马 宁,罗 晓，孙宝霞，蒋亚新，王 斌，翟振兴红，白军军，季德刚

(吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033)

*通讯作者

肝硬化门脉高压症术后门静脉血栓形成的预测

马 宁,罗 晓，孙宝霞，蒋亚新，王 斌，翟振兴红，白军军，季德刚*

(吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033)

脾切除贲周血管离断术目前是治疗肝硬化门脉高压症的首选术式。门静脉血栓(PVT) 是术后不可忽视的重要并发症之一[1]。术后PVT可导致肝功能进一步恶化，门静脉压力增高，甚者小肠坏死危及生命。目前尚无可以预测血栓发生的有效指标。本文回顾性分析我院2011年1月至2015年11月期间收治的71例肝硬化门静脉高压症行脾切除贲周血管断流术的病例，探讨围手术期门静脉直径、血流速度、D-二聚体浓度变化情况与术后血栓生成的关系，分析其对血栓形成的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2011年1月至2015年11月收治的肝硬化门静脉高压症行脾切除贲门周围血管离断术患者71例。以术后是否并发门静脉血栓分为血栓组(18例)，非血栓组(53例)。研究对象男47例,女24例。术前肝功能分级Child A 级37例,B 级34例。全组病例均有1次以上消化道出血病史，均在内镜下观察有食管-胃底静脉曲张。术前彩超或CT未见门脉系统血栓及其它占位性病变。手术方式:脾切除贲周围血管离断术。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较

P<0.05差异有统计学意义

1.2 方法 应用门脉系彩色超声多普勒测定门静脉主干最大直径、血流速度，采用散射免疫比浊法测定D-二聚体含量。两组患者分别于入院第1日，术后第3、5、7、14日测定血浆D-二聚体浓度，取其浓度峰值。于入院第1日，术后第3日、1、2周行门静脉系彩色超声多普勒测定门脉主干直径、流速及血栓生成情况。术后门静脉主干直径、流速均取自术后第3天彩超测定值，以最大直径为准。每个参数测定2次，取平均值以消除误差。两组患者出院后随访3-12个月。

2 结果

2.1 血栓组与非血栓组围手术期门静脉直径、流速比较

血栓组与非血栓组术前、术后门静脉直径比较，血栓组直径较非血栓组增宽，差异有统计学意义(P<0.05)。血栓组与非血栓组术前门脉流速比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后门静脉流速比较，血栓组门脉血流速度更低，差异有统计学意义(P<0.05)。同组间术前、术后门静脉流速减慢比较，差异有统计学意义(P<0.05),见表2，3。

表2 血栓组与非血栓组术前门静脉直径比较

注：*表示与非血栓组比较，差异有统计学意义(P<0.05).△表示同组内术前、术后比较，差异有统计学意义(P<0.05).

表3 血栓组与非血栓组围手术期门脉流速比较

注：*表示与非血栓组比较，差异有统计学意义(P<0.05).△表示同组内术前、术后比较，差异有统计学意义(P<0.05).

2.2 血栓组与非血栓组围手术期D-二聚体浓度变化情况比较

血栓组与非血栓组术后D-二聚体比较，差异有统计学意义(P<0.05)。同组间术前、术后D-二聚体比较，血栓组差异有统计学意义(P<0.05)，非血栓组无统计学意义(P>0.05)。见表4。可见并发术后血栓的患者血浆D-二聚体浓度显著升高。

表4 血栓组与非血栓组围手术期D-二聚体浓度变化情况

注：*表示与非血栓组比较，差异有统计学意义(P<0.05).△表示同组内术前、术后比较，差异有统计学意义(P<0.05).

2.3 血栓组术后D-二聚体变化情况与血栓生成时间情况

血栓组术后同一时间段内D-二聚体高于正常值的病例数与术后血栓开始生成的病例数比较。见表5。可见术后D-二聚体开始升高94%(17/18)的病例发生在术后1周以内，而血栓形成89%(16/18)发生在术后1-3周时间内。

表5 术后同一时间段内D-二聚体变化情况与血栓生成情况

3 讨论

门静脉血栓是肝硬化门脉高压症术后常见的并发症之一。有报道，肝硬化门脉高压中PVT发生率为0．6%-16．0%[2]。国内相关报到，术后门静脉血栓发生率21%-37%，本组PVT生成率为25.3%。随着人们对PVT认识，如何有效的预测术后PVT成为许多临床医师关注的热点问题。关于术后PVT形成机制，目前尚不完全明确[3]。笔者认为有如下方面：(1)血小板因素：术后急剧增高的PLT导致血液粘稠度增高，亦文献报道，反应血小板活性的CD62p在脾切除术后表达仍增高，导致血栓更易形成[4]。(2)血流动力学因素：脾切除贲周血管离断术后，因断流术不能改善本身的门静脉血流的瘀滞现象[5]，门脉血流相对减少，流速下降，血栓生成几率增高。(3)血管内皮损伤，胶原暴露，激活凝血系统。(4)凝血系统与抗凝系统失衡：门脉高压症术后机体合成抗凝血酶III，蛋白S,C等因子的能力下降，而凝血因子含量升高[6]。

3.1 门静脉血栓对机体的影响

慢性门静脉系统血栓形成，临床表现主要是发热、腹痛、腹泻、腹水等非特异性症状。血栓引起静脉炎可导致发热。腹痛、腹胀为血栓阻塞肠系膜上、下静脉致小肠静脉回流受阻，胃肠道淤血。门静脉系血栓形成，导致肝前性门脉高压，肝功能进一步恶化，引起黄疸、腹水等症状。急性门静脉血栓形成时，易出现难以控制的腹水和上腹痛。病情继续进展，肠系膜静脉完全阻塞，可出现肠坏死，继而发生腹膜炎，病情较为凶险，未及时治疗的患者病死率可高达50%[7]。

3.2 门脉直径、门脉血流速度对预测术后门静脉血栓预测意义

血流动力学改变是门静脉血栓形成的重要因素。有研究表明，门脉血栓形成与门静脉直径增宽有关[8]。本组数据，血栓组与非血栓组比较术前、术后门静脉直径明显增宽，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。即术前门脉直径增宽导致术后门静脉血栓形成，这可能因为术后门脉血流减少，直径宽者更易形成淤血情况，为术后血栓形成提供了有利的条件。因而测量门静脉直径可在一定程度上预测术后血栓的形成。两组患者术前门静脉血流速度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后门静脉流速血栓组较非血栓组降低，且差异有统计学意义(P<0.05)。各组中术前、术后门静脉流速均下降，差异均有统计学意义(P<0.05)，但血栓组流速下降更为显著。亦有研究指出，门静脉流速小于15 cm/s 时，PVT发生率明显升高[9]，本研究血栓组术后流速一般低至14 cm/s左右，与该研究相符。且彩超(术后第7日)测量以上参数同时，仔细观察门脉系统通畅程度，血栓组中仅1例患者明确有血栓产生，其余患者均在之后的彩超中发现门静脉血栓的生成。即多数患者在发现门静脉流速降低一段时间以后才有血栓的生成。可见术后门静脉血流速度减低与术后门静脉血栓形成有关，其也可在一定程度上预测血栓的生成。

3.3 D-二聚体检测的临床意义

D-二聚体(D-dimer,D-D)是血浆中的纤维蛋白原在凝血酶作用下形成纤维蛋白单体,是纤溶酶作用于交联蛋白的特异性分子标志物[10]。血浆中其含量增高反映纤溶酶活性增强和凝血酶生成增多。D-二聚体升高特异性地表示体内有血栓形成和纤溶亢进[11]。本试验血栓组与非血栓组术前D-二聚体比较无明显差异(P>0.05)。术后D-二聚体浓度与术前比较血栓组明显升高(P<0.05)，而非血栓组未见明显变化(P>0.05)。两组术后D-二聚体浓度比较血栓组显著升高(P<0.05)。意味着术后D-二聚体浓度升高能有效的反应术后血栓形成。且本次试验血栓组患者术后D-二聚体浓度较正常升高的时段主要集中在术后7天以内，而血栓形成多发生在术后1-2周。即在血栓形成前往往有D-二聚体浓度升高。说明术后D-二聚体浓度升高可较早的反应血栓生成，而此时彩超门脉系统可无明显变化，此阶段积极性抗凝治疗，血栓可获得良好的预后。术后D-二聚体浓度变化为临床工作中能及时发现及预防血栓形成提供更快捷、更准确的一个指标[12]。

综上所述，PVT的形成是脾切除贲门周围血管离断术后常见并发症之一。早期预测、早期预防十分必要。本文以为，仅通过对术前后门脉直径、术后门静脉流速的测定可在一定程度上预测术后门静脉血栓的生成。对评估术后血栓形成风险有一定的参考价值。术后D-二聚体浓度升高与血栓生成有关，可作为术后血栓生成的早期诊断标准。

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1007-4287(2017)04-0660-03

2016-12-31)