陈爱明　刘晓庆　郑秀霞

【摘要】 目的 比较钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管与聚氯乙烯硬膜外导管对硬膜外置管不良事件发生的影响。方法 200例拟行连续硬脊膜外腔阻滞麻醉（CEA）或蛛网膜下腔阻滞联合硬脊膜外腔阻滞麻醉（CSEA）患者， 随机分为普通聚氯乙烯硬膜外导管组（A组）和钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管组（B组）， 每组100例， 以阻力消失和负压现象作为判断穿刺针达到硬膜外腔的标志， 两组置入相应的硬膜外导管， 记录硬膜外置管受阻、置管时异感、回抽见血、回抽见脑脊液、推药遇阻、术后感觉异常及硬膜外血肿的发生情况。结果 B组置管受阻、推药遇阻、置管时异感、术后异感、回抽见血、回抽见脑脊液的发生率（2%、0、1%、0、1%、0）低于A组（18%、9%、15%、4%、13%、4%）， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。两组术后均无硬膜外血肿压迫症状。结论 采用钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管可降低椎管内麻醉置管不良事件的发生率， 值得推广。

【关键词】 椎管内麻醉；硬膜外导管；置管不良事件

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.35.037

【Abstract】 Objective To compare influence of polyurea amine esterepidural catheters strengthened by steel wire and polyvinyl chloride epidural catheters on adverse events of epidural catheterization. Methods A total of 200 patients treated with continuous epidural block anesthesia（CEA） or subarachnoid anesthesia combined epidural block anesthesia（CSEA） were randomly divided into ordinary polyvinyl chloride epidural catheters group（group A） and polyurea amine esterepidural catheters strengthened by steel wire group（group B）， with 100 cases in each group. Resistance disappearing and negative pressure appearance were taken as sign of puncture needle achieving epidural space. Esterepidural catheters were implanted in both groups respectively and recorded the incidence of epidural catheterization resistance， catheterization paresthesia， pumpback with blood， pumpback with cerebrospinal fluid， injection resistance， postoperative paresthesia and epidural hematoma. Results Group B had lower incidence of epidural catheterization resistance， catheterization paresthesia， pumpback with blood， pumpback with cerebrospinal fluid（2%， 0， 1%， 0， 1% and 0） than group A（18%， 9%， 15%， 4%， 13% and 4%）， and the difference had statistical significance（P<0.05）. Both groups had no epidural hematoma compression symptoms. Conclusion Application of polyurea amine esterepidural catheters strengthened by steel wire can decreasing incidence of adverse catheterization events. This method is worth promotion.

【Key words】 Spinal anesthesia； Esterepidural catheters； Adverse catheterization events

有研究表明[1]， 鋼丝加强聚脲胺酯硬膜外导管质地柔软， 能显著减少置管损伤神经、血管等不良事件的发生率。但国内相关应用报道， 多见于孕产妇等特殊群体或限于三级医院高年资医师操作的对比研究[2-7]。恰恰在欠发达地区或基层医院以椎管内麻醉为主， 且初中级麻醉医师居多。因此， 本项目拟允许不同层次医师在不同疾病手术中， 应用比较钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管与普通聚氯乙烯硬膜外导管对硬膜外置管不良事件发生的影响， 为临床选择不同材质硬膜外导管提供更多循证医学资料， 现报告如下。

l 资料与方法

1. 1 一般资料 本研究经院伦理委员会同意， 并与患方签署知情同意书。根据手术要求和椎管内麻醉适应证， 选择本院2015年4月～2016年10月拟行CEA或CSEA择期手术患者200例， ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级， 年龄18～70 岁， 性别不限， 随机分为普通聚氯乙烯硬膜外导管组（A组）和钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管组（B组）， 每组100例。两组患者性别、年龄、体重、CEA/CSEA等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。

1. 2 麻醉方法 A组置入普通聚氯乙烯硬膜外导管， B组置入钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管。患者进入手术室后， 常规监测血压、心电图、呼吸频率及血氧饱和度， 建立外周静脉通道。护士协助患者于侧卧位下行硬膜外穿刺， 以阻力消失和负压现象作为判断穿刺针达到硬膜外腔的标志。通过硬膜外针置入蛛网膜下腔穿刺针， 见脑脊液后注入适量局部麻醉药。均向硬膜外腔头侧置入硬膜外导管3.5 cm， 然后连接注射器回抽， 观察有无血液或脑脊液回流。回抽无异常后， 妥善固定导管， 患者取仰卧位。

1. 3 观察指标 记录麻醉过程中硬膜外置管受阻、置管时异感、回抽见血、回抽见脑脊液、推药遇阻等不良事件发生例数， 测试评估麻醉平面和效果， 并随访术后有无肢体感觉异常及硬膜外血肿等并发症。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

B组置管受阻、推药遇阻、置管时异感、术后异感、回抽见血、回抽见脑脊液的发生率低于A组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表2。两组术后均无硬膜外血肿压迫症状。

3 讨论

椎管内麻醉因其适应证广、效果确切、实施方便和费用低廉等优势， 仍然是临床广泛采用的麻醉方式。然而， 硬膜外穿刺、置管过程为盲探有创性操作， 有损伤神经根、脊髓， 穿破血管、硬脊膜等风险[2， 8-11]。纵然规范、仔细操作或者经验丰富的麻醉医师也防不胜防。如何规避和防范， 一直是麻醉同行探讨的热点问题。钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管的应用研究证明， 硬膜外导管材质可能是影响置管相关并发症的关键因素[3， 12-15]。

本研究结果显示， 与A组比较， B组置管受阻、推药遇阻、置管时异感、术后异感、回抽见血、回抽见脑脊液的发生率降低（P<0.05）。操作过程中有两点深刻体会：①置管受阻对比， 当导管超过穿刺针置入硬膜外腔即可， A组经常会有比较明显的“突破感”， 患者可伴异感， 而B组仅仅是一种“落空感”， 患者无异感。②推药遇阻对比， 在完成穿刺测试侧卧位推药通畅后， 平卧位时再发生推药遇阻情况中A组明显多于B组。其原因可能是普通聚氯乙烯硬膜外导管质地较硬、弹性差、前端尖锐可戳痛皮肤， 置管时会对腔内神经、血管等组织物形成持续压力， 往往需施于较大外力才能滑过或穿过组织产生“突破感”， 出现异感和误入血管等情况， 其抗折性差， 加上体位改变， 易被紧张的肌肉韧带卡夹后打折堵塞[4]。报道称16%～54%的患者在放置硬膜外导管时有神经根刺激反应[5]， 甚至出现神经机械性损伤， 产生术后感觉或运动障碍[6]。钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管质地柔软、弹性佳、抗折性强， 在硬膜外腔置管时， 会自动“躲开”[7]， 从而减少硬膜外导管置入时产生的异感、术后感觉异常及误入蛛网膜下腔的发生率。

椎管内麻醉作为常用麻醉技术， 规范培训的执业麻醉医师都可以熟练完成。本研究立足于广大基层医院一线实际， 允许不同层次执业麻醉医师参加和在不同疾病人群中应用， 更能反映影响硬膜外置管不良事件的趋势和主要因素， 对有效防范置管风险具有更主流的现实意义和参考价值。研究未采取盲法， 偏倚在所难免。

综上所述， 由不同层次医师在不同疾病手术中， 采用钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管置管顺利、可显著减少置管损伤硬膜外神经血管、置管受阻、推药遇阻等不良事件的发生率， 更大限度地避免了重复操作、腰腿异感、硬膜外血肿、甚至全脊麻等严重不良事件的发生， 值得在临床中推广应用。

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[收稿日期：2016-12-07]