭，插管相当困难，行EST才成功插管，但术中并未见胆管结石显影。反思患者既往有结直肠癌病史，4个月前行腹部CT未见明显胆囊结石影，4个月前血糖正常，目前血糖异常，胆管胰腺肿瘤特异性标志物CA199明显升高[3]，可考虑直肠癌术后并发胰腺、胆总管转移，入院诊断影像学高密度影考虑直肠癌术后转移胰腺后胰腺坏死钙化。但入院时依赖于彩超、CT影像学检查，干扰对高密度影性质及位置判断，行ERCP、EST、胆总管支架置入术后，引流胆汁后，未出现术后早期并发症，患者黄疸减轻。梗阻性黄疸考虑因胆管癌致胆管狭窄可能。这样减除梗阻，也为患者避免因取胆总管结石进行的外科手术。既降低患者及家属经济负担、精神压力，也大大减轻患者的痛苦。同时也明确了诊断，更好解释腹胀、血糖异常、CA199明显升高等原因，也向患者家属对病情有一个更好交代。

结直肠静脉回流的解剖学特点导致结直肠癌肝转移率极高。其收集的血液经门静脉回流至肝进行生化处理。肝作为常见的血行转移器官，这与门静脉收集来自结肠、直肠等汇集成的肠系膜下静脉、脾静脉、肠系膜上静脉的回流血液有关。本案例结直肠癌血行转移至胆胰并导致误诊为胆囊结石，经EST、ERCP后刷片确诊胆管癌，利用Pub Med、CNKI等数据库检索近10年国内外相关文献，尚未发现相关报道，在我科建科以来也尚属于首例。胆管癌一般沿着胆管壁或胆管周围的结缔组织生长，很多时候不形成结节或包块，一般很难发现胆管癌的肿块影，因此，胆管系统阻塞早期征象就是胆管癌的重要证据。胆管癌早期诊断较难，主要依靠间接征象，普通CT平扫易误诊，目前多通过MRCP及ERCP下取材等诊断，一旦确诊按消化道肿瘤中胆胰癌诊疗常规进行治疗，通过MRCP及ERCP与胆管内病结石、寄生虫、胆管狭窄、胆管癌、壶腹癌、胆管炎可鉴别诊断。在分子生物学上，结直肠癌血行转移至胆胰可能因直结肠血管内皮细胞表面配体与肿瘤表面的特异性黏附分子结合，如黏附分子CD44的过度表达可能与肿瘤的血行播散有关，CD44能影响肿瘤细胞骨架蛋白的聚集和分布，影响肿瘤细胞的迁移和运动能力。本案例对开阔临床视野，提高临床诊断水平，有很大实际临床意义。

[1]Soehendra N, Seifert H, Thonke F, 等. 内窥镜技术治疗胆管结石[J]. 德国医学, 1995， 12(1)： 38-39. Soehendra N, Seifert H, Thonke F, et al. Endosckopische Techniken Zur Therapicder choledocholithiasis [J]. The Chinese-German Journal of Clinical Oncology, 1995，12(1)：38-39.

[2]杨丽, 马应杰, 姜海波. 两种途径放置胆管支架引流治疗晚期恶性梗阻性黄疸的分析比较[J]. 中国内镜杂志, 2010, 16(5): 472-474. Yang L, Ma YJ, Jiang HB. Comparison of endoscopic retrograde biliary drainage and percutaneous transhepatic biliary stenting in the treatment of maligant biliary obstruction [J]. China Journal of Endoscopy, 2010, 16(5): 472-474.

[3]李勇海. 肿瘤标志物CA19-9、CEA对胆管癌诊断价值的临床分析[D]. 吉林：吉林大学, 2010. Li YH. Clinical analysis of tumor markers of CA19-9, CEA in the diagnosis of bile duct carcinoma [D]. Jilin： Jilin University, 2010.

(责任编辑：陈香宇)

Complicated cholangiocarcinoma after rectal cancer operation: one case report

ZHENG Anrui， YANG Lihua

Department of Gastroenterology, Huangshi Central Hospital, Huangshi 435000, China

With endoscopic interventional treatment widely carried out in the department of gastroenterology, it could avoid misdiagnosis and reduce patient pain during the treatment process. The case of obstructive jaundice was imaging high density condition and easily led to the misjudgment by endoscopic papillary sphincter incision (EST), endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) after brushing diagnosis as bile duct carcinoma. Endoscopic retrograde biliary drainage (ERBD) was used to deduct the obstruction, which is worthy of learning.

Obstructive jaundice; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Endoscopic papillary sphincter incision; Endoscopic retrograde biliary drainage

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.02.033

郑安锐，硕士研究生，研究方向：消化内科内镜下治疗。E-mail：1205035352@qq.com

杨利华，本科，研究方向：消化内科内镜下治疗

R57

B 文章编号：1006-5709(2017)02-0239-02

2016-07-03