梁云+罗飞++李晓琴+++陈祖德+++王亮

[摘要] 目的 对比偏心型和对称型封堵器在治疗膜周部室间隔缺损的安全性和有效性。 方法 通过计算机互联网检索数据库包括：生物医学与药理學文摘数据库，美国国家医学图书馆，Cochrane图书馆，中国期刊全文数据库及万方数据库。检索范围为建库到2017年2月1日。采用RevMan 5.3软件数据处理，Meta分析偏心型和对称型封堵器在治疗膜周部室间隔缺损的治疗成功率、手术时间、完全闭合率（即刻）、Ⅲ度房室传导阻滞、右束支传导阻滞率和左束支传导阻滞率。 结果 6篇文献纳入分析，均为单中心非随机对照研究。Meta分析结果显示对称型封堵器安放成功率（97.08%比96.38%，P = 0.71）和即刻完全闭合率（97.51%比93.45%，P = 0.30）均优于偏心型封堵器，Ⅲ度房室传导阻滞率（0.90%比1.39%，P = 0.41）、左束支传导阻滞发生率（1.71%比3.05%，P = 0.32）、右束支传导阻滞发生率（3.42%比4.95%，P = 0.62）和手术所耗时间[MD = 4.85，95%CI：-0.44～10.13，P = 0.07]均低于偏心型封堵器。但是这些结论均没有统计学意义（P > 0.05）。 结论 虽然本文分析出偏心型封堵器较对称型封堵器有太多弊端，但是这些差异都不具有统计学意义，所以不能否定该封堵器在临床上使用具有保护主动脉瓣膜的优势。临床上应该根据患者具体病情个体化治疗，选择恰当的封堵器，这样才能减少并发症的发生，让患者获得更佳的治疗效果。

[关键词] 偏心型封堵器；对称型封堵器；室间隔缺损封堵器；膜周部室间隔缺损；Meta分析

[中图分类号] R654.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）04（b）-0051-05

[Abstract] Objective To compare the curative efficacy and safety of symmetric and asymmetric tanscatheter closures device for perimembranous ventricular septal defects. Methods Embase， pubmed， the Cochrane library and Chinese databases including CNKI and Wanfang， were systematically searched from inception to February 1st， 2017. The RevMan 5.3 software was used for data processing， symmetric and asymmetric tanscatheter closures device for VSD， including the procedural success rate， the rate of complete VSD closure at once， the operation time， the occur rate of Ⅲ degree atrioventricular block， the occur rate of right bundle branch block and the occur rate of left bundle branch block were comapred with Meta analysis method analyses. Results 6 single center research non-RCTs were enrolled in this study. Meta analysis showed： the procedural success rate （97.08% vs 96.38%， P = 0.71）， the rate of complete VSD closure at once （97.51% vs 93.45%， P=0.30）， the operation time [MD=4.85， 95%CI： -0.44-10.13）， P = 0.07]， the occur rate of Ⅲ degree atrioventricular block （0.90% vs 1.39%， P = 0.41）， the occur rate of right bundle branch block （3.42% vs 4.95%， P = 0.62） and the occur rate of left bundle branch block （1.71% vs 3.05%， P = 0.32） with symmetric device are better than asymmetric device， but there was no significant difference in all comparisons （P > 0.05）. Conclusion This Meta analysis showed that asymmetric device has a higher risk ratio and a lower curative efficacy than symmetric device， but there were no significant difference between them. So this does not show that the asymmetric device is not suitable for clinic treatment， and can not deny the advantages of aortic valve protection of asymmetric device. The tanscatheter closures device of PMVSD should be chosen individually according to different specific conditions. Thus， it should not only close VSD effectively， but also reduce the occurrence of iatrogenic complications.

[Key words] Symmetric tanscatheter closures device； Asymmetric tanscatheter closures device； Tanscatheter closures device of ventricular septal defects； Perimembranous ventricular septal defects； Meta analysis

膜周部室間隔缺损（perimembranous ventricular septal defect，PMVSD），约占室间隔缺损的80%。缺损边缘邻近传导组织[1]。所以心律失常是治疗后最常见的并发症[2-3]。随着介入技术和介入材料的进步，封堵器介入封堵治疗已经成为膜周部室间隔缺损的重要治疗手段之一[4]。临床上最常用的封堵器分为偏心型和对称型型两大类，呈双盘状，为镍钛合金编织而成[5]。偏心型的封堵器左室盘面为偏心圆形，指向主动脉瓣侧的盘边距离腰部0～0.5 mm，指向心尖的盘边距腰部5 mm。对称型的封堵器左右盘面均为对称圆盘状，盘边距离腰部2 mm。本研究通过收集近年来国内外发表的研究，对两种封堵器介入封堵治疗膜周部室间隔缺损进行Meta分析，综合评估选用两种不同类型封堵器对束支传导的影响，同时评估两种类型的封堵器在手术成功率、封堵器安放后完全闭合率（即刻）、手术的持续时间的差异性，为实际的临床治疗在封堵器的选择方面提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 文献纳入标准

按照PICOS方法确定：①研究对象：所有经胸心脏超声诊断为PMVSD患者。②干预措施和对照组：所有患者均使用偏心型（不对称型）或对称型封堵器封堵室间隔缺损。③研究类型：对照试验研究。④本次研究文献语言类别：只纳入中文或英文的研究文献。

1.1.2 文献排除标准

①个案报道或样本量少。②重复报道。③不包含待研究的结果指标或没有可用的数据能被提取。④动物实验。⑤没有对比研究。⑥综述、编辑点评或者会议摘要。

1.1.3 疗效判定指标

①治疗成功率。②手术时间。③曝光时间。④完全闭合率（即刻）。⑤Ⅲ度房室传导阻滞率。⑥右束支传导阻滞率。⑦左束支传导阻滞率。

1.2 方法

1.2.1 资料检索方法

（1）文献均采用计算机互联网检索。检索数据库包括：生物医学与药理学文摘数据库（EMBASE数据库），美国国家医学图书馆（Pubmed），Cochrane图书馆（CL），中国期刊全文数据库（CNKI）及万方数据库。⑵英文检索词：①室间隔缺损的英文主题词为Heart Septal Defects，Ventricular；其自由词为Ventricular Septal Defect；Ventricular Septal Defects；Defect，Ventricular Septal；Septal Defect，Ventricular；Septal Defects，Ventricular；Intraventricular Septal Defects；Defect，Intraventricular Septal；Defect，Intraventricular Septal；Intraventricular Septal Defect；Septal Defect，Intraventricular；Septal Defects，Intraventricular。②偏心型的英文检索词为：Asymmetries；Asymmetry；Asymmetric。③对称型的英文检索词为：symmetries；symmetry；symmetric。⑶中文检索词为：室间隔缺损、偏心、不对称、对称四个词组成不同的检索式进行检索。⑷检索范围为建库到2017年2月1日，将命中文献导入到EndnoteX7。

1.2.2 文献质量评价方法

由2名评价者对纳入文献筛选，采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）质量评价[6]和资料提取，并交叉核对。如有分歧与第3名评价者讨论决定。本研究质量的评价项目主要包括： 分组方法，研究设计的对照组和实验组的可比性及系统差异，研究结果测量是否存在偏倚等。

1.3 统计学方法

采用Cochrane系统评价软件RevMan 5.3进行Meta分析。考虑到随机模型异质性检验是否有统计学意义都是可以用，并且当无异质性存在的时候，随机效应模型与固定效应模型的合并效应值是相等的[7-9]，故对所有研究结果均采用随机效应模型分析。计数资料采用比值比（OR）表示，计量资料采用均数差（MD）表示，分别计算95%可信区间（95%CI）。

2 结果

2.1 纳入文献描述

在中英文数据库总共检索出317文献，按照之前文献筛选方式筛选，最终纳入6篇文章，其中2篇英文，4篇中文。这6篇文章中，有2篇文章未分别列出对比组的基线资料，总共纳入患者为1810例，使用偏心（不对称）型封堵器患者797例，使用对称型封堵器患者1013例。文献纳入排除流程详见图1。将两组资料数据提取（基本资料数据见表1），进行二分类变量和连续性变量分析。

2.2 文献质量

因医学伦理学和导管介入操作的熟练程度不同，故所有纳入研究的偏心型封堵组和对称型封堵组的各自入选患者的标准不尽相同，所以本次研究纳入的文献均为非随机对照研究，目前尚未发现随机对照研究的报道。考虑到所纳入的文献量少，未行漏斗图分析对发表偏倚进行评估。

2.3 疗效评价

2.3.1 封堵器安放成功率 有5篇文献[6-10]，报道了偏心型封堵器组成功率为96.38%；对称型封堵器组成功率为97.08%。经Meta分析得[OR = 0.9，95%CI：0.50～1.60]，可以看出偏心型封堵器的安放成功率低于对称型封堵器，但是差异无统计学意义（P = 0.71）。见图2。

2.3.2 封堵器安放后完全闭合率（即刻） 有6篇文献[11]，报道了封堵器安放后完全闭合率（即刻），其中偏心型封堵器组的即刻闭合率为93.45%，对称型封堵器组的即刻闭合率为97.51%。经Meta分析得[OR=0.51，95%CI：0.14～1.83]，可以看出偏心型封堵器安放后即刻完全闭合率低于对称型封堵器，但差异无统计学意义（P=0.30）。见图3。

2.3.3对手术时间的影响 有4篇文献，报道了482例偏心型封堵器组和514例对称型封堵器组的手术时间方面的情况。经meta分析得，[MD=4.85，95%CI： -0.44～10.13]，可以看出采用对称型封堵器治疗所耗用的时间少于采用偏心型封堵器组治疗所耗用的时间，但是无统计学差异（P=0.07）。见图4。

2.3.4 术后RBBB的发生率 有5篇文献，报道了 525例偏心型封堵器组的手术后右束支传导阻滞的发生率为4.95%，760例对称型封堵器组的手术后右束支传导阻滞的发生率为3.42%。异质性检验（P=0.07；I2=55%）表明有异质性。经Meta分析得[OR=1.26，95%CI：0.50～3.17]，可以看出采用偏心型封堵器治療发生右束支传导阻滞的量多于采用对称型封堵器组，但差异无统计学意义（P=0.62）。见图5。

2.3.5 术后左束支传导阻滞发生率 有5篇文献，报道了 525例偏心型封堵器组手术后左束支传导阻滞的发生率为3.05%，760例对称型封堵器组的手术后左束支传导阻滞的发生率为1.71%。异质性检验（P=0.3；I2=18%）表明无异质性。经Meta分析得[OR=1.56，95%CI：0.65～3.75]，可以看出采用偏心型封堵器治疗发生左束支传导阻滞的量多于采用对称型封堵器组，但是差异无统计学意义（P=0.32）。见图6。

2.3.6 术后Ⅲ度房室传导阻滞发生率 有6篇文献，报道了 791例偏心型封堵器组的手术后Ⅲ度房室传导阻滞的发生率为1.39%，1003例对称型封堵器组的手术后Ⅲ度房室传导阻滞的发生率为0.90%。经Meta分析得，[OR=1.48，95%CI：0.59～3.76]，可以看出采用偏心型封堵器治疗发生Ⅲ度房室传导阻滞的量多于采用对称型封堵器组，但是差异无统计学意义（P=0.41）。见图7。

3 讨论

膜周部室间隔患者的希氏束，走行于室间隔缺损的后下缘，其穿支部距缺损边缘2～4 mm，部分希氏束的分支部及左右束支包裹在缺损边缘的纤维组组内[12]。所以膜周部室间隔缺损行封堵治疗容易引起传导阻滞[13]，国外文献报道的总发生率为3%～31.6%，其中左束支传导阻滞的发生率为0%～8.2%，右束支传导阻滞的发生率为0%～10.5%，Ⅲ度房室传导阻滞的发生率为0%～5.7%[14-16]；国内文献报道的总发生率为1.9%～30.4%，其中左束支传导阻滞的发生率为0.4%～3.9%，右束支传导阻滞的发生率为0.5%～13.1%，Ⅲ度房室传导阻滞的发生率为0.5%～7%[14，17-19]。

本文Meta分析发现，采用偏心型封堵器治疗发生右束支传导阻滞、左束支传导阻滞的量及Ⅲ度房室传导阻滞的量均多于采用对称型封堵器组。心律失常中最危险的就是完全性左束支传导阻滞和Ⅲ度房室传导阻滞，严重者危及生命。因此应用偏心型封堵器相对于对称型封堵器的相对危险度较高，但是差异无统计学意义（P > 0.05）。

另外本文Meta分析发现，偏心型封堵器组的封堵器安放成功率、即刻完全闭合率均低于对称型封堵器组。并且术中所耗费的时间多于对称型封堵器组。但差异无统计学意义（P > 0.05）。

分析偏心型封堵器与对称型封堵器出现这些差异性特点，考虑还是与该器械本身的设计特点有关。偏心型封堵器设计的初衷，是应用于室间隔缺损边缘距离主动脉右冠瓣边缘<2 mm的患者[15，18]。该类封堵器将面向主动脉瓣的封堵器边缘缩短成0～0.5 mm，但为了增加封堵器的稳定性，又将指向心尖侧的封堵器边缘增加到5 mm，这样的设计无疑增加了希束支阻滞的风险[15，19]。封堵器封堵室间隔缺损后，是通过封堵器的左右两面盘面来阻挡过隔血流，而偏心型封堵器左室盘的主动脉端过短，故上部的过隔血流基本靠右室盘面来封堵[8，20]，所以容易造成上缘残余分流，因此其即刻完全闭合率较对称型封堵器低。另外偏心型封堵器治疗成功的关键是术中必须准确地将封堵器的左室短边指向主动脉瓣[3，21]，这就在一定程度上增加了手术时间。

总结本文Meta分析的结果，偏心型封堵器相对于对称型封堵器来说，在治疗室间隔缺损时有太多弊端，但是这些差异均无统计学意义，所以不能否定该封堵器在临床上能更好地减少主动脉瓣膜的损害的优势[16]，临床医师应该在实际临床诊疗过程中，结合患者的具体病情恰当选择封堵器，注意并发症的发生，让患者获得更佳的治疗效果。

本研究的不足之处：①未能检索到欧美国家的医学中心对两种封堵器的疗效比较。②所有文献研究，基于医学伦理学原因，均不是随机对照研究。③纳入的研究文献共6篇，样本量偏少，而且异质性较高。

[参考文献]

[1] Baspinar O，Sulu A，Sahin DA，et al. Lifetech Cera vs Amplatzer VSD occluders for transcatheter closure of ventricular septal defects [J]. Cardiology in the Young，2016，26：141.

[2] 王建铭.成人膜周部室间隔缺损封堵术的安全性及有效性研究[D].西安：第四军医大学，2016.

[3] 王建铭，杨剑，崔斌，等.应用Amplazter封堵器治疗膜周部室间隔缺损的进展[J].心脏杂志，2016，28（3）：356-361.

[4] 王静.先天性室间隔缺损个体化介入治疗与外科手术对比研究[D].张家口：河北北方学院，2015.

[5] Lucas V. Transcatheter closure of perimembranous VSD：symmetric and asymmetric occluders [J]. Catheter Cardiovasc Interv，2011，77（1）： 91.

[6] 吴泰相，刘关键，赵娜，等.观察性研究系统评价/Meta-分析的方法[J].中国循证医学杂志，2004，4（5）：337-341. [7] 张科，魏强，李虹.浅谈非随机对照试验的系统评价[J].循证医学，2002，2（4）：225-226.

[8] 汪沉，李禄金，杨娟，等.基于模型的Meta分析方法及评价[J].中国循证医学杂志，2016，16（7）：847-850.

[9] 刘建平.非随机研究的系统评价方法（二）[J].中国循证医学，2002，2（1）：44-48.

[10] 李俊杰，张智伟，钱明阳，等.应用偏心型和对称型封堵器介入治疗小儿膜周部室间隔缺损的对比研究[J].中国介入心脏病学杂志，2009，17（6）：301-304.

[11] 李世杰.偏心或对称型室间隔缺损封堵器对介入封堵术后心电生理的影响[J].中华临床医师杂志：电子版，2010， 12（4）：2455-2459.

[12] 杨荣，孔祥清，盛燕辉，等.不同封堵器介入治疗先天性室间隔缺损[J].江苏医药，2007，33（1）：16-18.

[13] 张浩.封堵器介入治疗室间隔缺损对术后传导阻滞发生的影响[J].江苏医药，2012，5（33）：522-525.

[14] Ou-Yang WB，Wang SZ，Hu SS，et al. Perventricular device closure of perimembranous ventricular septal defect：effectiveness of symmetric and asymmetric occluders [J]. Eur J Cardiothorac Surg，2017（1）：67-71.

[15] Yang R，Sheng Y，Cao K，et al. Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defect in children：safety and efficiency with symmetric and asymmetric occluders [J]. Catheter Cardiovasc Interv，2011，77（1）： 84-90.

[16] 朱鲜阳.膜周部室间隔缺损介入治疗术后早期心律失常危险因素的探讨[J].中华心血管病杂志，2007，7（35）：633-636.

[17] 刘玉昊.膜周部室间隔缺损介入封堵术后心律失常的临床研究[D].大连：大连医科大学，2006.

[18] Gu M，You X，Zhao X，et al. Transcatheter device closure of intracristal ventricular septal defects [J]. Am J Cardiol，2011，107（1）： 110-113.

[19] 張蕾.经导管封堵室间隔缺损对心脏电生理影响的研究[D].上海：复旦大学，2012.

[20] 吴勤，高雷，徐新华，等.偏心型封堵器在外科微创封堵治疗室间隔缺损中的应用[J].中南大学学报：医学版，2013，38（5）：490-498.

[21] 王辉.经导管介入治疗室间隔缺损309例疗效及随访分析[D].济南：山东大学，2013.

（收稿日期：2017-01-19 本文编辑：苏 畅）