马师洋，张 莉，宋亚华，鲁晓岚，王进海

西安交通大学第二附属医院消化内科，陕西 西安 710004

比较注水肠镜与传统注气肠镜检查对老年患者结肠息肉检出率的影响

马师洋，张 莉，宋亚华，鲁晓岚，王进海

西安交通大学第二附属医院消化内科，陕西 西安 710004

目的比较注水肠镜与传统注气肠镜检查对老年患者结肠息肉检出率的影响，探讨注水肠镜的优势。方法选择因下消化道症状就诊并行非麻醉肠镜的老年患者102例，随机分为注水肠镜组(A组)53例和注气肠镜组(B组)49例，比较患者结直肠息肉检出率、疼痛评分、肠镜达盲肠时间、插镜深度、全结肠检查率、进镜与退镜时肠道清洁度、操作者主观难易度及相关并发症等。结果注水肠镜组患者结肠息肉检出率显著高于注气肠镜组(P=0.021)；术中腹痛评分明显低于注气肠镜组(P=0.001)；注水肠镜组患者的退镜清洁度评分高于注气肠镜组(P=0.030)；插镜深度明显小于注气肠镜组(P=0.003)；注水肠镜组操作者主观评价得分显著高于注气肠镜组(P=0.007)。结论注水肠镜显著提高了老年患者的结直肠息肉检出率，减轻了老年患者肠镜检查中的腹部疼痛与不适感，操作更为简便，同时显著提高了退镜时的肠道清洁度。

老年患者；注水肠镜；结肠息肉检出率

结肠镜检查是发现结肠息肉及早期结肠癌的重要途径，老年人群是结肠镜筛查的重点对象，但是在临床工作中，由于耐受性较差、肠道准备不佳、既往手术史等因素导致年龄较大的患者无法完成肠镜检查，或者在检查中无法全面地观察肠腔，甚至因病变遗漏而发生结直肠间期癌[1]。

注水肠镜与传统的注气肠镜相比较，其在降低腹痛评分、镇静/镇痛药物使用率，提高结直肠腺瘤检出率等方面有显著优势[2]，目前国内单人肠镜广泛开展已经取代了双人肠镜检查，但注水肠镜仍没有普及，在老年患者中的价值尚不明确，经我院伦理委员会批准，本研究采用单盲随机对照试验，观察注水肠镜在老年患者中的优势。

1 资料与方法

1.1 入选标准收集2015年10月-2016年2月因下消化道症状就诊于西安交通大学第二附属医院拟行单人肠镜检查的患者，取得知情同意，年龄60～80岁，性别、门诊/住院不限。

1.2 排除标准[3](1)肠道准备差(Boston评分<6分)；(2)无痛肠镜检查者；(3)合并严重的心、肺等疾病；(4)急性消化道出血(不包括痔疮出血)；(5)结肠切除术史；(6)拒绝签署知情同意书者；(7)严重精神疾病不能自评或不接受入组者；(8)确诊或可疑肠梗阻患者。

1.3 病例分组与术前准备按照随机数字表将患者分为注水肠镜组(A组)和注气肠镜组(B组)，所有患者于术前一天晚餐流食或少渣半流食，分次服用泻剂准备肠道，上午检查者前一天晚上8点开始口服复方聚乙二醇电解质散溶液(Polyethylene Glycol Electrolytes Powder，PEG) 1 500 ml，检查当日早晨禁食并服用第2次泻剂，直至排出无色或淡黄色清水样便；下午检查者当天早晨分别服用2次泻剂，直至排出无色或淡黄色清水便，中午禁饮食。

内镜主机选择PENTAX EPK-i7000，电子肠镜为PENTAX EC38-i10F，带有附送水通道，注水装置为安捷斯压力泵(AGS-UW600)，内镜前端配置透明帽(沈阳尚贤科技股份有限公司，XT-DL-115-40)。肠镜由2名独立操作结肠镜1 000例以上的高年资医师完成。

1.4 操作方法注水肠镜组进镜前关闭气泵，将水泵的管道连接在内镜附送水通道接口，进镜后持续给水(温水)，循腔进镜，如果肠腔内的粪水较多，则先行吸引后再注入清水，注水量不限，退出时充分吸除肠腔内的液体，必要时在i-scan模式下观察息肉(见图1)；注气肠镜组则始终注入空气使肠腔充盈。

通常患者处于左侧卧位，必要时调整为平卧位，在直肠-乙状结肠交汇处、结肠脾曲、结肠肝曲等部位肠镜难以进入时，可以请助手行辅助按压。

1.5 观察指标主要观察指标为结直肠息肉检出率。次要观察指标包括：患者疼痛评分，采用腹痛视觉模拟评分量表(visual analogue scale, VAS)进行疼痛评价[2]；达盲肠时间，即从结肠镜进入肛门开始计时，至镜身前端到达回盲部所需要时间的平均值；插镜深度、全结肠检查率，以到达回盲部为标准；进镜、退镜清洁度评分(Boston评分)[3]；操作者主观难易度评分(0分：容易，1分：较容易，2分：较困难，3分：极困难)以及肠镜检查并发症等。

2 结果

2.1 一般情况共102例患者接受结肠镜检查，入选注水肠镜组53例，注气肠镜组49例，两组在年龄、性别、体质量指数(BMI)、手术史比例等方面差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组病例一般情况比较Tab 1 Comparison of general information between two groups

组别例数性别(男/女)年龄(x±s,岁)手术史(%)BMI(x±s,kg/m2)A组5327/2667.49±4.9213(5.66)22.3±3.0B组4924/2567.54±6.0212(4.08)21.7±2.9P值0.9880.4570.7120.726

2.2 观察指标比较注水肠镜组患者结肠息肉检出率显著高于注气组(27/53vs14/49,χ2=5.301,P=0.021)；术中腹痛评分明显低于注气组肠镜[M(3)/IQR(2)vsM(4)/IQR(3),P=0.001]；注水肠镜组退镜清洁度评分高于注气肠镜组[M(8)/IQR(1)vsM(8)/IQR(2),P=0.030]；注水肠镜组退镜-进镜清洁度评分高于注气肠镜组(0.42±0.692vs0.14±0.456,P=0.000)，注水肠镜组插镜深度明显小于注气肠镜组(78.00±9.53vs84.718±6.542，P=0.003)。

两组患者达盲时间[M(6)/IQR(2)vsM(7)/IQR(4),P=0.239]、全结肠检查率(53/53vs49/49,P=1.000)差异无统计学意义；注水组操作者主观评价显著优于注气组[M(1)/IQR(1)vsM(2)/IQR(1)，P=0.007]。

图1 注水肠镜下结肠息肉表现

A：横结肠亚蒂息肉；B：i-scan模式下观察同一枚息肉；C：升结肠平坦型息肉；D：i-scan模式下观察同一枚息肉

Fig 1 The colon polyps under water-infusion colonoscopy

A: a hemispherical polyp at transverse colon; B: the same polyp under i-scan mode; C: a flat polyp at ascending colon; D: the same polyp under i-scan mode

3 讨论

由于老年患者结直肠癌的发病率相对较高，所以对老年患者进行肠镜筛查更加有必要。考虑到老年患者腹壁松弛、结肠冗长、结肠活动度大，长期便秘，既往腹部或盆腔手术史都会使进镜难度增大[4]；还容易合并一些心脑血管疾病，对镇静/镇痛药物有相对的禁忌证，并发症较高，麻醉风险较大，这些因素都可能影响内镜医师细致全面的观察，造成较高的病变漏诊率[5]。因此内镜医师一直在致力于研究更加适合老年患者的肠镜检查方法。

有研究表明CO2代替空气注入肠腔可有效减轻患者腹胀，且因CO2吸收快，不存在CO2潴留的风险，还可以明显减轻胃肠道间质瘤内镜下黏膜切除术后患者腹痛等不适[6]。但是CO2的制备成本较大，且过量的CO2经过肠道黏膜吸收入血是否会对患者的体液酸碱度平衡产生影响还有待证实。注水肠镜是另一个较好的选择，本研究显示，注水肠镜与传统注气肠镜相比，在不影响达盲时间、全结肠检查率的情况下，可明显提高息肉检出率，可能与以下优势有关。

首先注水肠镜检查显著减轻了患者腹痛等不适，使患者更加耐受检查。在传统注气肠镜检查中，由于气体对肠道的扩张和延伸，使得结肠弯曲成角，进镜困难，为了完成全结肠检查，需要不断退镜、进镜，这样对肠道的牵拉刺激较大，甚至造成肠道痉挛，而注水肠镜在注水后可相对减少结肠弯曲成角，减轻肠道扩张，特别是结合患者体位的变化，既有肠道自身的重力还有水的重力影响，在乙状结肠、结肠肝曲、脾曲处使肠道相对拉直，更加容易进镜，对肠道的牵拉刺激减少，因此内镜医师有更充足的时间退镜观察肠腔[7-8]。与注气肠镜相比，注水肠镜在进镜时肠壁通常更贴近镜头，图像更加清晰，这有助于在插入肠镜的过程中更好地发现息肉。

其次注水肠镜的优点还在于对于肠腔清洁度的改善，本研究中注水组退镜清洁度评分与评分改善幅度普遍高于注气肠镜组，进镜时水的不断注入和吸除相当于人为地在可视的状态下清洁肠道，水泵注水还可以产生一定的压力，对粪便残渣有冲刷作用，可以去除黏附于肠道上难以通过排便清掉的残渣，给肠道准备不佳的患者做二次清洁[9]。通常退镜阶段的主要目的是寻找结肠病变特别是结肠息肉，因此退镜清洁度的改善可能会直接影响早期病变的检出率。

注水肠镜显著缩短了插镜深度，这意味着镜身更容易保持直线，操作者对于肠镜控制更好，这也体现在主观难度评分显著低于注气组，也会影响到结肠转折急剧或者肠腔存在较多皱襞部位的观察。

对于本研究剔除了肠道准备不佳的患者，因为在前期研究中发现肠道基础清洁度对于注水效果的影响明显，可能会造成注水失败转为注气或无法完成检查的情况出现。与传统注气方式相比，注水更多地受限于肠道清洁度，因此对于患者的肠道准备提出了更高的要求。由于目前内镜直视下对于结肠腺瘤的判断尚存争议，本研究尚不能准确评估注水肠镜对于结肠腺瘤检出率的优势，今后仍需多中心更大样本的临床研究解决这一问题。

总之，注水肠镜显著提高了老年患者的结直肠息肉检出率，减轻了老年患者肠镜检查中的腹部疼痛与不适感，操作更为简便，同时显著提高了退镜时的肠道清洁度，在临床工作值得推广。

[1]张伟,戈之铮.结直肠腺瘤切除后随访以及间期癌的研究进展[J].胃肠病学, 2015, 20(9): 560-562. Zhang W, Ge ZZ. Advances in studies on surveillance after resection of colorectal adenoma and interval cancer [J]. Chin J Gastroenterol, 2015, 20(9): 560-562.

[2]Sergio C, Paolo G, Stefano S, et al. A two-center randomized controlled trial of water-aidedcolonoscopy versus air insufflation colonoscopy [J].Endoscopy, 2014, 46(3): 212-218.

[3]Lai EJ, Calderwood AH, Doms G, et al. The Boston bowel preparation scale: a valid and reliable instrument for colonoscopy oriented research [J]. Gastrointest Endosc, 2009, 69(3 Pt 2): 620-625.

[4]Gavaruzzi T, Carnaghi A, Lotto L, et al. Recalling pain experienced during a colonoscopy:pain expection and variability [J]. Br J Health Psychol, 2010, 15(2): 253-264.

[5]Friedrich K, Grüter L, Gotthardt D, et al. Survival in patients with colorectal cancer diagnosed by screening colonoscopy [J]. Gastrointest Endosc, 2015, 82(1): 133-137.

[6]Shi WB, Wang ZH, Qu CY, et al. Comparison between air and carbon dioxide insufflation in the endoscopic submucosal excavation of gastrointestinal stromal tumors [J]. World J Gastroenterol,2012,18(48):7296-7301.

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(责任编辑：陈香宇)

Comparison of water-infusion colonoscopy and air-infusion colonoscopy on detection rate of colonic polyps of elderly patients

MA Shiyang, ZHANG Li, SONG Yahua, LU Xiaolan, WANG Jinhai

Department of Gastroenterology, the Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710004, China

Objective To compare the detection rate of colonic polyps between water-infusion colonoscopy and conventional air-infusion colonoscopy on elderly patients.Methods A single blind randomized controlled trial was conducted. One hundred and two elderly patients with lower gastrointestinal symptoms were randomly divided into water-infusion group (53 cases) and air-infusion group (49 cases). The polyp detection rate, pain scores, time of reaching cecum, depth of colonscopy, rate of whole colon examination, cleanliness scores, operator’s difficulty and complications were compared between two groups.Results The polyp detection rate was significantly higher in water-infusion group than that in air-infusion group (P=0.021). The abdominal pain score was lower in water-infusion group than that in air-infusion group (P=0.001). The cleanliness score was higher in water-infusion group than that that in in air-infusion group (P=0.030) and the depth of colonoscopy was obviously less than that in the air-infusion group (P=0.003). The operator’s difficulty evaluation score was significantly lower in water-infusion group than that in air-infusion group (P=0.007).Conclusion Water-infusion colonscopy could significantly improve the polyp detection rate, could reduce the abdominal pain and improve the cleanliness of colon.

Elderly patients; Water-infusion colonoscopy; Detection rate of colonic polyps

马师洋，博士，主治医师，研究方向：内镜下诊疗。E-mail：shiyangma@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.02.020

R574.62

A 文章编号：1006-5709(2017)02-0188-03

2016-05-26