孙亚梅，李 楠

1.山西医科大学第二临东医学院 山西 太原 030000； 2.中国人民解放军第309医院消化科

对再喂养综合征的认识及高危患者的预防

孙亚梅1，李 楠2

1.山西医科大学第二临东医学院 山西 太原 030000； 2.中国人民解放军第309医院消化科

再喂养综合征(refeeding syndrome，RFS) 是机体经过长期饥饿或营养不良，重新摄入营养物质后出现以低磷血症为特征的电解质代谢、体液紊乱及由此产生的一系列症状，本质上反映了机体由分解代谢到合成代谢的变化。RFS是一种潜在的致命疾病，需要医师早期识别高危患者，防止RFS的发生，以降低患者的发病率及病死率。英国国家健康临床优化研究院(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)提出，如果患者被鉴定为高危患者，营养支持应该从低能量开始，并注意补充维生素B1，还应密切关注患者的血钾、磷酸盐及液体的需求，限制钠盐的摄入，而且钾、磷酸盐、镁的给予需超过维持量。

再喂养综合征；高危；预防

1 RFS的概述

再喂养综合征(refeeding syndrome, RFS)是机体经过长期饥饿或营养不良，重新摄入营养物质后出现以低磷血症为特征的电解质代谢、体液紊乱及由此产生的一系列症状，本质上反映了机体由分解代谢到合成代谢的变化,是一种潜在的致命疾病，包括心脏、呼吸、血液、神经系统在内的多器官系统都可被影响，进而导致多器官功能障碍甚至死亡，由于其临床表现缺乏特异性，故常被临床医师忽略。

NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)已经提出了决定RFS危险因素的临床标准(见表1)，但是，由于RFS的临床症状是非特异性的，而且它的症状是一个异常的范围，所以就RFS的定义而言，仍未达成共识[1]。

表1 RFS高危因素的临床标准

Tab 1 Clinical criteria for high-risk factors of RFS

主要标准次要标准BMI<16kg/m2BMI<18.5kg/m23～6个月内体质量减轻>15%3～6个月内体质量减轻>10%没有或很少的营养摄入>10d没有或很少的营养摄入>5d再喂养之前即出现了低磷、低钾、低镁血症既往有嗜酒或者药物成瘾史

注：患者符合一项主要标准或两项次要标准即可鉴定为高危患者[1]。BMI：体质量指数。

2 RFS的发病率及高危患者

RFS的发病率为0.43%～34%[2]。一家大医院对10 197例住院超过1年的患者进行研究，发现严重低磷血症(<0.33 mmol/L)的发生率是0.43%，病死率也增加[3]。在对ICU患者进行的一项前瞻性队列研究[4]时发现，34%的患者在再喂养后发生了低磷血症。低磷血症是RFS的一个重要特征，但是低磷血症的发生不意味着会出现RFS，有可能是营养不良本身导致的，所以RFS的发病率仍然存在争议。

有些患者发生低磷血症或RFS的可能性较其他患者增加，比如：神经性厌食症患者、酒精成瘾者、合并有多种并发症的老年患者、出现消瘦等慢性营养不良症状的患者、患有吸收不良疾病如胰腺先天囊性纤维化的患者、严重炎症性肠病患者或短肠综合征患者、快速减肥的肥胖症患者[5]。

3 RFS发病的机制

4 RFS的临床特征

大体上讲RFS的主要临床特征包括严重的电解质紊乱(如低磷血症、低钾血症、低镁血症)、维生素及微量元素缺乏、体液失衡及由这些异常产生的一系列症状。

4.1 低磷血症低磷血症(<0.8 mmol/L)是RFS的一个主要特征，对严重的ICU患者，进行再喂养后的48 h内即可发生，但是低磷血症的出现不一定意味着RFS的发生，也有很多其他的原因可以引起低磷血症。

4.4 维生素缺乏人体不能合成维生素B1，而维生素B1是许多代谢途径必需的辅助因子，如丙酮酸转化为乙酰辅酶A途径等。维生素B1的缺乏可引起柯萨可夫精神病或韦尼克脑病综合征，可导致共济失调、昏迷、癫痫发作，及短期记忆损失和交流障碍。另外，除了维生素B1缺乏之外，在对患者进行再喂养后，维生素B6和维生素B12也会减少[10]。目前出现这些变化的机制尚不明确，可能反映了在对患者进行再喂养之前，患者体内的维生素因营养不良而致的低储存。

4.5 微量元素的缺乏在RFS患者中，血硒和血铜浓度也会降低[10]。有些专家建议，在对患者进行再喂养之前，除了补充维生素外，还应补充微量元素。

4.6 体液平衡失调在对患者进行营养支持时，若以碳水化合物为主，可引起水钠排泄减少，细胞外液量和体质量增加，进一步导致充血性心衰、肺水肿、心律失常，甚至猝死[11]。

5 RFS的预防

5.1 鉴定高危患者鉴于RFS症状的非特异性，诊断RFS对临床医师来说是一项很艰巨的任务，同时，识别RFS高危患者非常关键，根据表1提到的临床标准及易发生RFS的疾病来确定高危患者，鉴定高危患者之后，采取相应治疗来阻止RFS的发生。

5.2 预防RFS的发生目前关于如何对RFS高危患者进行营养支持的指南不多，其中NICE是最具体的，NICE提出：如果患者被鉴定为高危患者，营养支持应该从低能量开始，并注意补充维生素B1，还应密切关注患者的血钾、磷酸盐及液体的需求，限制钠盐的摄入，而且钾、磷酸盐、镁的给予需超过维持量。NICE也提出，高危患者应该由对RFS的管理、治疗有经验的医师进行治疗[12]。

5.2.2 维生素的补充：专家们建议，在患者营养支持开始前10 d，即可开始每日对患者补充200～300 mg维生素B1[13]。还应监测患者维生素B6、维生素B12和叶酸浓度。研究[15]发现，当给予长期饥饿的患者补充维生素B1时，患者的发病率和病死率都会降低。

5.2.3 能量的补充：研究[16]发现，对患者进行再喂养时，若患者的能量来源以碳水化合物为主，患者更易发生RFS。患者低氨基酸摄入时，发生低磷血症的可能性将会降低[17]。因此，营养支持的成分构成比能量总数本身重要，碳水化合物的摄入量最大不能超过总能量摄入的40%，蛋白摄入不能超过1.5 g/kg，脂肪摄入量不应超过机体每日最大脂质清除能力(在成年机体，约3.8 g/kg)[16-17]。

现在的指南一般推荐慢、低能量的营养支持来避免RFS，NICE提出逐渐增加能量摄入，体质量每周增加0.5～1.0 kg为宜，而且保证最开始的能量摄入低于每日所需能量，如在高危患者，营养支持应该以10 kcal·kg-1·d-1的低能量开始，并且至少4 d后才可对患者进行正常能量的营养支持[12]。也有专家[18]提出，在严重高危患者(BMI<14 kg/m2，超过14 d没有或很少的能量摄入，再喂养开始前维生素、微量元素的缺乏)，以每天5 kcal/kg的能量开始给予营养支持。但危险的是，再喂养若是过于谨慎会导致营养不良综合征，同时由于不充足的能量摄入，会增加患者的发病率和病死率。

5.2.4 微量元素的补充：如果试验条件允许，微量元素的血浆浓度应该1～2周测量1次，并根据监测结果给予患者每日补充2.5～5 mg锌、20～70 mg硒、0.3～0.5 mg铜。

一旦RFS发生，没有固定的治疗方法可以扭转这种情况，只能根据不同的症状进行对症治疗，减少甚至停止能量的供给，积极纠正电解质紊乱，充分补充B族维生素，并对于器官功能障碍进行相应的支持治疗。因此，医师需重视高危患者，并采取相应的治疗预防RFS的发生，减少因RFS死亡的患者。

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(责任编辑：李 健)

Knowledge of refeeding syndrome and prevention of high-risk patients

SUN Yamei1, LI Nan2

1.Second Clinical Medical College of Shanxi Medical University, Taiyuan 030000; 2.Department of Gastroenterology, the 309th Hospital of Chinese People’s Liberation Army, China

Refeeding syndrome (RFS) occurs in long hungry or undernourishied patients undergoing refeeding, manifesting with electrolyte disturbance characterized by hypophosphatemia, fluid imbalance and the resulting series of symptoms. RFS reflects the change from the catabolic to anabolic metabolism and is a potentially fatal disease. In order to lessen morbidity and mortality of RFS, it is of paramount importance to identifiy high-risk patients to prevent the occurrence of RFS. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) suggests that if a patient is identified as high-risk, then feeding should start with low energy, with supplementation of vitamin B1, and keeping a close eye on serum potassium, phosphate, fluid requirements, limiting sodium input, giving more than maintenance potassium, phosphate, magnesium.

Refeeding syndrome; High-risk; Prevention

孙亚梅,在读硕士，研究方向：炎症性肠病的基础与临床研究。E-mail:1057237951@qq.com

李楠，教授，主任医师，研究方向：炎症性肠病的基础与临床研究。E-mail: 1057237951@qq.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.02.031

R57

A 文章编号：1006-5709(2017)02-0231-03

2016-04-25