经会阴四维盆底超声立体成像检测初产妇盆底肌及盆膈裂孔异常*

2017-06-01李基增莫春玲

中国医学装备 2017年3期

阳佩李基增莫春玲

阳佩①李基增①莫春玲①

目的：应用经会阴四维盆底超声立体成像检测盆膈裂孔及肛提肌损伤，进行盆底肌力异常分级，比较其在初产妇盆底功能障碍(PFD)阴道分娩和选择性剖宫产盆膈裂孔及肛提肌损伤的程度，为临床治疗提供依据。方法：采用数表法随机将270例患有PFD疾病的初产妇分为经阴道分娩组和选择性剖宫产组，每组135例，应用经会阴四维盆底超声立体成像，分别检测两组盆底肌力和盆膈裂孔前后径、横径、面积及肛提肌厚度，并进行组间比较。结果：两组患者中盆底肌力异常162例(占60%)，阴道压力异常189例(占70%)。盆底肌疲劳度：Ⅰ类肌纤维肌力异常127例(占47%)，Ⅱ类肌纤维肌力异常30例(占11%)。比较阴道分娩组和选择性剖宫产组的盆底肌力、阴道压力及肌纤维肌力的异常率均无差异。经阴道分娩组的盆膈裂孔前后径、横径及面积均高于选择性剖宫产组，肛提肌厚度小于选择性剖宫产组，两组比较差异具有统计学意义(t=3.730，t=3.467，t=3.826，t=1.809；P＜0.05)。结论：研究结果表明，经阴道分娩组的盆膈裂孔前后径、横径及面积均高于选择性剖宫产组，肛提肌厚度小于选择性剖宫产组。四维超声立体成像可直观显示出女性盆膈裂孔的形态学特征，为产后PFD的临床诊断和治疗评估提供依据。

经会阴四维盆底超声成像；盆底功能障碍；盆底肌；盆膈裂孔；初产妇

阳佩,女,(1984- ),本科学历，主治医师。玉林市妇幼保健院超声科，从事盆底超声、胎儿产前超声筛查及小儿超声研究工作。

女性盆底功能障碍(pelvic floor dysfunction，PFD)疾病是因盆底结构形态及功能异常而引起，主要表现在盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)、大小便失禁及膀胱过度活动症等疾病所引起的临床症状[1]。女性盆底的结构比较复杂，主要包括特殊平滑肌、相连韧带和筋膜以及自主神经支配的盆底器官[2]。妊娠和分娩是造成PFD的首要危险因素，而会阴周围的神经损伤、结缔组织和盆底肌肉的伸展和断裂可能导致压力性尿失禁、盆腔器官脱垂、下尿道排空不适感、性功能障碍和慢性疼痛等[3]。近年来发现，经会阴四维超声成像能够对PFD进行准确判断，且其操作简便、可重复及无辐射。本研究旨在探讨经会阴四维超声在PFD诊断中的应用价值，为减少PFD临床发生提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2015年6月至2016年5月玉林市妇幼保健院收治的270例初产妇临床资料，并进行回顾性分析，将所有初产妇分为自然分娩者为阴道分娩组和选择性剖宫产组，每组135例。阴道分娩组年龄23～36岁，平均年龄(29±4.5)岁；孕38～41周，平均孕(39.3±3.1)周。选择性剖宫产组中年龄22～5岁，平均年龄(27.5±4.0)岁；孕37～40周，平均孕(38.6±2.7)周。两组产妇的年龄、孕周等一般资料比较无差异，具有可比性。患者均获得其知情同意后行经会阴盆底超声检查。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①初次分娩，单胎妊娠；②产后42～70 d，恶露干净；③无阴道炎、泌尿系感染；④无慢性咳嗽史、漏尿史、慢性便秘史和盆腔手术史。

(2)排除标准：排除孕前盆腔器官脱垂史和尿失禁家族史。

1.3 仪器设备

采用PHENIX U2低频神经肌肉刺激治疗仪(法国ELECTRONIC CONCEPT LIGNON INNOVATION公司)测定盆底功能；使用VOLUSON 730 PRO V彩色多普勒超声诊断仪(美国通用电气公司)，配置RIC5-9D型和RAB4-8-D型三维容积探头，工作频率范围为4～8 Hz。

1.4 检测方法

两组产妇排空膀胱(经超声评估残余尿量＜50 ml)及直肠，取仰卧位，屈膝并尽可能外翻，采取膀胱截石位，将探头用双层避孕套包裹，先进行阴道内常规子宫附件检查，而后将探头置于小阴唇之间，正对尿道外口下方，作矢状切面和冠状切面，在静息、屏气向下用力动作及缩肛动作状态下采集图像，测量3种状态下的盆膈裂孔前后径、横径、面积和肛提肌厚度。

1.5 观察与评价指标

(1)POP-Q评分法[4]：在安静环境下，产妇排空膀胱后取膀胱截石位，消毒外阴和尿道外口，当受试者做Valsalva动作时进行POP-Q定量测定。

(2)盆底肌力分级[5]：①Ⅰ类肌纤维肌力。以阴道肌肉收缩的持续时间分级，收缩曲线达到生物反馈模块≥40%为合格，持续0～4 s的肌力分别相对应为0～Ⅳ级，持续≥5 s的肌力为Ⅴ级；②Ⅱ类肌纤维肌力。以阴道肌肉收缩的次数分级，收缩曲线达到生物反馈模块≥60%为合格，完成0～5次分别相对应为0～Ⅴ级，其中任一项肌力≤3级即为肌纤维肌力下降。

盆底肌的疲劳度正常为0%，负值为异常。阴道动态压力正常标准是80～150 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，＜80 cmH2O为异常。评价指标包括疲劳度、阴道压力及盆底深浅层肌肌力(Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维)。

1.6 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，数据比较用t检验，计数资料的组间比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 盆底肌力分布

(1)两组患者中盆底肌力异常162例(占60%)；阴道压力异常189例(占70%)。盆底肌疲劳度：Ⅰ类肌纤维肌力异常127例(占47%)，Ⅱ类肌纤维肌力异常30例(占11%)，四维超声可看右侧肛提肌肉部分断裂，如图1所示。

(2)经阴道分娩组与选择性剖宫产组的盆底肌力、阴道压力及肌纤维肌力(Ⅰ类、Ⅱ类)的异常率比较，差异均无统计学意义(x2=0.0416，x2=0.0723，x2=0.0660，x2=0.2650；P＞0.05)，见表1。

注：图中可看右侧肛提肌肉部分断裂，符合肌纤维异常表现。

表1 初产妇产后早期盆底肌力异常分级情况[例(%)]

2.2 盆膈裂孔及肛提肌检测结果

(1)观察肛提肌在Valsalva及缩肛动作状态下的损伤程度，可见左侧肛提肌血肿，如图2、3所示。

图2 肛提肌四维超声图

(2)经阴道分娩组的盆膈裂孔前后径、横径及面积均高于选择性剖宫产组，肛提肌厚度小于选择性剖宫产组，两组前后径、横径、面积及肛提肌厚度相比较，其差异具有统计学意义(t=3.730，t=3.467，t=3.826，t=1.809；P＜0.05)；两组同状态的前后径、横径、面积及肛提肌厚度4项指标比较均有统计学意义，见表2。

图3 肛提肌彩色血流超声图

表2 两组患者不同状态下盆膈裂孔前后径、横径、面积及肛提肌厚度比较(±s)

注：①表中a为静息值，b为Valsalva值，c为缩肛值；②与选择性剖宫产组同状态同指标比较，差异有统计学意义(at=3.651，t=3.175，t=2.18、2.323，bt=3.108，t=2.467，t=5.647，t=3.658，ct=2.974，t= 3.611，t=2.4.310，t=2.114；P＜0.05)。

3 讨论

PFD已经成为可危害全球女性健康不容忽视的问题，以中年妇女发病率最高[6]。目前研究认为，妊娠与分娩是影响女性PFD发生的危险独立因素[7]。妊娠过程中激素水平的变化及妊娠子宫对盆底逐渐的加压均可导致盆底肌松弛，而分娩会导致盆底组织机械性变形，这种变形可损伤盆底连接组织和肌肉的支持结构，以及为这些结构附属的神经和血管，最终造成相应盆底肌功能暂时或持久的变化。

超声检查能很好的辨别人体软组织、盆腔及盆底组织结构，并可通过超声影像清晰显现出来，由此可以从形态和功能方面进行PFD的临床诊断及治疗效果评估[8-9]。四维超声成像是一种全新的盆底疾病诊断模式，可以实时获取容积数据以实现全方位立体成像，通过观察肛提肌收缩及Valsalva动作，了解肛提肌腱弓或筋膜损伤的程度[10]。此外，有流行病学调查结果显示[11]：阴道分娩是女性PFD发生的重要因素，而剖宫产后PFD的患病率相对较低。产后6周是PFD发生的高峰期，继则可导致尿失禁、脏器脱垂的发生[12]。产后的POP-Q评分是预测远期PFD的一个重要因素，因此，对阴道分娩的产妇加强围产期管理，开展产后盆底功能筛查，早期发现和干预产后PFD，对有效防治PFD有积极意义[13]。

肌肉、韧带和筋膜组成的盆底肌性弹力系统塑造了盆底器官的形态、结构和功能[14]。盆底肌肉包括以肛提肌为主的深层肌肉和以会阴浅横肌为主的浅层肌肉。PFD患者首先出现盆底肌力下降，因此PFD早期诊断指标是Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力的改变。其中Ⅰ类肌纤维存在于深层肌肉，虽然易疲劳，但其通过紧张性收缩维持持续张力，且作用时间较长；Ⅱ类肌纤维存在于浅层肌肉，更易疲劳，是阶段性收缩，主要维持反射和自主收缩功能，快速、简捷及有力是Ⅱ类肌纤维的特点。经阴道分娩过程中盆底肌肉的伸展率可达3.26，是非妊娠期妇女骨骼肌最大伸展率(1.5)的2.17倍[15]。分娩期肛提肌的拉伸达3.3倍，神经的拉伸达0.33倍[16]。因此，软产道、盆底肌肉、韧带和筋膜的过度拉伸会造成不同程度的肌肉撕裂及盆底神经损伤，从而导致PFD的发生。

选择性剖宫产对盆底结构及功能有保护作用。有研究显示，选择性剖宫产后盆底肌肉收缩力量不受影响，对盆底功能的近期影响小于阴道分娩。有研究表明，产后6～8周正常阴道分娩组的血清I型前胶原羧基端肽较选择性剖宫产组低，提示选择性剖宫产对盆底组织有短暂的、有限的保护作用[17]。

本研究结果表明，经会阴四维超声诊断可以直观清晰的显示出女性盆膈裂孔的形态学特点，从而能够迅速进行疾病诊断，可为产后PFD的临床诊断和治疗评估提供依据。

[1]Yan B，MA J，Liu DQ，et al，Effect and mechanism of pueraria in women with pelvic floor dysfunction[J].Obstet Gynecol，2015，42(2)：197-200.

[2]王竞宇，陈艳，张恩荣，等.经会阴超声在女性盆底功能障碍性疾病中的应用[J].西部医学，2013，25(12)：1869-1871.

[3]Nygaard I，Brandt D.Pelvic organ prolapsed in older women：prevalence and risk factors[J]. Obstet Gynecol，2004，104(3)：489-497.

[4]Bump RC，Mattiasson A，Bø K，et al.The standardization of terminology of female Pemale Pelvic organ Prolaps floor dysfanction[J].Am J obstet Cyneool，1996，175(1)：10-17.

[5]Caroci Ade S，Riesco ML，Sousa Wda S，et al. Analysis of pelvic floor musculature function during pregnancy and postpartum：a cohort study：(a prospective cohort study to assess the PFMS by perineometry and digital vaginal palpation during pregnancy and following vaginal or caesarean childbirth)[J].J Clin Nurs，2010，19(17-18)：2424-2433.

[6]禤晓岚.女性盆底功能障碍性疾病的调查分析[J].中国当代医药，2013，20(8)：168-169.

[7]陈惠英.盆底功能障碍性疾病的超声诊断进展[J].现代妇产科进展，2014，23(1)：67-69.

[8]Oelke M，Khullar V，Wijkstra H.Review on ultrasound measurement of bladder or detrusor wall thickness in women：techniques，diagnostic utility，and use in Clinical[J].World J Uro1，2013，31(5)：1093－1104.

[9]徐毅，张苗苗，孟欣，等.会阴超声在孕晚期宫颈条件评估及临产时间预测中的应用价值[J].中国医学装备，2016，13(1)：104-107.

[10]Van Veelen GA，Schweitzer KJ，van der Vaart CH.Reliability of pelvic floor measurements on three and four dimensional ultrasound during and after first pregnancy：implications for training[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2013，42(5)：590-595.

[11]Chan SS，Cheung RY，Yiu AK，et al.Prevalence of levator ani muscle injury inChinese women after first delivery[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2012，39(6)：704-709.

[12]Volloyhaug I，Wong V，Shek KL，et al.Does levator avulsion cause distension of the genital hiatus and peatus and perineal body[J].Int Urogynecol J，2013，24(7)：1161-1165.

[13]耿京，谢冰.三维盆底超声评估盆腔器官脱垂的初步研究[J].中国超声医学杂志，2014，30(8)：733-736.

[14]Petros P.女性骨盆底[M].罗来敏，译.上海：上海交通大学出版社，2007：13-14.

[15]朱兰，郎景和.女性盆底学[M].北京：人民卫生出版社，2008：63-64.

[16]Muctar S，Schmidt WU，Batzill W，et al.Functional anatomy of the female pelvic floor：interdisciplinary continence and pelvic floor surgery[J].Urologe A，2011，50(7)：785-791.

[17]陈艳，王竞宇，彭利.经会阴超声检查评价不同分娩方式与盆腔器官脱垂的相关性[J].西部医学，2016，28(9)：1302-1305，1309.

Using perineum four-dimensional pelvic ultrasound stereo imaging to detect abnormal situation of pelvic floor muscle and diaphragmatic hiatus of primipara/

YANG Pei, LI Jizeng, MO Chun-ling//
China Medical Equipment,2017,14(3):79-82.

Objective: To use the perineum four-dimensional pelvic ultrasound stereo imaging for detecting injury situation of pelvic diaphragm hiatus and anal levator ani muscle. Understand abnormal classification of pelvic floor muscle. investigate the application of four-dimensional pelvic ultrasound stereo imaging in pelvic floor dysfunction (PFD) for primipara in order to provide more accurate data for clinical practice. Methods: 270 primiparas with pelvic floor dysfunction were divided into the vaginal delivery group (135 cases) and selective cesarean group (135 cases) as random number table; pelvic floor muscle strength, “longitudinal diameter, transverse diameter, area” of pelvic diaphragm hiatus and thickness of the anus levator were detected by the perineum fourdimensional pelvic ultrasound stereo imaging, respectively, and then to compare differences between the two groups. Results: In 270 cases, 162 cases (60%) were abnormalities in pelvic floor muscle strength, and 189 cases (70%) were abnormalities in vaginal pressure; the results of pelvic floor muscles fatigue grade situation revealed: 127 cases were abnormal muscle fiber strength ofⅠtype (47%), 30 patients were abnormal muscle fiber strength of Ⅱ type (11%). There were no significant differences between the two groups in the abnormal rate of pelvic floor muscle strength, vaginal pressure and muscle fiber strength. Longitudinal diameter, transverse diameter and area of pelvic diaphragm hiatus in the vaginal delivery group were higher than that in the selective cesarean group, while thickness of anal levator were thinner than that in the selective cesarean group with significant differences (t=3.730, t=3.467, t=3.826, t=1.809; P＜0.05). Conclusions: The perineum four-dimensional ultrasound diagnosis can intuitively and clearly show morphological characteristics of female pelvic diaphragm hiatus, therefore, it can quickly finish diagnosis, and provide the basis for clinical diagnosis and treatment evaluation of postpartum PFD.

Perineum four-dimensional pelvic ultrasound imaging; Pelvic floor dysfunction; Pelvic floor muscle; Pelvic diaphragm hiatus; Primipara

1672-8270(2017)03-0079-04

R445.1

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.03.022