杨泽宇　陈兰芳

【摘要】 目的 探讨采用延期切开复位内固定术治疗开放性Pilon骨折的临床疗效。方法 39例开放性Pilon骨折患者， 采用Ⅰ期清创缝合， 跟骨结节骨牵引术， Ⅱ期切开复位内固定， 骨缺损植骨术治疗， 术后早期功能锻炼， 晚期负重。结果 术后按照Baird等踝关节功能评分系统评定：优18例， 良13例， 可6例， 差2例， 优良率79.5%。结论 采用延期切开复位内固定治疗开放性Pilon骨折对已受伤的软组织损伤小， 有利于创面及骨折的一期愈合， 并获得良好的踝关节功能。

【关键词】 开放性Pilon骨折；延期固定；骨缺损植骨

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.32.031

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by delayed open reduction internal fixation in the treatment of open Pilon fracture. Methods A total of 39 patients with open Pilon fracture received stage Ⅰ debridement and suturing， calcaneus and nodules bone traction， stage Ⅱ incision fixation internal fixation， and bone defect grafting， followed by early postoperative functional training and late weight training. Results Postoperative Baird ankle joint function scores showed 18 excellent cases， 13 good cases， 6 moderate case and 2 bad cases， with good rate as 79.5%. Conclusion Implement of delayed open reduction internal fixation in the treatment of open Pilon fracture shows little damage on injured soft tissue. This method is beneficial for primary healing in wound and fracture， along with good ankle joint function.

【Key words】 Open Pilon fracture； Delayed fixation； Bone defect grafting

累及脛骨远端关节面骨折称Pilon骨折， 不包括单纯内外踝骨折， 占胫骨骨折总数的7%～10%[1]， 常合并腓骨骨折[2]。受伤机制从低能量的旋转暴力引起的骨折， 到由车祸或高处坠落所产生的高能量轴向压缩暴力引起的骨折， 高能量所致的骨折常为开放性骨折。开放性Pilon骨折临床治疗仍很棘手， 并发症多， 致残率高。本科自2008年5月～2014年5月， 采用延期切开复位内固定， 骨缺损植骨术治疗开放性Pilon骨折39例， 疗效满意， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本科自2008年5月～2014年5月收治的开放性Pilon骨折39例， 男30例， 女9例；年龄25～63岁， 平均年龄34.6岁；左侧21例， 右侧18例；本组所选病历均为开放性骨折， 合并腓骨骨折34例；按Ruedi-Allgower分型[3]：Ⅱ型13例， Ⅲ型26例；开放性骨折按Gustilo分型[4]：Ⅰ度18例， Ⅱ度17例， Ⅲ度4例；致伤原因：车祸伤16例， 高处坠落伤18例， 重物压伤5例。39例均行Ⅰ期清创缝合， 跟骨结节骨牵引术， Ⅱ期切开复位内固定， 骨缺损植骨术治疗。受伤到二次手术时间为伤后10～21 d， 平均（12.5±3.1） d。

1. 2 手术方法 本组39例开放性Pilon骨折均采用分期手术治疗。Ⅰ期急诊清创缝合， 同时跟骨结节骨牵引， 术后患肢置于布朗氏架牵引， 足趾主动活动， 抗感染消肿治疗， 定期换药， 观察软组织情况， 对出现张力性水泡患者， 注射器抽吸水泡积液， 酒精纱布湿敷， 皮肤皱纹出现， 和骨折区水疱愈合是临床软组织改善的标志。待软组织条件改善Ⅱ期切开复位内固定[5， 6]。Ⅱ期手术时有腓骨骨折的均首先腓骨骨折复位固定， 恢复腓骨长度， 手术切口选择腓骨后缘外侧入路， 低位腓骨骨折中骨折线低于踝关节水平者用腓骨远端后侧解剖钢板固定13例， 骨折线高于踝关节水平者应用腓骨远端外侧解剖钢板固定例18例， 高位腓骨骨折应用重建钢板固定8例， 重建板置于腓骨外侧或后侧。然后处理胫骨远端干骺端外壳， Pilon骨折的胫骨干骺端及关节面多有压缩、粉碎和移位， 有三个主要骨折块：内踝骨折块、前外侧骨折块和后唇骨折块可供识别， 复位骨折块， 恢复关节面平整性， 克氏针临时固定， 骨缺损处自体髂骨移植， 重建胫骨远端连续性[7， 8]。胫骨远端干骺端与关节面的重新连接， 通常采用胫骨远端前外侧解剖钢板固定， 对软组织条件欠佳的采用螺丝钉， 或者克氏针内固定， 以减轻皮肤张力[9]。手术切口选择胫骨远端前外侧入路， 胫腓骨两切口间皮桥至少宽7 cm。本组采用胫骨远端解剖板35例， 螺丝钉或克氏针固定4例。

1. 3 术后处理 术后根据内固定方式， 和固定后的稳定性， 酌情采用石膏托制动。术后注意软组织的血供情况， 所有患者均抬高患肢， 使用脱水剂致肿胀明显消退。术后24 h足趾被动活动， 术后48 h在医生指导下行足趾和踝关节主动活动。术后4、8、12、16周时复查X光片， 结合骨折愈合情况决定下地负重行走时间， 术后6～8周患肢不负重， 12～16周后X光片证实骨折愈合后， 可鼓励患者进行部分负重行走。

1. 4 疗效判定标准[10] 术后按照Baird等踝关节功能评分系统评定：优， 良， 可， 差。优良率=（优+良）/总例数×100%。

2 结果

本组随访时间6～30个月， 平均随访（16.2±6.3）个月， 2例伤口浅表感染， 4例皮肤边缘坏死， 经换药伤口愈合， 感染控制， 其余伤口一期愈合， 无钢板及骨外露， 1例骨感染， 1例踝关节僵硬。骨折愈合时间12～32周， 平均骨折愈合时间（14.6±6.1）周， 骨折均一期愈合。按照Baird等踝关节功能评分系统评定：优18例， 良13例， 可6例， 差2例， 优良率79.5%。

3 讨论

3. 1 手术时机的选择 胫骨远端由于局部软组织覆盖少， 血供欠佳， 所以手术切口愈合迟缓， 切口皮肤易发生坏死， 骨折易出现延迟愈合， 甚至不愈合， 尤其开放性Pilon骨折常伴有严重的软组织损伤， 选择良好的手术时机非常重要， 手术时机的选择也是保证疗效的重要措施之一[11]。由于在伤后一周内软组织肿胀和缺血会进一步加重， 在此阶段切开复位内固定， 使软组织遭受了创伤和手术的双重打击， 术后发生伤口感染， 皮肤坏死， 内固定外露， 骨外露的风险加大， 分期手术使软组织损伤在行切开复位内固定前有一个恢复的机会。有文献[12]报道重度开放性Pilon骨折采用分期手术治疗， 有利于创面愈合， 且可以取得良好疗效。Ⅰ期清创重点是清除伤口内污染， 和设法关闭伤口， 术后一旦软组织条件改善， 可Ⅱ期解剖复位内固定， 这样可以减少软组织并发症， 提高治疗效果[13]。

3. 2 骨折的复位固定 先行腓骨骨折复位钢板固定， 因腓骨末端通过下胫腓韧带连有一些胫骨远端外侧的骨折块， 解剖复位和坚强固定腓骨， 使胫骨远端的外侧柱得以恢复， 改善了整个肢体的长度、力线， 和稳定性， 有利于胫骨骨折的复位。复位胫骨骨折时， 先撬拔使骨折块松动， 识别三个主要骨折块， 即内踝骨折块、前外侧骨折块和后唇骨折塊， 内踝骨折块帮助恢复内侧柱；前外侧骨折块通过前胫腓韧带和腓骨相连， 提供了关节面解剖水平的一个参考点；后唇骨折块通过后下的胫腓韧带， 和深部的横向韧带与外踝相连， 也可作为重建的模板[14]， 压缩严重者于关节面上1 cm处截骨推移复位， 重建关节面， 保证关节面的平整， 以距骨关节面作为模板进行复位也是有帮助的， 特别是关节面粉碎严重的骨折。克氏针临时固定， C型臂X线机透视骨折及复位情况， 一定要保证胫骨远端关节面与胫骨干轴线垂直。骨折内固定的方式：对于软组织损伤轻， Gustilo分型为Ⅰ度， 和Ⅱ度的使用胫骨远端解剖型钢板固定， 固定可靠， 有利于早期踝关节功能锻炼；对于软组织损伤重， Gustilo分型为Ⅲ度， 伤口覆盖有困难的， 使用螺丝钉， 或者克氏针固定， 术后需辅助石膏托外固定[15， 16]。

3. 3 骨缺损的骨移植 由于关节面的骨折块被压缩进疏松的胫骨远端骨质， 重建胫骨干骺端后， 经常在干骺端与关节面之间的过渡区域出现骨缺损， 自体髂骨移植修复骨缺损， 消灭死腔， 有助于骨折端稳定， 促进骨折愈合， 减少感染的机会。因胫骨远端软组织条件的限制尽量使用自体骨移植[17， 18]。本组有26例术中植骨， 均行自体髂骨移植， 骨折均一期愈合。

3. 4 功能锻炼和负重 在内固定稳定的条件下， 踝关节早期功能练习有利于肿胀消退， 防止关节僵硬， 及踝关节功能恢复[19]。本组术后24 h足趾被动活动， 术后48 h在医生指导下行足趾和踝关节主动活动， 活动范围由小到大， 活动量逐渐增加。负重时间根据骨折愈合情况决定， 术后4、8、12、16周时复查X光片， 当出现连续骨痂， 骨折线模糊， 可逐渐扶拐部分负重；骨折坚固愈合， 骨折线消失， 可完全负重。

参考文献

[1] 曾炳芳， 张长青.2004创伤骨科新进展.北京：人民卫生出版社， 2003：777.

[2] Rockwood CA， Green DP， Bucholz RW. Fracture in adults. Philadlphia & New York： Lippinott-Raven， 1996：2236.

[3] 刘云鹏， 刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准.北京：清华大学出版社， 2002：97.

[4] Gustilo RB， Gruninger RP， Davis T. Classification of type III （severe） open fractures relative to treatment and results.Orthopedics， 1988， 10（12）：1781-1788.

[5] Baird RA， Jackson ST. Fractures of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament. Treatment without repair of the deltoid ligament. Journal of Bone & Joint Surgery American Volume， 1988， 69（9）：1346-1352.

[6] 曾宪铁， 庞贵根， 马宝通， 等. 重度开放性Pilon骨折的治疗. 中华骨科杂志， 2010， 30（12）：1192-1196.

[7] 王武琦.临床骨科手术技巧与失误防范.北京：人民军医出版社， 2007：225-241.

[8] 陆军， 陈辉， 李永刚， 等. 延期切开复位内固定治疗胫骨pilon骨折. 中华骨科杂志， 2004， 24（1）：40-43.

[9] 齊秋长， 贺文， 黄烈育， 等. 延期切开复位内固定治疗复杂Pilon骨折. 中国骨与关节损伤杂志， 2007， 22（3）：226-227.

[10] 张操， 李杰， 宋扬， 等. 延期切开复位内固定治疗复杂Pilon骨折. 中国矫形外科杂志， 2012， 20（16）：1533-1534.

[11] 李纯璞， 郭冬梅， 孙磊， 等. 延期切开复位内固定术治疗高能量Pilon骨折的临床分析. 中国矫形外科杂志， 2011， 19（16）： 1336-1338.

[12] 张志权， 王扬菊， 李庆忠， 等. 延期有限切开复位内固定治疗Ⅲ型闭合Pilon骨折. 中国骨与关节损伤杂志， 2009， 24（9）：853-854.

[13] 潘峰， 陶海鹰. 分步延期切开复位内固定治疗Pilon骨折的疗效分析. 解放军医学杂志， 2009， 34（10）：1237-1238.

[14] 周稳， 任冬， 魏小玲. 分步延期手术与早期切开复位内固定手术治疗高能量Pilon骨折对照研究. 中国现代医学杂志， 2014， 24（21）：73-76.

[15] 黄金平， 黄燕， 王进. 分步延期切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折28例分析. 中国临床研究， 2013， 26（9）：939-940.

[16] 王静. 分步延期切开复位内固定与早期切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折疗效对比分析. 大连医科大学， 2015.

[17] 吴海辉， 吴晓， 吴晓天， 等. 分步延期手术与早期切开复位内固定手术治疗Pilon骨折疗效比较. 实用临床医药杂志， 2014， 18（11）：55-57.

[18] Rüedi TP， Allg?wer M. The operative treatment of intra-articular fractures of the lower end of the tibia. Clinical Orthopaedics & Related Research， 2011， 37（138）：458-460.

[19] Davidovitch RI， Elkhechen RJ， Elkataran R， et al. Open reduction with internal fixation versus limited internal fixation and external fixation for high grade pilon fractures （OTA type 43C）. Foot & Ankle International， 2011， 32（10）：955-961.

[收稿日期：2016-8-24]