张艳芳　张佰艳

【关键词】 急性心肌梗死；室间隔穿孔

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.32.084

急性心肌梗死（AMI）是在冠状动脉病变的基础上， 发生冠状动脉血供急剧减少或中断， 使相应的心肌严重而持久的缺血所致的部分心肌急性坏死[1]， 急性心肌梗死并发室间隔穿孔是急性心肌梗死早期严重而致命的并发症之一， 发生率为1%～2%， 预后差， 病死率高， 24 h内达24%， 2周内达87%， 1年内达90%[2]。2016年5月13日本科接诊1例急性前壁心肌梗死合并室间隔穿孔的患者， 现对此个案的护理经验总结如下。

1 临床资料

患者， 女， 69岁， 入院前1周因突发持续性胸痛伴大汗、心悸就诊于当地医院， 诊断：急性前壁心肌梗死， 予以溶栓、抗血小板等药物治疗， 胸痛症状逐渐缓解， 行心脏彩超提示“室间隔穿孔， ”转诊本院治疗。查体：血压103/67 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）， 脉搏102次/min， 双肺呼吸音粗糙， 心界叩大， 胸骨左缘3～4肋间可闻及收缩期杂音， 4/6级， 未闻及心包摩擦音。入院心电图：窦性心律， V1～6导联ST段弓背向上抬高≥0.3 mV；心脏彩色多普勒超声检查：节段性室壁运动异常， 前间壁及前壁心肌梗死， 心间部室壁瘤形成并附壁血栓， 前间隔近心尖部破裂。明确诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病；②急性前壁心肌梗死；③心功能Killip分级Ⅱ级；④室间隔穿孔；⑤室壁瘤形成；⑥心尖部附壁血栓形成； ⑦心脏扩大。予以扩冠、抗凝、抗栓、抗血小板、活血化瘀、强心利尿等对症药物治疗， 患者病情趋于稳定， 于入院后第12天转至上级医院进一步治疗。

2 护理

2. 1 病情观察 心肌梗死后室间隔穿孔导致心肌收缩力明显下降， 心输出量急剧減少， 心室左向右分流造成血流动力学急骤改变， 发生低心排血综合征的风险很高[3]， 判断低心排血量最常用的指标是末梢循环情况、血压、心率、中心静脉压、尿量等， 做好24 h严密监护， 如患者出现面色苍白、皮肤湿冷、肢端发凉、尿量减少、血压下降、心率增快、中心静脉压升高常提示发生低心排血量， 需进行紧急处理。

2. 2 用药护理 遵医嘱严格、准确及时用药。患者持续用微量泵输注多巴胺、硝酸甘油、硝普钠等多种血管活性药物， 使用血管活性药物的注意事项：①确保连续用药不中断。患者对多巴胺特别敏感且用量大[15～20 μg/（kg·min）]， 药液提前配置并连接于微量泵， 两路多巴胺用三通连接， 更换时只需旋转三通， 最大限度缩短换药时间， 输注硝酸甘油和硝普钠要使用避光注射器和避光连接管， 药液现配现用， 硝普钠每6小时更换1次；②确保液路通畅， 严防药液外渗。随时观察液体输注是否顺利和穿刺部位情况， 严格交接班， 每组液体的输注部位必须在护理记录单注明。

2. 3 预防静脉炎 患者输注的血管活性药物特别是多巴胺极易引起静脉炎， 随时询问患者有无局部不适感， 观察穿刺血管周围有无红肿、硬结；皮肤有无发白等静脉炎的表现[4]。每4小时更换输注部位1次， 穿刺上方血管外敷如意金黄散， 预防静脉炎的发生[5]。

2. 4 心理护理 患者自觉症状重， 实行24 h严密监护， 同时建立三路液路， 因此患者担心预后， 表现为情绪低落、焦虑。护理人员要真诚、深入的与患者及家属沟通， 了解患者的思想顾虑， 进行针对性的心理疏导， 耐心解答患者的疑问， 消除其不良情绪， 帮助患者树立战胜疾病的信心。同时指导家属避免在患者面前表现出紧张、焦虑甚至悲哀的情绪， 避免暗示效应。

2. 5 一般护理 患者病情较重， 需绝对卧床， 安置患者于舒适卧位， 定时协助患者翻身并按摩受压部位， 避免压疮和长期卧床引起的腰背部不适。保持床单位整洁， 保持病室安静， 为其创造安全、舒适的治疗和休养环境。患者食欲欠佳， 鼓励进食低盐低脂富含维生素和微量元素的流质和半流质饮食， 少量多餐， 每餐吃六分饱， 每日可食五餐左右。适当多食水果、蔬菜， 确保大便通畅。患者主诉口服药片后出现胃区不适， 协助患者饭后服用并根据药物的性质将药片研碎之后喂服。指导并协助患者做肢体功能锻炼， 按摩双下肢， 给予弹力袜保护， 防止下肢深静脉血栓形成[6-9]。

2. 6 皮下注射低分子肝素的注意事项 患者体质消瘦， 腹部皮下脂肪菲薄， 规范低分子肝素钙注射技术， 注射前热敷局部皮肤、应用提捏腹壁皮肤垂直进针法、快速推注药物、针尖拔出后保持提捏皮肤3 min， 严防出血、硬结等并发症的发生[10-13]。

2. 7 健康教育 针对患者情况制定个性化的健康教育计划：①讲解所用药物的作用和注意事项；②帮助患者制定食谱， 进食营养丰富、易消化、富含维生素和膳食纤维的食物；③帮助患者重建正常的排便习惯， 尽量在每日早餐后排便， 排便时用手沿结肠解剖位置自右向左环形按摩腹部， 促进排便[14]；④指导患者进行腹式呼吸， 配合发声性咳嗽和叩拍法排痰[15-20]， 有效预防坠积性肺炎的发生。

3 小结

急性心肌梗死合并室间隔穿孔病情凶险， 该患者同时合并室壁瘤、心尖部附壁血栓形成， 死亡率高， 积极有效的治疗和专业细致的护理尤为关键。通过护士严密的病情观察、专业到位的专科护理、全面细致的基础护理、真诚温馨的心理护理和预见性的并发症护理， 帮助患者安全度过了危险期， 为进一步的治疗赢得时间。

参考文献

[1] 胡大一. 心血管内科学高级教程. 北京：人民军医出版社， 2013：2.

[2] 张海燕， 陈秀梅. 心肌梗死后室间隔穿孔患者的术后护理. 中国实用护理杂志， 2011， 27（2）：8.

[3] 杨艳青. 21例急性心肌梗死合并室间隔穿孔患者术后护理. 护理学报， 2012， 19（2）：27.

[4] 李小寒， 尚少梅. 基础护理学. 第5版. 北京：人民卫生出版社， 2012：8.

[5] 勾丽军， 杨新博， 李军， 等. 急性心肌梗死合并室间隔穿孔1例. 中国医师进修杂志， 1995（9）：49.

[6] 朱建国， 师敏. 急性心肌梗死合并室间隔穿孔1例. 中国医刊， 2002， 37（6）：45.

[7] 赵燕， 庞明杰， 吴咏昕， 等. 联合介入治疗成功救治急性心肌梗死合并室间隔穿孔1例. 中国当代医药， 2010， 17（10）：108.

[8] 费梅芳， 罗林杰， 龙虎， 等. 介入性方法治疗急性心肌梗死合并室间隔穿孔一例. 临床内科杂志， 2011， 28（8）：573.

[9] 葛丽华， 倪如阳， 胡大一. 急性心肌梗死合并室间隔穿孔1例报告. 心血管康复医学杂志， 2003， 12（6）：547-548.

[10] 王淑文， 张霞. 超声心动图诊断急性心肌梗死合并室间隔穿孔1例. 中外医学研究， 2013（6）：70.

[11] 杨建慧， 孙子华. 急性心肌梗死合并室间隔穿孔1例抢救成功体会. 中国社区医师（综合版）， 2005（21）：60.

[12] 荆全民， 韩雅玲， 臧红云， 等. 介入性方法治疗冠心病急性心肌梗死合并室间隔穿孔（附3例报告）. 中国实用内科杂志， 2003， 23（11）：670-672.

[13] 王乐丰， 王红石. 急性心肌梗死合并室间隔穿孔Amplatzer伞封堵成功一例. 中华心血管病杂志， 2002， 30（12）：763-764.

[14] 刘健， 王伟民， 崔嵬， 等. 急性心肌梗死合并室间隔穿孔的临床分析. 中国介入心脏病学杂志， 2004， 12（6）：332-334.

[15] 冯东. 急性心肌梗死合并室间隔穿孔、室壁瘤形成1例. 疑难病杂志， 2011， 10（7）：511.

[16] 劉艳华， 张炜秋. 心肌梗死合并左心室壁瘤形成及室间隔穿孔1例围手术期护理. 齐鲁护理杂志， 2005， 11（7）：656-657.

[17] 杨晓芳. PICCO监测心肌梗死合并室间隔穿孔患者1例的护理体会. 海军医学杂志， 2012， 33（1）：58-59.

[18] 郭宜民， 杜以武， 张滨. 大面积急性心肌梗死合并室间隔穿孔救治成功1例. 中国临床研究， 2006， 19（3）：287.

[19] 王蓉， 侯小敏， 王莉. 急性心肌梗死合并室间隔穿孔抢救成功1例体会. 中国社区医师， 2002， 18（17）：44.

[20] 范羽飞， 常芸， 宋萍. 1例急性心肌梗死合并室间隔穿孔行主动脉球囊反搏患者的护理. 实用临床医药杂志， 2015（2）：144-145.

[收稿日期：2016-08-23]