赵曲川，张 玫

首都医科大学宣武医院消化科，北京 100053

老年人胃肠道血管畸形的临床特点研究

赵曲川，张 玫

首都医科大学宣武医院消化科，北京 100053

目的研究老年人胃肠道血管畸形的发病特点及治疗方法。方法收集首都医科大学宣武医院2010年1月1日-2016年1月1日住院诊断为胃肠道血管畸形患者89例(伴有/不伴有消化道出血)。其中老年组(年龄≥60岁)患者48例，非老年组患者41例。分别对两组胃肠道血管畸形患者的发病部位、消化道出血发生率、内镜下治疗方法、治疗后再出血及相应处置进行比较。结果两组胃肠道血管畸形患者的发病部位差异有统计学意义(P<0.05)；而两组患者在消化道出血发生率、内镜下治疗方法、治疗后再出血及相应处置方面比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论老年人的小肠和结肠血管畸形发病率高。内镜下止血术具有创伤小、可重复操作、并发症少等优点，适用于老年患者。

老年人；胃肠道血管畸形；消化道出血；内镜下治疗

胃肠道血管畸形是指正常黏膜和黏膜下畸形小血管所发生的扩张性病变，血管内有上皮附着，无或有少许平滑肌，表现为管壁变薄、血管扩张，它是不明原因消化道出血的重要病因。随着消化内镜(尤其是胶囊内镜及气囊辅助式小肠镜)及影像技术的发展，胃肠道血管畸形的检出率有了很大提高，同时也为镜下治疗提供了广泛的应用前景。老年人的胃肠道疾病具有自身特点，本文拟研究老年人胃肠道血管畸形的发病部位、临床特点、诊断及治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集首都医科大学宣武医院2010年1月1日-2016年1月1日住院诊断为胃肠道血管畸形患者89例(伴有/不伴有消化道出血)。其中老年组(年龄≥60岁)患者48例，男28例，女20例，伴有消化道出血42例，不伴有消化道出血6例，年龄60～91岁，中位年龄69.5岁；非老年组患者41例，男22例，女19例，伴有消化道出血38例，不伴有消化道出血3例，年龄27～59岁，中位年龄46.2岁；两组男女构成比相比，差异无统计学意义(P>0.05)。9例无消化道出血的胃肠道血管畸形患者，经由常规内镜检查偶然发现并诊断。80例胃肠道血管畸形患者有消化道出血，以呕血、黑便、便血或休克为临床表现。

1.2 诊断方法所有出血患者在检查前均评估生命体征和一般状况，并依失血情况进行不同程度的补液、扩容、输血、止血等治疗；休克患者积极给予支持治疗稳定生命体征。在24～48 h内行内镜(胃镜和/或结肠镜和/或胶囊内镜)检查，明确诊断胃肠道血管畸形患者72例。镜下所见：病灶直径0.1～1 cm，病变部位黏膜完整，黏膜下可见显著扩张迂曲的薄壁血管，稍微隆起，与周围组织边界清楚。病变可单发或多发，分布可局部也可弥漫，表面可伴有糜烂或浅溃疡。对于内镜下未明确诊断的8例患者进一步行血管造影术和/或放射性核素扫描检查，最终诊断为胃肠血管畸形。

1.3 治疗方法72例内镜下诊断为胃肠道血管畸形的患者，其中56例患者行内镜下止血治疗。治疗方法包括：药物喷洒止血、注射硬化剂、氩离子凝固术(APC)和钛夹止血术患者治疗前后均给予积极的内科保守治疗。

1.4 器械和药品采用 OLYMPUS GIF-H260型胃镜，OLYMPUS CF-H260型电子结肠镜；GI公司的M2A胶囊内镜；NM-4L-1注射针、OLYMPUS HX-610-135金属钛夹，APC-300氩离子凝固器。肾上腺素、凝血酶。

1.5 操作步骤常规胃镜、肠镜操作，保持清洁视野，发现血管畸形病变后，观察有无活动性出血，如存在活动性出血，先局部喷洒凝血酶(2 000～4 000 U)加生理盐水20～40 ml或1∶10 000肾上腺素盐水，如无效可根据病变部位及性质采用注射硬化剂、APC或钛夹止血。注射硬化剂：使用1∶10 000肾上腺素于出血病灶周围多点注射，也可在出血部位直接注射，每点1～2 ml，总量可达20 ml。氩离子凝固止血：选择氩气流量为2.4 L/min，电场强度5 000 V/min，功率100 W，内镜直视下将导管探头送达出血病灶上方0.3～0.5 cm，每次1～3 s。导管前端释放短暂的蓝红色火光进行止血。止血后病灶泛白至黝黑。钛夹止血：经活检孔道插入钛夹推送器并伸出钛夹，尽可能垂直接触病灶，对准出血部位两侧夹闭并释放钛夹。钛夹使用数量依病变情况而定，数量1～7枚/例。

1.6 统计学处理采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年组与非老年组胃肠道血管畸形发病部位的比较两组胃肠道血管畸形的最常见发病部位均为小肠，老年组结肠是第二位好发部位，而非老年组第二位是胃，各部位比较结果如表1所示，其中结肠两组比较,差异有统计学意义(χ2=7.793，P=0.031)。

表1 老年组与非老年组胃肠道血管畸形的发病部位比较[例数(%)]

Tab 1 Comparison of pathogenic sites of gastrointestinal vascular malformations in elderly and non elderly groups[n(%)]

组别例数胃十二指肠小肠结肠直肠老年组488(16.67)1(2.08)20(41.67)18(37.50)1(2.08)非老年组4110(24.39)3(7.32)24(58.54)4(9.76)0χ2值1.0691.2432.1677.7931.052P值0.9800.8770.5240.0311.065

2.2 老年组与非老年组胃肠道血管畸形发生消化道出血的比较胃肠道血管畸形发生消化道出血发生率两组比较差异无统计学意义(χ2=0.653，P=0.419,见表2)。

2.3 老年组与非老年组胃肠道血管畸形的内镜下治疗比较老年组与非老年组胃肠道血管畸形的内镜下治疗方法比较差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表2 老年组与非老年组胃肠道血管畸形的出血发生率比较[例数(%)]

Tab 2 Incidence of hemorrhage of gastrointestinal vascular malformation in elderly group and non elderly group[n(%)]

组别例数消化道出血未出血(无症状)老年组4842(87.50)6(12.50)非老年组4138(92.68)3(7.32)

表3 老年组与非老年组胃肠道血管畸形的内镜下治疗比较[例数(%)]

Tab 3 Comparison of endoscopic treatment methods of gastrointestinal vascular malformations in elderly and non elderly patients[n(%)]

组别例数药物喷洒止血注射硬化剂APC钛夹止血术老年组302(6.67)3(10.00)5(16.67)20(66.67)非老年组261(3.85)5(19.23)3(11.54)17(65.38)χ2值0.1861.4420.9671.287P值1.3220.4370.9060.559

2.4 老年组与非老年组胃肠道血管畸形内镜下治疗后再出血及相应处置的比较内镜下治疗后有12例再发出血，7例第二次行内镜下止血治疗后好转，5例内科治疗无效转为外科手术治疗。所有患者均无穿孔、死亡等情况。两组内镜治疗后发生再出血的发生率差异无统计学意义(χ2=1.053，P=0.305)；两组第二次内镜治疗后好转率差异也无统计学意义(χ2=0.171，P=0.679)(见表4)。

表4 老年组与非老年组胃肠道血管畸形内镜下治疗后再出血的比较[例数(%)]

Tab 4 Comparison of rebleeding after endoscopic treatment of gastrointestinal vascular malformations in elderly and non elderly patients[n(%)]

组别例数内镜治疗后再出血第二次内镜治疗后好转外科手术老年组308(26.67)5(16.67)3(10.00)非老年组264(15.38)2(7.69)2(7.69)χ2值1.0530.1710.126P值0.3050.6790.710

3 讨论

胃肠道血管畸形可以发生在整个胃肠道，以胃、十二指肠、右半结肠和小肠多见，有研究显示，在不明原因消化道出血中，上消化道血管畸形占1.2%～8.0%，小肠血管畸形占30%～40%[1-3]。本文显示，无论老年组还是非老年组，小肠血管畸形的发生率都居于首位，这与以往研究相符；但老年组结肠血管畸形明显高于非老年组。胃肠道血管畸形的发病机制与先天性血管发育异常、胃肠黏膜慢性缺血和后天获得性退行性变有关，而老年患者在后两点上与非老年患者有很大不同。老年人容易合并慢性心肺功能不全、主动脉瓣狭窄、慢性肾功能不全等病变，且老年人因心脑血管疾病或风湿病长期服用非甾体类抗炎药(NSAIDs)药物比例明显升高，这些因素可通过全身或局部原因造成胃肠道黏膜慢性缺血，进一步导致血管扩张、迂曲、黏膜变薄，从而形成胃肠道血管畸形。大量文献显示老年人的结肠血管畸形发病率高[4]，且2.5%的老年人可以有无症状的结肠血管畸形[5]，与本文研究结果一致。结合本文研究，临床中诊断老年人不明原因消化道出血或贫血时，小肠和结肠是重点检查部位，胶囊内镜和结肠镜对老年人都是安全、有效的检查方法[6-7]。胃肠道血管畸形的主要临床表现为呕血、黑便等消化道出血表现，但有很多患者无症状，即无明确消化道出血病史，仅在常规内镜筛查中偶然发现。对这一部分无症状患者是否采取治疗措施，目前尚无定论。本研究中对无症状的胃肠道血管畸形患者未给予治疗，但要求密切随诊，警惕消化道出血的发生。

胃肠道血管畸形的治疗包括非手术治疗(雌激素、沙利度胺等)、内镜治疗和外科治疗。相较于作用不明确的药物治疗、创伤性大及复发率高的手术治疗，目前内镜治疗是临床首选的胃肠道血管畸形合并消化道出血的治疗方法。凡是内镜可以达到的部位，均可起到诊断和治疗的双重作用。老年人多有心、脑、肺、肾等基础疾病、糖尿病、凝血功能障碍、长期应用抗血小板药物等情况，手术风险大，更适合内镜下治疗。本研究显示，老年组与非老年组的镜下治疗和再出血的发生差异无统计学意义，说明镜下治疗对老年人同样安全、有效；尤其是钛夹止血术的广泛应用[8-9]，为老年人内镜下止血提供了很好的治疗方法，该方法具有创伤小、可重复操作、并发症少等优点。同样，热电极、电凝、微波、注射硬化剂、激光等多种内镜治疗方法都适合那些一般情况较差、不能耐受手术的老年患者[10]。但仍需警惕内镜治疗后再出血的情况，本文中内镜治疗后再出血患者部分进行第二次内镜止血治疗并止血成功，但仍有少数患者需行血管栓塞术或切除术。因此，合理选择胃肠道血管畸形的治疗方法和时机至关重要[11-13]，尤其对老年人需要及时、准确地做出判断，以免延误诊治。

胃肠道血管畸形是老年人消化道出血和不明原因贫血的重要病因，随着各种内镜的飞速发展，临床诊断该病不再困难。并且，随着对血管疾病发病机制的深入研究、消化内镜下操作的发展和普及，内镜治疗对老年人胃肠道血管畸形的治疗干预有了更广阔的治疗前景。内镜治疗可以减轻患者痛苦、缓解患者病情、减少医疗投入、提高老年人的生活质量。

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(责任编辑：李 健)

Clinical characteristics of gastrointestinal vascular malformation in the elderly

ZHAO Quchuan, ZHANG Mei

Department of Gastroenterology, Xuanwu Hospital of Capital Medical University, Beijing 100053, China

Objective To investigate the characteristics and treatment methods of elderly gastrointestinal vascular malformation.Methods Eighty-nine cases diagnosed as gastrointestinal vascular malformation (with/without gastrointestinal bleeding) were collected from Jan. 2010 to Jan. 2016 in Xuanwu Hospital of Capital Medical University. They were divided into two groups: elderly group (age over 60 years old) with 48 patients and non elderly group with 41 patients. Pathogenic site, incidence of gastrointestinal bleeding, endoscopic treatment method, bleeding again after endoscopic treatment and the corresponding disposal were compared between two groups.Results The pathogenic site of gastrointestinal vascular malformation was statistically different between two groups (P<0.05). There were no significant differences in the incidence of gastrointestinal bleeding, endoscopic treatment methods, rebleeding after treatment and the corresponding disposal between two groups (P>0.05).Conclusion Small intestine and colon are high incidences of vascular malformations in the elderly. Endoscopic hemostasis has the advantages of less trauma, repeatable operation and less complications for elderly.

Elderly; Gastrointestinal vascular malformation; Gastrointestinal bleeding; Endoscopic treatment

赵曲川，硕士，主治医师，研究方向：消化系统疾病及消化内镜的诊治。E-mail: linethree@sina.com

张玫，主任医师，研究方向：消化系统疾病的诊治。E-mail: zhang2955@sina.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.02.014

R57

A 文章编号：1006-5709(2017)02-0168-04

2016-05-11