沈查　张霞　刘亚姬　贺伟　邓红艳

【摘要】 目的 探討两点法与一点法闭式胸膜活检在渗出性胸腔积液患者中的病检阳性率、取材成功率及并发症发生率之间的差异。方法 100例渗出性胸腔积液患者， 按入院顺序分为两点法组（两点法闭式胸膜活检）和一点法组（一点法闭式胸膜活检）， 各50例。对两组的病检阳性率、取材成功率及并发症发生率进行对比分析。结果 两点法组病检结果：第一次胸膜活检病检结果（50例）：腺癌10例， 鳞癌2例， 小细胞癌1例， 发现肿瘤细胞3例， 结核13例， 慢性炎症21例（其中1例为脂肪、肌肉、纤维组织）。未明确诊断的21例患者第二次胸膜活检病检结果：腺癌2例， 发现肿瘤细胞2例， 结核2例， 慢性炎症15例。第二次病检未明确诊断的15例患者第三次胸膜活检病检结果：腺癌1例， 发现肿瘤细胞1例。一点法组病检结果：第一次胸膜活检病检结果（50例）：腺癌6例， 鳞癌2例， 发现肿瘤细胞2例， 结核9例， 慢性炎症31例（其中2例为脂肪、肌肉、纤维组织）。未明确诊断的31例患者第二次胸膜活检病检结果：腺癌3例， 发现肿瘤细胞1例， 结核1例， 慢性炎症26例（其中1例为脂肪、肌肉、纤维组织）。第二次病检未明确诊断的26例患者第三次胸膜活检病检结果：腺癌1例， 发现肿瘤细胞1例， 慢性炎症24例（其中1例为脂肪、肌肉、纤维组织）。两点法组累计病检阳性率为74.0%， 显著高于一点法组的52.0%， 差异有统计学意义（P<0.05）。两点法组取材成功率为98.8%， 一点法组取材成功率为96.3%， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。两点法组发生胸膜反应5例， 气胸1例（为少量气胸未行处理）， 皮下渗液、胸闷咳嗽各1例。一点法组发生胸膜反应5例， 气胸1例（为少量气胸未行处理）， 皮下气肿、皮下渗液、针道转移各1例。两组患者均未发生休克、大量气胸、血胸等严重并发症。两组并发症发生率比较差异无统计学意义义（P>0.05）。结论 两点法胸膜活检可提高病检阳性率， 并发症发生率低， 是一种简便、安全、高效的获取胸膜病理标本的方法， 值得基层医院推广应用。

【关键词】 两点法胸膜活检；渗出性胸腔积液；病检阳性率

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.32.012

【Abstract】 Objective To investigate difference of pathological positive rate， sampling success rate and incidence of complications between two-point and one-point method pleural biopsy in exudative pleural effusion patients. Methods A total of 100 patients with exudative pleural effusion were divided by admission order into two-point method group （two-point method closed pleural biopsy） and one-point method group （one-point method closed pleural biopsy）， with 50 cases in each group. Comparative analysis was made on pathological positive rate， sampling success rate and incidence of complications between the two groups. Results In first pleural biopsy （50 cases）， the two-point method group had 10 adenocarcinoma cases， 2 squamous carcinoma cases， 1 small cell cancer case， 3 cases with tumor cell， 13 cases with tuberculosis and 21 cases with chronic inflammation （1 case of them with fat， muscle and fiber texture）. Second pleural biopsy for 21 undiagnosed cases showed 2 adenocarcinoma cases， 2 cases with tumor cell， 2 cases with tuberculosis and 15 cases with chronic inflammation. Third pleural biopsy for 15 undiagnosed cases showed 1 adenocarcinoma case and 1 case with tumor cell. In first pleural biopsy （50 cases）， the one-point method group had 6 adenocarcinoma cases， 2 squamous carcinoma cases， 2 cases with tumor cell， 9 cases with tuberculosis and 31 cases with chronic inflammation （2 cases of them with fat， muscle and fiber texture）. Second pleural biopsy for 31 undiagnosed cases showed 3 adenocarcinoma cases， 1 case with tumor cell， 1 case with tuberculosis and 26 cases with chronic inflammation （1 case of them with fat， muscle and fiber texture）. Third pleural biopsy for 26 undiagnosed cases showed 1 adenocarcinoma case， 1 case with tumor cell and 24 cases with chronic inflammation （1 case of them with fat， muscle and fiber texture）. Accumulative pathological positive rate was much higher in the two-point method group as 74.0% than 52.0% in the one-point method group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The two-point method group had sampling success rate as 98.8%， which was 96.3% in the one-point method group， and their difference had no statistical significance （P>0.05）. There were 5 cases with pleura reaction， 1 case with pneumothorax （untreated small pneumothorax）， 1 case with subsurface seepage and 1 case with chest distress and cough in the two-point method group. The one-point method group had 5 cases with pleura reaction， 1 case with pneumothorax （untreated small pneumothorax）， 1 case with subcutaneous emphysema， 1 case with subsurface seepage and 1 case with needle passage shift. Both groups had no severe complications of shock， massive pneumothorax and hemothorax， and the difference of incidence of complications between the two groups had no statistical significance （P>0.05）. Conclusion Two-point method pleural biopsy can improve pathological positive rate and reduce incidence of complications. As a convenient， safe and effective method in sampling pleural pathologic specimens， it is worth promoting and applying in primary hospitals.

【Key words】 Two-point method pleural biopsy； Exudative pleural effusion； Pathological positive rate

渗出性胸腔积液在临床上较为常见， 胸水常规、生化、细胞学及细菌学检查常难以明确诊断。胸膜活检可获取病理标本， 对病因的诊断具有确诊意义。获取胸膜病理标本的方法很多， 常用的有套管针闭式胸膜活检、胸腔镜胸膜活检、开胸胸膜活检、活检枪胸膜活检等。经皮穿刺胸膜盲检具有费用低廉、简便易行等优点， 缺点是操作具有盲目性并导致病理确诊率较低[1]。为提高阳性率临床采用超声定位， 一次操作进行两点胸膜活检的方法与常规一点法胸膜活检进行对比研究， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年2月～2016年1月以LIGHT标准判定为渗出性胸腔积液住院患者100例， 按入院顺序分为两点法组及一点法组， 每组50例。两点法组男28例， 女22例；年龄18～82岁， 平均年龄（61.8±7.7）岁；一点法组男30例， 女20例；年龄22～78岁， 平均年龄（62.5±6.1）岁。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。本研究经医院伦理委员会讨论符合医学伦理要求。

1. 2 方法

1. 2. 1 两点法组 采用两点法胸膜活检， 活检前行超声检查， 选取胸水较多、胸膜病变明显的两个穿刺点（两穿刺点间距>2 cm）， 常规消毒， 局部麻醉后用套管针先后在已确定的两个点行闭式胸膜活检， 分别在每个点的4、6、8点钟方向切取1～2次胸膜， 两点所取组织混合用福尔马林固定后送病检， 若病檢结果为阴性则用同样的方法再次行两点法胸膜活检， 若第二次病检结果仍为阴性者采用同样方法行第三次两点法胸膜活检。

1. 2. 2 一点法组 采用一点法胸膜活检， 活检术前行超声检查， 选取胸水较多、胸膜病变明显的一个穿刺点， 常规消毒局部麻醉后用套管针闭式胸膜活检， 分别在4、6、8点钟方向切取1～2次胸膜， 所取组织用福尔马林固定后送病检， 若病检结果为阴性则用同样的方法再次行胸膜活检， 若第二次病检结果仍为阴性者采用同样方法行第三次胸膜活检。所有患者均在术后第2天行胸片检查了解气胸及胸水情况。

1. 3 组织病理学结果表现 ①结核 ：查见肉芽炎症组织， 内含类上皮细胞、郎罕氏细胞和（或）干酪性坏死。②肿瘤：查见肿瘤细胞。③慢性炎症：查见炎症组织内含淋巴细胞。④所取组织为肌肉、纤维、脂肪组织。

1. 4 观察指标 对两组的病检阳性率及并发症发生率进行对比分析。观察两组取材成功率， 病检结果为结核、肿瘤、慢性炎症视为取材成功；病检结果为脂肪、肌肉、纤维组织视为取材失败。

1. 5 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组病检阳性率比较 两点法组病检结果：第一次胸膜活检病检结果（50例）：腺癌10例， 鳞癌2例， 小细胞癌1例， 发现肿瘤细胞3例， 结核13例， 慢性炎症21例（其中1例为脂肪、肌肉、纤维组织）。未明确诊断的21例患者第二次胸膜活检病检结果：腺癌2例， 发现肿瘤细胞2例， 结核2例， 慢性炎症15例。第二次病检未明确诊断的15例患者第三次胸膜活检病检结果：腺癌1例， 发现肿瘤细胞1例。一点法组病检结果：第一次胸膜活检病检结果（50例）：腺癌6例， 鳞癌2例， 发现肿瘤细胞2例， 结核9例， 慢性炎症31例（其中2例为脂肪、肌肉、纤维组织）。未明确诊断的31例患者第二次胸膜活检病检结果：腺癌3例， 发现肿瘤细胞1例， 结核1例， 慢性炎症26例（其中1例为脂肪、肌肉、纤维组织）。第二次病检未明确诊断的26例患者第三次胸膜活检病检结果：腺癌1例， 发现肿瘤细胞1例， 慢性炎症24例（其中1例为脂肪、肌肉、纤维组织）。两点法组累计病检阳性率为74.0%， 显著高于一点法组的52.0%， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组取材成功率比较 两点法组取材成功率为98.8%， 一点法组取材成功率为96.3%， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2. 3 两组并发症比较 两点法组发生胸膜反应5例， 气胸1例（为少量气胸未行处理）， 皮下渗液、胸闷咳嗽各1例。一点法组发生胸膜反应5例， 气胸1例（为少量气胸未行处理）， 皮下气肿、皮下渗液、针道转移各1例。两组患者均未发生休克、大量气胸、血胸等严重并发症。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

渗出性胸腔积液发病率逐年上升， 常见病因有结核、肿瘤、炎症。胸水常规、生化、细菌学、脱落细胞学、液基细胞学[2] 等检查常不能明确诊断， 胸膜组织病理学诊断在渗出性胸腔积液的诊断中占有重要地位， 尤其在良恶性疾病的鉴别上具有重要意义。

获取胸膜组织的方法很多， 如胸腔镜胸膜活检、活检枪胸膜活检、开胸胸膜活检等， 但以上方法大多对设备及技术要求高， 在基层医院难以实现。套管针闭式胸膜活检是获取胸膜病理标本的常用方法， 因其设备简单、操作简便、安全性高在基层医院被广泛应用， 但病检阳性率大多不高。影响病检阳性率的因素有：①胸膜病变范围小或为灶性分布， 套管针胸膜活检为盲目活检， 所取病理标本不一定是病变组织。②为减少损伤套管针设计大多较细（一般为14～16G）， 与直视情况下的胸膜活检相比套管针胸膜活检所取标本量相对较少。③癌性胸膜炎肿瘤仅侵犯脏层胸膜， 未侵犯壁层胸膜。④癌性胸水形成的原因为淋巴管阻塞或低蛋白血症等原因引起， 并非直接侵犯胸膜。⑤结核性胸膜炎病程较长时胸膜多为纤维增生性改变， 较少出现典型的结核病理表现。⑥操作者的熟练程度、操作技巧和病理科医生的诊断水平对病检阳性也会产生影响。以上因素直接影响胸膜活检的病检阳性率。为提高套管针闭式胸膜活检的病检阳性率， 医务人员先行超声定位选取胸膜病变明显的部位进行活检（研究显示超声引导可适度提高闭式胸膜活检的诊断率）[3]， 并采用一次操作进行两点胸膜活检的方法进行胸膜活检， 其理由如下：两点胸膜活检可以反映两个不同部位的胸膜病变情况， 且获取标本量增加一倍， 理论上获取病变组织标本的可能性增大。结核性胸膜炎胸膜活检阳性率与发病至首次活检的时间有明显关系， 病程≤2周者活检阳性率高， 随着病程延长， 阳性率明显降低[4]， 理论上结核性胸膜炎早期一次多点较先后多次单点重复胸膜活检病检阳性率高。国外资料显示闭式胸膜活检病检阳性率为40%～65%[5， 6]， 国内近期报道病检阳性率为58.0%～64.3%[7， 8]。本研究一点法胸膜活检组累计病检阳性率为52.0%， 与国内外资料相近。两点法胸膜活检组累计病检阳性率为74.0%， 明显高于国内外报道。

本研究采用随机分组的方法对两点法及一点法胸膜活检进行对比分析。结果显示两点法组累计病检阳性率显著高于一点法组， 差异有统计学意义（P<0.05）。随着活检次数的增加两组累计病检阳性率均有增加， 两点法组增加更明显， 说明增加活检次数可提高累计病检阳性率。但随着活检次数增加病检阳性率逐渐下降， 有研究证实3次胸膜活检已可达到较高阳性率[9]， 因此无限增加活检次数病检阳性率增加有限。两点法组并发症发生率与一点法组比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 两组均未发生严重并发症。两点法组取材成功率为98.8%（85/86）， 与一点法组的96.3%（103/107）比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。

综上所述， 两点法胸膜活检可提高病检阳性率， 并发症发生率低， 是一种简便、安全、高效的获取胸膜病理标本的方法， 值得基层医院推广应用。同时医务人员推测一次进行三点及三点以上胸膜活检可能会进一步提高病检阳性率， 但安全性有待更多研究证实。

参考文献

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[收稿日期：2016-10-14]