郑彬 苏立众 梁婧

不同麻醉方式对内镜下探查成人鼻腔后部出血点效果分析

郑彬 苏立众 梁婧

目的 研究利多卡因/肾上腺素表面麻醉和全身麻醉2种不同麻醉方式对成人后鼻腔出血内镜探查术中出血点发现率的影响。方法 根据患者意愿及病情情况将164例后鼻腔出血患者分为表面麻醉组118例和全身麻醉组46例，分别在利多卡因/肾上腺素表面麻醉（1%利多卡因+0.01%肾上腺素配比液10ml，用棉片收缩鼻腔黏膜及表面麻醉），或全身麻醉（在全麻基础上使用0.01%肾上腺素配比液10ml，用棉片收缩鼻腔黏膜）下施行内镜探查止血术。观察2种麻醉方式在出血点发现率、术后鼻腔填塞情况以及单次手术治愈率方面的差异。结果 表面麻醉组术中发现确切出血点80例，术后鼻腔填塞16例，单次手术治愈102例；全身麻醉组术中发现确切出血点22例，术后鼻腔填塞17例，单次手术治愈36例。表面麻醉组术中出血点的发现率为67.80%，全身麻醉组为47.83%（P＜0.05）。表面麻醉组术后鼻腔填塞比例为13.56%，全身麻醉组为36.96%（P＜0.05）。结论 在鼻内镜探查止血术中，利多卡因/肾上腺素表面麻醉下探查鼻腔出血点的成功率显著高于全身麻醉，有利于降低术后鼻腔填塞率，促进患者康复。

鼻出血 麻醉方式 出血点 鼻内镜 疗效

鼻出血是耳鼻咽喉科临床常见急症之一。人一生中发生鼻出血的概率为60%，特别是50岁以上人群容易出现严重鼻出血[1－2]，甚至危及生命。目前临床上严重鼻出血治疗首选内镜下电凝止血术[3]。术中能否发现活动性出血点是决定手术成败的重要因素[4]。手术可在表面麻醉（利多卡因/肾上腺素）或全麻下进行。对于哪种麻醉方式更有利于在术中发现出血点，目前尚无相关循证医学依据[5]。笔者回顾了本院近年来经鼻内镜治疗的成人难治性鼻出血患者临床资料，并就2种不同麻醉方式对内镜术中出血点发现率、术后鼻腔填塞情况及单次手术治愈率的影响作了分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2008年7月至2016年6月本科收治并行内镜下探查止血术的鼻出血患者164例，男128例，女36例，年龄20～91（56.5±15.7）岁；术前均诊断为后鼻腔出血，行鼻腔填塞后仍有反复出血。根据首诊医生对病情的判断以及患者个人意愿等因素将患者分为表面麻醉组（采用利多卡因/肾上腺素麻醉）118例和全身麻醉组46例。全身麻醉组纳入标准：愿意接收全身麻醉且无麻醉禁忌证者。排除标准：存在严重心脏疾病、呼吸系统疾病、肝功能不全或严重电解质紊乱，并经麻醉医师评估后认为不能耐受全身麻醉者。表面麻醉组纳入标准：（1）鼻腔宽敞且鼻腔检查时耐受良好；（2）全身麻醉禁忌。排除标准：（1）患者极度紧张怕痛，完全不能配合检查；（2）鼻腔极度狭窄或解剖变异者；（3）合并高血压，且评估考虑心血管危险分层为高危及以上；（4）神志不清或交流障碍。表面麻醉组男92例，女26例，年龄20～91（56.6±15.4）岁；合并高血压63例。全身麻醉组男36例，女10例，年龄29～91（56.2±16.7）岁；合并高血压26例。两组患者性别、年龄及合并高血压比例等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。所有患者均为单侧鼻腔出血。鼻腔肿瘤、鼻腔手术后、血液病等其他继发性鼻出血患者未纳入本研究。

1.2 治疗方法 术前评估患者全身情况及失血情况，排除血液病等继发性出血因素，如出现失血性休克，则给予扩容、输血、止血药物等治疗。冷敷患者头颈部以减少出血，表面麻醉组过分紧张的患者术前使用镇静剂（成人安定5mg口服或异丙嗪12.5mg肌肉注射）。完成急诊术前准备后进行鼻内镜探查，表面麻醉组采用1%利多卡因+0.01%肾上腺素（配比方法:1支5ml:0.1g规格盐酸利多卡因注射液+1支1ml:1mg规格盐酸肾上腺素注射液，用0.9%氯化钠溶液稀释至10ml）棉片收缩鼻腔黏膜，而全身麻醉组则在全身麻醉基础上使用0.01%肾上腺素（配比方法:1支1ml:1mg规格盐酸肾上腺素注射液，用0.9%氯化钠溶液稀释至10ml）棉片收缩鼻腔黏膜。两组患者术中实时监测血压和心率。对高血压患者采用硝酸甘油微泵实时控制血压（10mg硝酸甘油加入50ml0.9%氯化钠溶液，微泵维持，一般维持血压不高于150/90mmHg）。

表面麻醉患者通常取半坐位行鼻内镜探查术，全麻患者则取仰卧位。在0°鼻内镜下，逐步取出鼻腔填塞物，同时观察有无活动性出血点。通常由前向后、由上而下检查，重点检查中鼻道、鼻中隔嗅裂区、下鼻道及鼻咽部。用吸引器清除鼻腔分泌物及血痂，对黏膜糜烂面、血管充盈扩张等可疑出血点，用湿棉片轻拭。当抽除鼻腔填塞物后仍未找到活动性出血点时，可让患者用力屏气，并在鼻内镜下观察后鼻孔、下鼻道、嗅裂等区域有无新增血液。发现出血点后，用单、双极电凝在病灶周围烧灼至出血点周边黏膜变白，以凝固封闭阻断血流。如出血迅猛，可用电凝吸引。止血完成后通常在鼻内镜下观察10～20min，对于部分未找到出血点的患者，观察时间通常延长至30min。术中发现活动性出血点的术后不填塞，未找到出血点的术后一般用凡士林纱条或膨胀海绵等材料填塞中鼻道、下鼻道及总鼻道。

术后患者卧床休息。对于合并高血压的患者，同时给予降压药物。除存在禁忌证外，常规给予止血药物（成人注射用血凝酶2U肌肉注射）。鼻腔填塞者在48～72h内抽取填塞物，观察2d无出血情况后出院。1个月内无再发出血考虑治愈。

1.3 观察指标 观察比较2种不同麻醉方式对成人鼻腔后部出血内镜探查术中出血点发现率、术后鼻腔填塞情况以及单次手术治愈率的差异。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者出血部位情况的比较 表面麻醉组术中发现确切出血点80例，术后用非可吸收材料行鼻腔填塞16例，单次手术治愈102例；出血点分布情况为：嗅裂鼻中隔部38例，中鼻道后上端23例，下鼻道顶后端19例，弥散或不明38例。全身麻醉组术中发现确切出血点22例，术后用非可吸收材料行鼻腔填塞17例，单次手术治愈36例；出血点分布情况为：嗅裂鼻中隔部10例，中鼻道后上端7例，下鼻道顶后端5例，弥散或不明24例；两组患者出血点部分的比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。表面麻醉组术后再出血16例，6例经再次内镜手术治愈，8例经介入血管栓塞治愈，2例经重新鼻腔填塞后治愈；全身麻醉组术后再出血患者10例，3例经再次内镜手术治愈，5例经介入血管栓塞治愈，2例经重新鼻腔填塞后治愈。所有患者治愈出院，随访3个月，其中1例术后出现鼻中隔穿孔，未见其他并发症。

表1 两组患者出血部位情况的比较[例（%）]

2.2 两组患者术中出血点发现情况比较 表面麻醉组术中出血点发现率为67.80%，全身麻醉组为47.83%，差异有统计学意义（P＜0.05），提示表面麻醉组在出血点发现率方面显著优于全身麻醉组，详见表2。

表2 两组患者术中出血点发现情况比较（例）

2.3 两组患者术后鼻腔填塞情况比较 表面麻醉组术后鼻腔（非可吸收材料）填塞比例为13.56%，全身麻醉组为36.96%，差异有统计学意义（P＜0.05），提示表面麻醉组的术后鼻腔填塞比例显著低于全身麻醉组，详见表3。

表3 两组患者术后鼻腔填塞情况比较（例）

2.4 两组患者单次手术治愈率的比较 表面麻醉组单次手术治愈率为86.44%，全身麻醉组为78.26%，差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表4。

表4 两组患者单次手术治愈率的比较（例）

3 讨论

鼻出血是耳鼻咽喉科常见急症之一。部分患者短期内出血量大，若不能及时止血可引起贫血、休克等诸多并发症。鼻腔填塞术是传统的止血方法[2,6]，多数患者经填塞后可止血，目前在基层医院及急诊止血中应用广泛。对于缺乏医疗资源的基层医院，鼻腔填塞仍然是治疗严重鼻出血的首选措施[7]。当鼻腔填塞后仍有反复鼻腔出血，通常预示该类鼻出血出血点位置隐蔽，需要进一步内镜下探查止血[5,8-10]。随着医学的发展，目前内镜下探查止血已经成为鼻出血的主要治疗措施。但是临床上常出现在内镜探查术中无法找到出血点的情况，而这样的患者通常会反复出血，大大增加了治疗的难度。手术可在利多卡因/肾上腺素表面麻醉下进行，也可在全身麻醉下进行，但哪种麻醉方式更有利于在术中发现出血点，不少临床医师意见存在分歧。有学者对内镜下鼻出血探查止血疗效进行了回顾性分析[5]，但是关于不同麻醉方式对成人鼻出血内镜下探查出血点成功率的影响分析鲜有报道。笔者回顾分析164例成人难治性后鼻腔出血患者，首次就不同麻醉方式对内镜术中出血点发现率、术后鼻腔填塞情况及单次手术治愈率的影响作了对比分析。

本研究发现，表面麻醉组相对于全身麻醉组更容易在术中发现活动性出血点，可能原因如下：首先，在表面麻醉清醒状态下，患者容易情绪波动，能感知鼻腔内的手术操作，因此患者的血压更加容易出现波动从而导致再发出血。其次，有研究表明在全身麻醉的基础上局部应用肾上腺素会诱发血压降低，导致在全麻术中不易发现出血点[11]。当然，在表面麻醉下进行手术操作，如果患者过分紧张，容易出现术中出血加剧及心脑血管意外等情况，笔者采取以下措施加以预防：患者取半坐位，术者与患者保持良好沟通争取配合；对过分紧张者，术前使用镇静剂如安定或异丙嗪；头、颈部予以冰袋冷敷以适当减少出血量；对表面麻醉止痛效果不佳的，可局部注射利多卡因；实时监测血压和心率，一旦出现异常情况便于及时处理；对部分高血压患者，用硝酸甘油微泵实时控制血压。通过上述措施，所有经表面麻醉治疗的患者均未出现明显术中、术后心脑血管意外。

在未找到确切出血点的情况下，出于治疗和预防再发鼻出血的考虑，临床上常常进行术后鼻腔填塞。但对于鼻出血患者而言，鼻腔填塞是一种痛苦的经历。本研究发现表面麻醉组的术后鼻腔填塞比例显著低于全身麻醉组，大大减少了患者的痛苦。本研究还发现，虽然表面麻醉组更容易在术中发现活动性出血点，但是经2种麻醉方式治疗的鼻出血在单次手术治愈率无统计学差异。笔者分析，由于全身麻醉组的术后鼻腔填塞比例要高于表面麻醉组，而鼻腔填塞本身对鼻出血有治疗作用，最终导致两组在疗效上无统计学差异。此研究提示，在未发现确切出血点的情况下，术后鼻腔填塞具有治疗并预防再发鼻出血的作用。

综上所述，在鼻内镜探查止血术中，利多卡因/肾上腺素表面麻醉下探查鼻腔出血点的成功率显著高于全身麻醉，有利于降低术后鼻腔填塞率，促进患者康复。

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（本文编辑：严玮雯）

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（收稿日期：2015-07-22）

（本文编辑：沈叔洪）

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（收稿日期：2016-11-09）
（本文编辑：严玮雯）

Influence of different anesthesia methods on endoscopic exploration of posterior epistaxis in adult patients

ZHENG Bin,SU Lizhong, LIANG Jing.Department of Otolaryngology,Zhejiang Provincial People′s Hospital,Hangzhou 310014,China

Epistaxis Anesthesia methods Bleeding pointNasal endoscopy Curative effect

2016-06-15）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.9.2016-1851

310014 杭州，浙江省人民医院耳鼻咽喉科

苏立众，E-mail：sulizhong@hmc.edu.cn

【 Abstract】 Objective To study the effect of lidocaine/epinephrine topical anesthesia and general anesthesia on exploration of posterior epistaxis during endoscopic hemostasis in adult patients. Methods One hundred and sixty four patients with posterior nasal bleeding were randomly divided into topical anesthesia group(n=118)and general anesthesia group(n=46). Endoscopic hemostasis was performed under topical anesthesia with lidocaine/epinephrine (10ml of 1%lidocaine+0.01% epinephrine),or under general anesthesia.The detection rate of bleeding points was compared between two groups. Results In the topical anesthesia group,the exact bleeding points were found in 80 cases,while postoperative nasal packing was performed in 16 cases;and 102 cases were cured by single operation.In the general anesthesia group,the exact bleeding points were found in 22 cases,while postoperative nasal packing was performed in 17 cases;and 36 cases were cured by single operation. The rate of exact bleeding point detection in topical anesthesia group was higher than that in general anesthesia group(67.80% vs 47.83%,P=0.018).The postoperative nasal packing rate in topical anesthesia group was lower than that in general anesthesia group (13.56%vs 36.96%,P=0.001). Conclusion The successful rate of probing nasal bleeding under the topical anesthesia is significantly higher than that in general anesthesia during endoscopic exploration and hemostasis for posterior epistaxis in adult patients.It is beneficial to reduce the postoperative nasal packing rate and promote the rehabilitation of patients.