方冠军　刘先银　黎松波　黎建文　陈耀鑫　叶国标　刘志伟

【摘要】 目的 探讨Quadrant辅助下微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（MIS-TLIF）联合非减压侧椎板峡部截骨与传统开放经椎间孔腰椎椎体间融合术（TLIF）治疗腰椎管狭窄症的疗效。方法 40例腰椎管狭窄症患者， 按治疗方式不同分为A组和B组， 各20例。A组给予MIS-TLIF联合椎板峡部截骨治疗， B组给予传统开放TLIF治疗。比较两组手术时间、术中出血量、术后视觉模拟评分法（VAS）评分、病变椎间隙高度变化、腰椎前凸角变化。结果 B组有1例患者术中因椎间隙狭窄严重， 在置入融合器时将cage融合器打入下位椎体中， 经过植骨再次调整后cage融合器位置恢复良好。A 组手术时间为（144.50±4.50）min ， 术中出血量为（193.00±67.12）ml， 优于B 组的（156.25±11.68）min、（322.50±65.84）ml，

差异有统计学意义（P<0.05）。A组手术前VAS评分为（5.80±0.95）分， 手术后为（1.25±0.44）分， B组手术前为（5.75±0.90）分， 手术后为（1.30±0.47）分；两组手术后VAS评分均优于手术前， 差异有统计学意义（P<0.05）， 但两组手术后VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。A 组术前腰椎前凸角为（25.15±4.70）°， 术后为（45.30±4.44）°；B 组分别为 （26.80±4.21）、（36.20±4.53）°；两组术后前凸角均较术前明显好转， 且A 组优于B 组， 差异有统计学意义（P<0.05）。A 组术前椎间隙高度为（5.41±0.98）mm，

術后为（10.45±1.18）mm， B组分别为（5.53±0.57）、（8.93±0.57）mm；两组术后椎间隙高度均较术前明显好转， 且A 组优于B 组， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 Quadrant辅助下MIS-TLIF联合椎板峡部截骨治疗腰椎管狭窄症， 既具有微创手术优势， 同时能更好的恢复椎间隙高度及前凸角的度数， 且手术时间短， 术中出血量少， 值得临床推广应用。

【关键词】 Quadrant系统；微创经椎间孔腰椎椎体间融合术；峡部截骨；腰椎管狭窄症

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.32.002

【Abstract】 Objective To investigate curative effects by Quadrant system-assisted minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion （MIS-TLIF） combined with non-decompression lateral vertebral plate isthmic osteotomy and conventional open transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF） in the treatment of lumbar spinal stenosis. Methods A total of 40 patients with lumbar spinal stenosis were divided by different treatment measures into group A and group B， with 20 cases in each group. Group A received MIS-TLIF combined with vertebral plate isthmic osteotomy for treatment， and group B received conventional open TLIF for treatment. Comparison was made on operation time， intraoperative bleeding volume， postoperative visual analogue scale （VAS） score， change of intervetebral space height and lumbar lordosis angle between the two groups. Results There was 1 case in group B receiving expandable cage in inferior vertebral body due to severe narrow intervertebral space， and readjustment after bone grafting showed good recovery. Group A had operation time as （144.50±4.50） min and intraoperative bleeding volume as （193.00±67.12） ml， which were all better than （156.25±11.68） min and （322.50±65.84） ml in group B， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Group A had VAS score as （5.80±0.95） points before operation and （1.25±0.44） points after operation. Group B had VAS score as （5.75±0.90） points before operation and （1.30±0.47） points after treatment. Both groups had better postoperative VAS scores than those before operation， and the difference had statistical significance （P<0.05）， while the difference of postoperative VAS scores had no statistical significance between the two groups （P>0.05）. Group A had lumbar lordosis angle as （25.15±4.70）° before operation and （45.30±4.44）° after operation， which were respectively （26.80±4.21） and （36.20±4.53）° in group B. Both groups had better lumbar lordosis angle after operation， and group A had better improvement than group B， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Group A had intervetebral space height as （5.41±0.98） mm before operation and （10.45±1.18） mm after operation， which were respectively （5.53±0.57） and （8.93±0.57） mm in group B. Both groups had better intervetebral space height after operation， and group A had better improvement than group B， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Quadrant system-assisted MIS-TLIF combined with vertebral plate isthmic osteotomy in the treatment of lumbar spinal stenosis contains advantage of minimal invasion， and it can bring remarkable recovery of intervetebral space height and lumbar lordosis angle， along with short operation time and little intraoperative bleeding volume. This method is worth clinical promotion and application.

【Key words】 Quadrant system； Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion； Isthmic osteotomy； Lumbar spinal stenosis

随着我国人口老年化不断增长， 越来越多老人出现腰椎管狭窄症， 严重影响其生活质量， 手术成为治疗腰椎管狭窄症的重要手段[1]， 现在随着微创技术的迅速发展， 微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion， MIS-TLIF）是近年来新开展的一种脊柱微创外科技术[2， 3]， 但临床也发现许多腰椎严重退变导致椎间隙明显狭窄的患者， 这对手术带来一定困难和风险， 如术中椎间隙撑开困难、椎间隙高度恢复不理想、术中将cage融合器置入椎体等。为了进一步解决此困难， 本科提出Quadrant辅助下MIS-TLIF联合峡部截骨治疗腰椎管狭窄症的方法， 现汇报如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2013年1月～2015 年 12月治疗的40例腰椎管狭窄症患者， 纳入标准：①诊断腰椎管狭窄症明确， 至少2～3 个月保守治疗无效。②依照Pfirmann间盘退变磁共振成像（MRI）分类均在Ⅳ～Ⅴ度。③具有典型单侧腰腿痛症状的1～2节段椎管狭窄。将患者按治疗方式不同分为A组和B组， 各20例。A组男12例， 女8例；年龄61～80岁， 平均年龄（71.3±3.5）岁， 单节段L4～5患者 10例 ， L5～S1患者 5 例， 双节段L4～5及L5～S1患者5例。B组男11例， 女9例， 年龄65～82岁， 平均年龄（72.5±4.3）岁， 单节段L4～5患者8例 ， L5～S1患者 6 例 ， 双节段L4～5及L5～S1患者6例。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 手术方法 气管插管全身麻醉 ， 取俯卧位腹部悬空 ， C型臂 X 光机透视确认手术节段并标志手术切口。A组给予MIS-TLIF联合椎板峡部截骨治疗， 距离棘突2.5 cm 分别从两侧纵向切开腰背筋膜 ， 逐级插入扩张套管后置入可扩张通道系统 ， 分别显露非减压侧手术节段人字棘 ， 以人字棘定点为进钉点植入椎弓根螺钉， 用骨刀对非减压侧椎板峡部行横向截骨离断。见图1。使椎板上下部分分离， 撑开椎间隙后装棒固定螺帽， 调整扩张通道， 减压侧切除下关节突及部分上关节突 ， 彻底减压中央管及神经根管， 切除椎间盘， 刮除软骨终板， 植入带自体骨的椎间cage融合器， 安装减压侧钉棒系统。B组给予传统开放TLIF治疗， 用手指钝性分离多裂肌和最长肌间隙， 触摸到关节突关节后， 用电刀剥离周围肌肉内侧到棘突根部外侧到横突根部， 两侧椎旁肌用S型拉钩牵开， 以人字棘定点为进钉点植入椎弓根螺钉， 撑开椎间隙， 切除减压侧的下关节突及部分上关节突 ， 彻底减压中央管及神经根管， 切除椎间盘， 刮除软骨终板， 植入带自体骨的椎间cage融合器， 安装好椎弓根钉棒系统， 留置减压侧切口引流管；依次缝合各层。术后第1～2天佩戴腰围下床活动， 预防使用3 d抗生素、辅助营养神经等处理， 密切观察神经功能变化， 术后切口引流量 <50 ml/24 h 拔除引流管， 复查腰椎 X 光及 CT。

1. 3 观察指标 观察两组手术时间及术中出血量。采用PACS系统测量术前及术后椎间隙前缘及后缘高度 ， 取其平均值为椎间隙高度值， 测量术前术后腰椎前凸角变化。术后1周对患者进行腰腿痛 VAS评分， 定期复查影像学。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组手术时间及术中出血比较 B组有1例患者术中因椎间隙狭窄严重， 在置入融合器时将cage融合器打入下位椎体中， 经过植骨再次调整后cage融合器位置恢复良好。A 组手术时间为（144.50±4.50）min ， 术中出血量为（193.00±67.12）ml， 优于B 组的（156.25±11.68）min、（322.50±65.84）ml， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组手术前后VAS评分比较 A组手术前VAS评分为（5.80±0.95）分， 手术后为（1.25±0.44）分， B组手术前为（5.75±0.90）分， 手术后为（1.30±0.47）分；两组手术后VAS评分均优于手术前， 差异有统计学意义（P<0.05）， 但两组手术后VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2. 3 两组前凸角的变化及椎间隙高度变化比较 A组术前腰椎前凸角为（25.15±4.70）°， 术后为（45.30±4.44）°；B 组分别为 （26.80±4.21）、（36.20±4.53）°；两组术后前凸角均较术前明显好转， 且A 组优于B 组， 差异有统计学意义（P<0.05）。A 组术前椎间隙高度为（5.41±0.98）mm， 术后为（10.45±1.18）mm， B组分别为（5.53±0.57）、（8.93±0.57）mm；兩组术后椎间隙高度均较术前明显好转， 且A 组优于B 组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

腰椎管狭窄症的治疗技术现在已非常成熟， MIS-TLIF治疗腰椎管狭窄症的技术也逐渐广泛应用， MIS-TLIF 使用后路撑开系统， 经肌间隙放置工作通道， 无需广泛剥离椎旁软组织[4]， 术后肌纤维之间基本不形成瘢痕， 可最大限度保留组织的生理功能， 相对于传统手术其具有以下优势：①微创手术可作为开放性减压术的替代手段；②住院时间及镇痛药物使用率减低；③手术时间短、出血量少， 可早期活动；④减轻术后早期腰痛， 促进腰背肌功能恢复。但也发现对于严重退变的腰椎管狭窄， 因手术节段严重退变、腰椎椎间隙狭窄等因素为手术带来困难， 而本次选取病例依照Pfirmann间盘退变MRI分类均在Ⅳ～Ⅴ度， Ⅳ度（间盘髓核非均匀分布， 中等至低信号， 髓核和纤维环边界消失， 椎间隙高度中等降低）， Ⅴ度（间盘髓核非均匀分布， 低强度信号， 髓核和纤维环边界丢失， 椎间隙高度完全塌陷）[5]。

腰椎退行性改變从Kirkaldy-wills[6]提出腰椎“三关节复合体”开始， 即从椎间盘或椎间关节开始， 脊柱退行性改变分退变早期、腰椎不稳定期、畸形稳定期， 其中任何一个关节都会影响其他关节， 每个小关节的退变会引起三关节复合体整体生物力学性能的改变， 随着退变加重， 腰椎所受应力不均后导致椎体压缩以及双侧关节突关节变形、内聚， 并出现腰椎椎体的不稳、侧方移位以及旋转畸形， 逐渐形成畸形稳定期， 这些都是导致术中椎间隙撑开困难的因素， 随着手术节段退变越严重手术就越困难， 不但导致手术时间延长， 手术出血增多， 还增加手术并发症， 如：①椎间隙撑开困难， 若强行撑开会带来拔钉、对椎弓根切割甚至椎弓根骨折；②术中置入cage融合器困难， 强行置入增加损伤神经根和将cage置入椎体的风险；③椎间隙高度恢复不理想。为了解决上述问题， 尝试对非减压侧峡部截骨治疗， 进一步解决因腰椎关节突关节变形、内聚增生导致撑开困难的问题， 多数患者术中可植入高度为10 mm或12 mm椎间融合器， 而B组植入8 mm椎间融合器的患者较多。研究结果显示， A组手术时间及术中出血量优于B组， 椎间隙高度恢复优B组， 差异有统计学意义（P<0.05）。

腰椎的生理前凸对维持脊柱的生理曲线、人体平衡和日常活动起着重要的作用。腰椎退行性疾病主要表现之一是腰椎生理曲度发生改变， 即减小、消失甚至代之以后凸形成。而骨盆形态或骨盆入射角（pelvic incidence， PI）与脊柱矢状位的几何形状， 特别是腰椎前凸角（lumbar lordosis， LL）密切相关， 可想而知， 恢复腰椎前凸角的重要性[7-9]。对于本次研究数据可见， 两组手术后前凸角恢复均较手术前明显好转， 且A组优于B组， 差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述， Quadrant辅助下MIS-TLIF联合椎板峡部截骨治疗腰椎管狭窄症， 既具有微创手术优势， 同时能更好的恢复椎间隙高度及前凸角的度数， 且手术时间短， 术中出血量少， 值得临床推广应用。

参考文献

[1] Genevay S， Atlas SJ. Lumbar spinal stenosis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology， 2010， 24（2）：253-265.

[2] Peng CW， Yue WM， Poh SY， et al. Clinical and radiological outcomes of minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion. Spine， 2009， 34（13）：1385-1389.

[3] 方晓辉， 丁亮华， 何双华. 微创腰椎椎间融合技术及其临床应用进展. 中国脊柱脊髓杂志， 2012， 22（4）：362-366.

[4] Qingchu LI， Yin G， Zhang Z. The minimally invasive operation by Wiltse approach versus traditional posterior open surgery in treatment of dural-level lumbar spinal stenosis. Chinese Journal of Spine & Spinal Cord， 2012.

[5] 黎松波， 刘先银， 黎建文， 等. 微创可扩张通道下峡部截骨TLIF治疗单节段腰椎管狭窄症的临床研究. 中国实用医药， 2013， 8（34）：118-120.

[6] Kirkaldy-Willis WH， Wedge JH， Yong-Hing K， et al. Pathology and pathogenesis of lumbar spondylosis and stenosis. Spine， 1978， 3（4）：319-328.

[7] Macthiong JM， Labelle H， Berthonnaud E， et al. Sagittal spinopelvic balance in normal children and adolescents. European Spine Journal， 2007， 16（2）：227-234.

[8] Legaye J， Duvalbeaupère G， Hecquet J， et al. Pelvic incidence： a fundamental pelvic parameter for three-dimensional regulation of spinal sagittal curves. European Spine Journal， 1998， 7（2）：99-103.

[9] 梅治， 李青， 张爱明， 等. 经椎弓峡部截骨术在腰椎管狭窄症中的应用. 实用骨科杂志， 2014（12）：1114-1115.

[收稿日期：2016-10-24]