谈 涛，李蜀豫

湖北省第三人民医院消化科，湖北 武汉 430415

胶囊内镜对不明原因消化道出血诊断价值

谈 涛，李蜀豫

湖北省第三人民医院消化科，湖北 武汉 430415

目的评估胶囊内镜(capsule endoscopy,CE)对不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding, OGIB)的诊断价值。方法回顾性分析78例因OGIB行CE检查患者的临床资料，根据出血类型分为显性失血组(n=67)和隐性失血组(n=11)。总结CE对OGIB小肠病变的检出情况，分析其对OGIB的诊断效率。结果78例患者均完成全小肠检查，且均未出现误吞气管、胶囊滞留等并发症。其中显性失血组中2例患者因肠道清洁度差，未纳入本次研究。在76例患者中，CE检出P2病变33例，包括血管发育异常10例、多发糜烂8例、活动性溃疡11例和无明确原因的活动性出血4例；P1病变19例，包括单纯的黏膜充血/糜烂9例、息肉/黏膜下肿物4例、陈旧性出血3例和淋巴管扩张3例；P0病变24例。CE对显性失血组和隐性失血组的病变诊断率、检出率和阴性率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论CE对OGIB具有较高的诊断价值，可作为OGIB小肠病变的有效诊断工具。

胶囊内镜；不明原因消化道出血；诊断价值

不明原因消化道出血(obscure gastro-intestinal bleeding, OGIB)是指经常规消化内镜检查、X线小肠钡剂检查或小肠CT检查不能明确原因的持续或反复发作的出血，占消化道出血的3%～5%[1]。OGIB主要原因为小肠病变，对于小肠病变常用的检查手段如消化道钡餐、血管造影和小肠镜等仅能明确部分出血原因，有时需要通过剖腹探查或术中肠镜检查明确病因。小肠镜虽能完成全小肠的检查，但由于对操作技术要求高、操作时间长、受检者痛苦大及检查中并发症发生率高等原因不能被大多数患者接受[2-3]。

胶囊内镜(capsule endoscopy, CE)的问世填补了小肠可视化检查手段的空白，开创了消化道无线内镜诊断的新纪元。CE在小肠疾病的广泛应用，尤其在OGIB诊断及预后评估起到重要作用。国外有研究[4-6]报道，CE对OGIB的小肠疾病的检出率为32%～83%，但因受到多种因素的影响，检出率差异较大。本研究回顾性分析了因OGIB就诊于湖北省第三人民医院行CE检查患者的临床资料，通过分析CE对OGIB的病变检出情况，评估CE对OGIB的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料2013 年3月-2016 年3月共78例OGIB患者在湖北省第三人民医院消化内镜中心行CE检查，其中门诊患者59 例，住院患者19例，男53例，女25 例，年龄(50.9±4.8)岁(19～87岁)。纳入标准[4-5]：(1)OGIB患者；(2)胃镜、肠镜检查阴性者；(3)无消化道梗阻或狭窄者。排除标准：(1)有小肠切除史；(2)各种原因导致CE未完成全小肠检查者；(3)肠道准备差，影响CE观察者；(4)消化道梗阻或狭窄者；(5)检查前1个月曾服用抗凝药物者；(6)不明原因的缺铁性贫血者。本研究方案经过伦理委员会批准，检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器本研究采用重庆金山科技集团的OMOM胶囊内镜，包括一次性胶囊内镜、OMOM数据记录仪、OMOM胶囊内镜影像工作站。胶囊大小13.0 mm×27.9 mm，视野角度140°、视距3 cm、分辩率0.1 mm、摄像速度2帧/s，图像放大8倍。

1.3 检查方法根据《中国胶囊内镜临床应用指南》推荐的方法[1]，检查步骤如下。(1)检查前10～12 h禁食；(2)检查前夜行肠道清洁准备，以提高图像的清晰度；(3)术前半小时服用适量祛泡剂，以减少泡沫对视野的影响；(4)检查前告知CE检查的局限性及可能出现的并发症，并签署知情同意书。(5)患者正常吞服胶囊，向患者交代相关注意事项。在胶囊电池耗尽时或胶囊经回盲瓣进入结肠后，检查结束。(6)将数据记录仪连接到数据处理工作站。数据记录仪中的图像资料最终下载至工作站中，并由相关软件进行处理。

读片由1名经验丰富的CE内镜医师完成，疑难病例经多名医师讨论后做出最终诊断。

1.4 观察指标(1)肠道清洁度：优(没有粪液和泡沫，结果可靠)、良好(少量透明液体，但不影响观察，结果可靠)、一般(较多粪液和泡沫，结果可靠性有限)、差(大量粪液和残渣，结果不可靠)(见图1)；(2)CE通过食管、胃和小肠的时间；(3)CE对OGIB患者的阳性发现；(4)并发症情况。

1.5 结果判定根据CE发现的病变分为3类：能解释出血原因即与出血高度相关的显著性病变(P2)、不能完全解释出血原因即与出血低度相关的病变(P1)及没有发现任何病变(P0)(见图2)。P2病变例数与总例数之比定义为诊断率，P2和P1病变例数之和与总例数之比定义为检出率，P0例数与总例数之比定义为阴性率。

2 结果

2.1 一般情况78例患者均完成全小肠检查，患者均耐受检查。

2.1.1 肠道清洁度情况：对78例患者肠道清洁度进行评估后，19例为优、47例为良好、10例为一般、2例为差。其中肠道清洁度评估为差的2例患者，未纳入研究范围，故实际研究对象为76例。其中显性失血组(便血或黑便)65例，隐性失血组(粪潜血试验阳性)11例。

2.1.2 CE运行时间情况：76例患者CE运行时间为326～983 min，平均502.7 min。其中食管运行时间0.1～72 min，平均3.5 min、胃运行时间5～135 min，平均31.7 min、小肠运行时间172～801 min，平均297.9 min。

2.2 病变检出情况CE检出P2病变共33例，其中血管发育异常10例，多发糜烂8例，活动性溃疡11例，无明确原因的活动性出血4例。在无明确原因的活动性出血病例中，后经证实1例为胆管出血，1例为绒毛膜癌；P1病变19例，其中单纯的黏膜充血/糜烂9例，息肉/黏膜下肿物4例，陈旧性出血3例，淋巴管扩张3例；P0病变24例(见表1)。

2.3 CE对OGIB的诊断效率经统计学分析，CE对OGIB诊断的总体诊断率、检出率、阴性率分别为43.4%、68.4%和31.6%。显性失血组中，CE对OGIB诊断的诊断率、检出率、阴性率分别为47.7%、72.3%和27.7%。隐性失血组中，CE对OGIB诊断的诊断率、检出率、阴性率分别为18.2%、45.6%和54.4%。两组比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.4 并发症所有患者均未出现误吞气管、胶囊滞留等并发症。

表1 CE对OGIB小肠病变检出情况

Tab 1 Detection of small intestine lesions by CE for OGIB

分组P2血管发育异常活动性溃疡多发糜烂无明确原因的活动性出血P1单纯性黏膜红斑/糜烂息肉/黏膜下肿物陈旧性出血淋巴管扩张P0无发现显性失血组91174734218隐性失血组101011016合计101184844324

表2 CE对显性失血组和隐性失血组的诊断效率比较[例数(%)]

Tab 2 Comparison of diagnostic efficiency of CE between two groups[n(%)]

分组例数诊断率检出率阴性率显性失血组6531(47.7)47(72.3)18(27.7)隐性失血组112(18.2)5(45.5)6(54.5)合计7633(43.4)52(68.4)24(31.6)

图1 肠道清洁度情况

图2 CE对小肠疾病的诊断

A：血管发育异常；B：活动性溃疡；C：克罗恩病；D：小肠糜烂； E：活动性出血；F：陈旧性出血；G：小肠肿物/息肉；H：淋巴管扩张；I：散在点状充血
Fig 2 Diagnosis of small bowel disease by CE

A: abnormal vascular development; B: acti- ve ulcer; C: Crohn’s disease; D: small intestinal erosion; E: active bleeding; F: old bleeding; G: the small intestine tumor/polyps; H: lymphatic expansion; I: scattered in point-like congestion

3 讨论

多年来，小肠疾病的诊治一直是消化系统疾病诊断的难点。小肠解剖结构独特，且小肠位置不固定及既往检查手段有限，使小肠出血的临床诊治十分困难。传统的小肠钡餐造影对病变的诊断敏感性较低，难以满足临床需要。小肠CT和MR灌肠造影等为小肠疾病的诊断提供了新的思路，但仍需大量的临床研究来证实其对小肠病变的诊断价值。近年来，小肠镜的出现对小肠疾病有很高的诊断率，但由于患者耐受性差、检查费用昂贵，难以在临床上广泛应用[2-3]。CE的出现，为小肠疾病的诊断起到了里程碑式的作用。

OGIB的常见原因包括血管发育异常、活动性溃疡、克罗恩病、小肠肿瘤和无明确病因的活动性出血等。有报道[4-6]称，CE对OGIB有较高的诊断价值，诊断率为32%～83%。2014年Min等[7]利用CE对357例OGIB患者进行了多中心研究，结果表明CE对OGIB的诊断率为51.5%，经分析发现血管发育异常(首位)和活动性溃疡(第2位)是导致OGIB的常见原因。本研究中，CE对OGIB的小肠病变的诊断率为43.4%，检出率为68.4%，其中活动性溃疡(首位)和血管发育异常(第2位)是OGIB的最常见原因，这与国外相关报道结果有所不同，这可能与种族差异、饮食习惯和样本量小有限有关。在无明确病因的活动性出血中，发现1例较少见的胆管出血，CE检查过程中清晰的看见十二指肠乳头处有血液溢出，后经十二指肠镜检查发现胆管病变，从而证实了CE的检查结果，这对患者的及时诊治有重要作用。

OGIB根据出血类型可以分为显性出血和隐性出血，前者表现为黑便、血便或呕血等肉眼可见的出血，后者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性。van Turenhount等[8]通过CE对显性失血和隐性失血的原因分析，结果表明CE对显性失血和隐性失血的诊断价值无明显差异。本研究中，CE对显性失血组诊断率为47.7%、检出率为72.3%；对隐性失血组诊断率为18.2%、检出率为45.6%，两组比较，差异无统计学意义，这与国外报道结果类似。但由于样本量有限，需要更大样本量的多中心研究以提供更准确的数据。

肠道准备是CE发现病变的前提[9]。因CE在肠道运行过程中不受人为控制，不能在检查过程中对覆有杂质的部位进行冲洗，因此对于肠道清洁度差的患者，CE检查结果假阴性较高。患者在检查前应严格按照要求进行肠道准备，以提高CE检查图片的清晰度，减少假阴性。在CE检查前服用祛泡剂可以一定程度地提高肠道清洁度，提高CE结果的可靠性。

在CE检查过程中，常因食管或胃肠道蠕动差而导致胶囊运行缓慢[10]。本研究中有2例患者在食管停留时间为45 min和72 min，结合患者病史，考虑为贲门失弛缓导致的食管下段压力较高，而使胶囊通过受限。有8例患者在胃内停留时间超过120 min，可能与患者胃蠕动差、幽门口始终处于闭合状态有关。当出现上述情况时，可通过胃镜辅助的方法将CE推送至小肠。

CE因安全、有效、无痛苦及对小肠疾病诊断率高等优势，具有良好的临床应用前景。但胶囊内镜也存在误吞气管和胶囊滞留等并发症。误吞气管可引起呼吸困难，严重者可致机械性窒息，因此对于怀疑会厌病变和意识不清晰的患者，行CE检查前应认真评估患者状态，防止出现胶囊误吞气管的情况。CE最常见的并发症为胶囊滞留，一般认为胶囊在体内两周未排除体外者，认定为胶囊滞留。有报道[11-12]其发生率为0.75%～1.0%，胶囊滞留会引起医源性肠梗阻，需内镜或手术取出。胶囊滞留的主要原因为小肠肿瘤、憩室及引起肠腔狭窄的疾病(如克罗恩病等)。Esaki等[13]通过对102例胶囊滞留的原因分析，克罗恩病为最常见因素，约占13%。薄陆敏等[14]通过对CE滞留肠道的危险因素分析，结果表明胶囊滞留率为1.13%，其中克罗恩病是最常见的胶囊滞留原因，约占所有原因的11.5%。因此对怀疑有小肠梗阻的患者，检查前应行小肠钡餐造影，在排除小肠狭窄后方可行CE检查。本研究中未出现胶囊滞留等并发症，可能与检查前对患者进行认真评估后，对于怀疑有小肠狭窄的患者，未行CE检查有关。研究中有2例患者诊断为克罗恩病，但小肠钡餐造影未发现明确的狭窄，故未出现胶囊滞留。

总之，CE的出现为小肠疾病的诊断带来了福音，尤其是对OGIB的诊断具有较高的诊断价值。较传统的检查方法和小肠镜等检查，CE具有操作方便、耐受性好等诸多优势，但CE有误吞气管和胶囊滞留等并发症，虽发生率低，但后果严重，应引起重视。对怀疑有小肠病变的患者，CE检查不失为一种很好的选择。

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(责任编辑：陈香宇)

The diagnostic value of capsule endoscopy for obscure gastrointestinal bleeding

TAN Tao, LI Shuyu

Department of Gastroenterology, the Third People’s Hospital of Hubei Province, Wuhan 430415, China

Objective To evaluate the diagnostic value of capsule endoscopy (CE) for obscure gastrointestinal bleeding (OGIB).Methods The clinical data of 78 patients with OGIB by CE were analyzed retrospectively. According to the types of bleeding, the patients were divided into overt bleeding group (n=67) and occult bleeding group (n=11). The lesion detection of CE in OGIB were summarized and the diagnostic efficiency of OGIB was analyzed.Results All of 78 patients completed the small bowel examination, all patients did not occur mistaking swallowed the trachea, capsule retention and other complications. Two patients in overt bleeding group were excluded because of poor intestinal cleanliness. In 76 patients, CE detected a total of 33 cases of P2 lesions, including 10 cases of vascular abnormalities, 8 cases of multiple erosion, 11 cases of active ulcer and 4 cases of no clear cause of active bleeding; P1 lesions in 19 cases, including 9 cases of pure mucosal congestion/erosion, 4 cases of polyp/submucosal tumor, 3 cases of old hemorrhage and 3 cases of lymphangiectasia; P0 lesions in 24 cases. After statistical analysis, the diagnostic rate, detection rate and negative rate of CE in overt bleeding group and occult bleeding group was no statistically significant difference between two groups (P>0.05).Conclusion CE for OGIB has a high diagnostic value, which can be used as an effective diagnostic tool for OGIB in small intestinal disease.

Capsule endoscopy; Obscure gastrointestinal bleeding; Diagnostic value

谈涛，硕士，医师，研究方向：消化内镜对消化道病变的诊治。E-mail：895743457@qq.com

李蜀豫，主任医师，研究方向：消化内镜对消化道病变的诊治。E-mail：lsyzsyy@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.02.019

R573.2

A 文章编号：1006-5709(2017)02-0184-04

2016-07-05