梁慧　马克　马殿栋

【摘要】 目的 評价椎间孔镜微创治疗极外侧型腰椎间盘突出症的可行性和有效性。方法 对18例极外侧型腰椎间盘突出症患者进行经皮椎间孔镜治疗， 通过视觉模拟评分法（VAS）评分和Oswestry功能障碍指数（ODI）评分进行疗效评价。结果 18例患者均顺利完成手术， 手术时间40～60 min， 平均手术时间（50.0±3.3）min；术中出血5～20 ml， 平均术中出血（10.0±3.3）ml；未出现术后感染、术中神经根损伤、硬膜囊撕裂、脑脊液漏等严重并发症。2例患者术后出现短期“日光烧灼现象”， 经营养神经、脱水对症治疗1周内症状消失。所有患者术后均得到随访， 随访时间3～15个月， 平均随访（5.4±3.2）个月。手术前VAS评分为（8.3±0.3）分， 术后3 d为（2.5±0.2）分， 术后3个月为（1.2±0.1）分；术后3 d及术后3个月VAS评分低于手术前， 差异均有统计学意义（t=68.2484、95.2565， P<0.01）。手术前ODI评分为（58.7±6.4）分， 术后3个月为（17.1±1.3）分；术后3个月ODI评分低于手术前， 差异有统计学意义（t=27.0253， P<0.01）。结论 经皮椎间孔镜技术是治疗极外侧型腰椎间盘突出症的安全、有效、微创的手术方式， 正确选择患者、良好的医患配合和准确的靶点技术是手术成功的关键所在。

【关键词】 经皮椎间孔镜；腰椎间盘突出症；极外侧型；微创

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.32.010

【Abstract】 Objective To evaluate feasibility and effectiveness by minimally invasive percutaneous transforaminal endoscope in the treatment of extremely lateral protrusion of lumbar intervertebral disc. Methods A total of 18 patients with extremely lateral protrusion of lumbar intervertebral disc received percutaneous transforaminal endoscope for treatment. Their curative effects were evaluated by visual analogue scale （VAS） score and Oswestry disability index （ODI） score. Results All 18 patients received successful operation， with operation time ranged 40～60 min and mean operation time as （50.0±3.3） ml. They had intraoperative bleeding volume ranged 5～20 ml， with mean intraoperative bleeding volume as （10.0±3.3） ml. There were no severe complications of postoperative infection， postoperative neural root trauma， dural sac avulsion， and cerebrospinal fluid leakage. There were 2 cases with short-term “sun burning”， which were relieved after symptomatic treatment for trophic nerve and dehydration for 1 week. All patients received follow-up for 3～15 months， with mean follow-up time as （5.4±3.2） months. Their VAS score was （8.3±0.3） points before operation， （2.5±0.2） points in postoperative 3 d and （1.2±0.1） points in postoperative 3 months. Their VAS scores in 3 d and 3 months after operation were lower than that before operation， and the difference had statistical significance （t=68.2484， 95.2565， P<0.01）. Their ODI score was （58.7±6.4） before operation and （17.1±1.3） points in 3 months after operation. ODI score was lower in 3 months after operation than before operation， and the difference had statistical significance （t=27.0253， P<0.01）. Conclusion Percutaneous transforaminal endoscope acts as a safe， effective and minimally invasive surgery measure in treating extremely lateral protrusion of lumbar intervertebral disc. Correct patients selection， good doctor-patient cooperation and accurate target technology are keys to success operation.

【Key words】 Percutaneous transforaminal endoscope； Protrusion of lumbar intervertebral disc； Extremely lateral； Minimally invasive

极外侧型腰椎间盘突出症（far lateral lumbar disc herniation， FLLDH）是腰椎间盘突出症中一种少见的类型， 其临床症状表现为持续剧烈的下肢神经根性疼痛， 保守治疗常不能缓解症状。本科从2013年11月起采用经皮椎间孔镜技术对18例FLLDH患者进行微创治疗， 取得良好的疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本科2013年11月～2015年5月收治的18例FLLDH患者作为研究对象， 均采用经皮椎间孔镜下突出髓核摘除术进行治疗。其中男13例， 女5例， 年龄22～67岁， 平均年龄（38.2±10.6）岁；L3～4突出2例， L4～5突出9例， L5～S1突出7例。椎间孔内型8例， 椎间孔外型10例。体格检查：患者表现为一侧下肢剧烈的神经根性疼痛， 行走困难， 伴受累区域感觉减退， 腰背部疼痛不明显。L4神经根支配区域6例， L5神经根支配区域10例， S1神经根支配区域2例。4例伴肌肉萎缩或肌力下降。辅助检查：腰椎正侧位、双斜位及过伸过屈位X线片， 明确脊柱序列及稳定性。腰椎磁共振成像（MRI）及CT检查， 明确突出节段、部位及受压神经根。

1. 2 方法 将患者置于可透视的手术床上， 患者取健侧卧位， 在患者腰下垫一软垫， 使患侧椎间隙张开。C型臂X光机透视确定病变椎间隙， 定位穿刺点。首先使用18G穿刺针靶向穿刺至突出的间盘处， 碘海醇与亚甲蓝混合液（5∶1， 2～3 ml）行椎间盘造影并复制症状， 之后放入导丝， 逐级套管扩张后置入工作套管（椎间孔内型适当使用环锯去除部分上关节突扩大通道， 椎间孔外型不使用环锯）， 在椎间孔镜直视下摘除突出的染色髓核， 彻底减压神经根。患者术后予以预防感染、营养神经、适当脱水及对症治疗。嘱其卧床72 h， 可在床上变换体位， 但避免坐、立等腰部承重姿势及动作， 3 d后带腰围保护下地负重行走， 1个月内以卧床休息为主， 3个月内避免弯腰、持重等腰背部过度承重姿势及动作。根据患者情况于术后3个月复查腰椎MRI， 观察神经受压解除情况。

1. 3 观察指标 采用VAS评分对患者手术前及术后3 d、3个月疼痛缓解程度进行评价；采用ODI评分对患者术前、术后3个月功能障碍恢复情况进行量化评价。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

18例患者均顺利完成手术， 手术时间40～60 min， 平均手术时间（50.0±3.3）min；术中出血5～20 ml， 平均术中出血（10.0±3.3）ml；未出现术后感染、术中神经根损伤、硬膜囊撕裂、脑脊液漏等严重并发症。2例患者术后出现短期“日光烧灼现象”， 经营养神经、脱水对症治疗1周内症状消失。所有患者术后均得到随访， 随访时间3～15个月， 平均随访（5.4±3.2）个月。手术前VAS评分为（8.3±0.3）分， 术后3 d为（2.5±0.2）分， 术后3个月为（1.2±0.1）分；术后3 d及术后3个月VAS评分低于手术前， 差异均有统计学意义（t=68.2484、95.2565， P<0.01）。见表1。手术前ODI评分为（58.7±6.4）分， 术后3个月为（17.1±1.3）分；术后3个月ODI评分低于手术前， 差异有统计学意义（t=27.0253， P<0.01）。见表2。

3 讨论

3. 1 FLLDH的临床特点 1974年Abdullah等[1]通过腰椎间盘造影首先发现并报道FLLDH， 是指突出的椎间盘位于椎间孔内或椎间孔外， 压迫相应神经根而引起的一系列临床症状体征， 其发病率为1.0%～11.7%。按照突出部位FLLDH可分为椎间孔内型和椎间孔外型两种类型[2]。由于神经根直接受到突出间盘组织的压迫和炎性刺激， 患者表现为剧烈的下肢神经根性疼痛， 常难以忍受， 严重影响行走及睡眠， 且休息或变换体位疼痛不能有效缓解[3]。此外， 由于突出间盘组织不位于椎管内， 对后纵韧带和硬膜囊前方的窦椎神经无明显影响， 因此患者腰背部疼痛症状较轻或无下腰痛症状。

FLLDH为间盘组织突向椎间孔或椎间孔外， 对上一椎间隙发出的神经根造成压迫， 即L3～4突出的间盘组织压迫L3神经根， 引起大腿前内侧、膝内侧放散痛及麻木；L4～5突出的间盘组织压迫L4神经根， 引起大腿外侧、小腿前内侧放散痛及麻木， 以上两者均可伴膝腱反射减弱， 股神经牵拉试验阳性。L5～S1突出的间盘组织压迫L5神经根， 引起大腿后侧、小腿外侧放散痛、足背部放散痛及麻木， 直腿抬高试验及加强试验阳性[4]。这一现象与临床上常见的后外侧型突出所表现的症状完全不同。

3. 2 FLLDH的影像学检查 近年来， 随着影像技术的不断进步， FLLDH的检出成功率逐渐增加， 平均发病率已达到腰椎间盘突出症总数的10%左右[5]， CT和MRI已成为FLLDH确诊的主要检查方式。通过CT和MRI矢狀面和横断面的扫描， 尤其是薄层扫描， 能够对腰椎椎管内外以及椎间孔周围进行充分成像， 从而准确判断突出间盘组织的位置、程度以及与神经根的关系等[6]。因此， 临床医师在读取MRI或CT检查图像时如果发现椎管内无明显间盘组织突出， 与患者剧烈的下肢神经根性疼痛症状无法吻合时， 则需仔细观察椎间孔内或椎间孔外是否有间盘组织突出， 对上位神经根造成压迫。以防止漏诊、误诊， 甚至盲目开放手术后仍不能有效缓解症状造成不必要的纠纷[7]。

3. 3 经皮椎间孔镜技术治疗FLLDH FLLDH因其症状严重， 一经确诊， 需积极手术治疗。因突出髓核组织不在椎管内， 传统手术需切开椎旁肌， 去除部分椎板、关节突， 以达到充分显露椎间孔内外， 摘除突出间盘组织， 彻底解除神经根压迫。这些术式对患者脊柱稳定性及后方软组织破坏较大， 因此， 常需进行椎间融合和椎弓根螺钉内固定， 增加患者术后康复时间和医疗费用。

经皮椎间孔镜技术是目前治疗腰椎间盘突出症的最先进的微创技术， 可达到靶向治疗的目的。该技术从患者腰部侧后方进入， 通过C型臂透视定位， 将直径7.5 mm的工作套管直接送达靶点， 即突出间盘的位置， 结合椎间孔镜的显像系统清晰观察突出间盘、神经根等结构， 直视下摘除突出间盘组织， 彻底解除神经根受压， 缓解患者症状。该技术对腰椎骨性结构不做任何破坏， 对腰部椎旁肌肉和韧带的创伤极小， 能够在最大程度减少正常组织的损伤， 保持脊柱的稳定性， 且无需任何内固定材料的置入[8]。此外， 因突出位置在椎管外， 椎间孔镜及其器械无需进入椎管内， 避免了对硬膜囊及椎管内其他结构的干扰和刺激。

经皮椎间孔镜技术在局部麻醉下进行， 患者处于清醒状态， 能与术者随时交流互动， 将不适的信息反馈于术者， 减少损伤神经根的风险。术者在术前需仔细阅片， 判断突出间盘位置及与神经根的关系， 术中自穿刺步骤起即需准确定位于靶点（即突出间盘所在）。因FLLDH受压的神经根已基本无活动度， 因此术者需轻柔地逐级放入扩张套管和工作套管， 摘除间盘时也需谨慎操作， 避免对神经根过度挤压或牵拉， 引起患者疼痛加重。虽然如此， 作者在操作中仍有患者对神经根刺激反应较重， 术后短期内下肢疼痛麻木症状残留， 术者需与患者充分沟通， 医患共同努力才能更好地为患者解除FLLDH引起的病痛。

综上所述， 经皮椎间孔镜技术是治疗FLLDH的安全、有效、微创的手术方式， 正确选择患者、良好的医患配合和准确的靶点技术是手术成功的关键所在。

参考文献

[1] Abdullah AF， Ditto EW， Byrb EB， et al. Extreme lateral lumbar disc herniation. J Neurosurg， 1974， 41（2）：229-234.

[2] Liu T， Zhou Y， Wang J， et al. Clinical efficacy of three different mini-mally invasive procedures for far lateral lumbar disc herniation. Chin Med J（Engl）， 2012， 125（6）：1082-1088.

[3] 段丽群， 张文志， 刘鹏飞， 等. 经皮椎间孔镜技术治疗极外侧型腰椎间盘突出症. 颈腰痛杂志， 2016（3）：214-218.

[4] 张皓. 经皮椎间孔镜在极外侧型腰椎间盘突出症治疗中的应用效果研究. 世界中医药， 2016（B06）：2045-2046.

[5] 郑文杰， 周跃， 王建， 等. 经皮椎间孔入路内镜下治疗极外侧型腰椎间盘突出症. 中国骨与关节杂志， 2013（4）：194-198.

[6] 谭健， 李平元， 欧军， 等. 椎间孔镜技术治疗极外侧型腰椎间盘突出症的近期疗效观察. 中国内镜杂志， 2015， 21（4）：417-420.

[7] 赵学军， 左玲， 傅志俭， 等. 经皮椎间孔镜下髓核摘除术治療腰椎间盘突出症. 中国疼痛医学杂志， 2013， 19（1）：8-12.

[8] 钟红发， 陈荣春， 卢志军， 等. 经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的近期疗效. 实用临床医学， 2013， 14（8）：30-32.

[收稿日期：2016-10-21]