靖秋生 胡智敏 吴鸣镝 靖娟 向嵘 张建爽 李彩萍



·论著·

支气管镜技术抢救肺结核并发气道阻塞的影响因素分析

靖秋生 胡智敏 吴鸣镝 靖娟 向嵘 张建爽 李彩萍

目的 回顾性分析支气管镜技术抢救肺结核并发气道阻塞的影响因素，为临床救治提供参考。方法 2014 年7月至2016年6月，武汉市肺科医院内镜科采用支气管镜技术对87例肺结核并发气道阻塞患者进行了抢救。收集87例患者的年龄、气道堵塞物的性质和堵塞部位、患者抢救前所处体位、支气管镜技术疏通气道所用时长、血氧饱和度(SaO2)和心率(HR)等数据，采用SPSS 22.0软件分析上述因素对支气管镜技术疏通气道抢救肺结核并发气道阻塞效果的影响，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。结果 采用支气管镜技术疏通气道实施抢救的87例患者中，77例存活(88.5%)，10例(11.5%)死亡。气道堵塞物分别为脓液[65.5%(57/87)]与血凝块[34.5%(30/87)]；堵塞部位分别为主气管+双侧主支气管堵塞(58.6%，51/87)与左主支气管+右主支气管堵塞(41.4%，36/87)，其中主气管+双侧主支气管因脓液[50.9%(29/57)]与血凝块[73.3%(22/30)] 发生气道堵塞的差异有统计学意义(χ2=4.07，P=0.043)。死亡患者中，<60岁(2.2%，1/45)与≥60岁的患者死亡率(21.4%，9/42)比较，差异有统计学意义(χ2=6.10，P=0.013)；主气管+双侧主支气管因脓液(3.5%，2/57)与血凝块(26.7%,8/30)堵塞的致死因素比较，差异有统计学意义(χ2=8.21，P=0.004)。存活、死亡患者比较，平均年龄[(52.92±21.95)岁、(78.70±18.77)岁]、气道疏通时长[(6.25±2.43) min、(9.60±2.37) min]、健侧卧位[(11.7%，9/77)、(50.0%，5/10)]、术中HR平均值[(107.38±21.80)次/min、(56.60±18.03)次/min]、术中SaO2平均值[(91.34±4.05)%、 (72.70±17.86)%]比较，差异有统计学意义(t=3.55，P=0.001；t=4.11，P=0.000；χ2=6.99，P=0.008；t=7.05，P=0.000；t=3.29，P=0.009)。结论 支气管镜技术抢救肺结核并发气道阻塞的成功率高。死亡患者多为年龄较大者、堵塞部位多位于主气管和双侧主支气管、堵塞物多为血凝块、健侧卧位易致患者死亡。

气道阻塞； 结核，肺； 支气管镜检查； 治疗结果； 因素分析, 统计学

气道堵塞是肺结核患者急诊中多见的一种临床危重表现，如若处理不当，死亡率接近于100%。目前，支气管镜技术已广泛应用于临床抢救气道堵塞中[1-2]，是临床较公认的有效抢救手段之一，但仍有诸多因素影响到抢救的成功率，如患者的年龄、堵塞物的性质、堵塞的部位、气道堵塞的时间、支气管镜在疏通气道时所用时长、发病时患者的心率(HR)和血氧饱和度(SaO2)的变化情况等。笔者总结了武汉市肺科医院呼吸内镜科近2年采用纤维支气管镜技术抢救的肺结核并发气道阻塞患者的资料，分析影响抢救效果的因素，为提高抢救成功率提供一定参考。

图1 87例肺结核并发气道阻塞的患者例数与年龄的关系分布图

对象和方法

一、研究对象

1.一般情况：搜集2014年7月至2016年6月我院呼吸内镜室采用支气管镜技术抢救的肺结核并发气道阻塞患者87例，其中来源于重症加强护理病房(ICU)42例、内科30例、外科15例。87例患者占同期内镜诊疗患者(13 225例)的0.66%。其中男62例(71.3%)，女25例(28.7%)。年龄15～90岁，平均(55.89±23.04)岁；<60岁45例，≥60岁42例；10～岁3例，20～岁20例，30～岁1例，40～岁4例，50～岁17例，60～岁12例，70～岁20例，80～岁6例，90～岁4例。20～岁、50～岁、70～岁年龄组患者为发病高峰，而30～岁年龄组患者发病最少，图1可以直观地看出肺结核并发气道阻塞患者的年龄分布峰值。

2.临床资料：87例患者中，80例为继发性肺结核，7例为血行播散性肺结核；神志清楚者41例，昏迷46例；并发结核性胸膜炎3例、2型糖尿病2例、毁损肺6例、结核性脑膜炎7例、喉癌术后2例、肺叶切除术后3例、胸膜剥离术后1例、慢性阻塞性肺疾病(COPD)3例、肺原性心脏病3例、呼吸功能不全3例、心功能不全3例、窒息或先兆窒息68例、呼吸困难19例、大咯血30例。ICU 42例患者中有气管插管23例。

二、研究方法

1.器械药品：支气管镜采用Olympus P60型内镜、LF-TP便携型内镜，术前患者均未接受麻醉用药。术前常规备用生理盐水、冰盐水(可以按生理盐水使用，其温度接近或等于0 ℃，有止血的作用)、白眉蛇毒血凝酶粉针剂、0.1‰肾上腺素等，使用时借助于注药导管或内镜工作管道直接注入。

2.抢救方法：支气管镜通过鼻腔或气管插管进入，行进途中，同时清除上呼吸道的血凝块或脓液，进入气道后反复使用生理盐水灌洗抽吸气道内血凝块或脓液，采取先健侧卧位后患侧卧位的原则尽可能快速畅通呼吸道；怀疑支气管出血导致的血凝块暂时予以保留[2]，避免清除血凝块后诱发再出血，若仍有渗血或少量出血，则通过导管深部注入冰盐水和白眉蛇毒血凝酶粉针剂1 kU或0.1‰肾上腺素1 ml，根据病情需要，可重复注入。采用心电监护仪监测患者术前和术中(健侧肺气道疏通后)的SaO2、HR和心电图。记录患者术前所处体位、气道堵塞物性质和堵塞部位、支气管镜疏通气道所用时长，以及术前和术中SaO2和HR的平均值；心肺复苏患者的SaO2和HR数据于其间歇期记录。其他抢救用药和方法由临床医生或麻醉科医生执行，包括气管插管、心肺复苏等。术前谈话，以及患者和家属签署知情同意书由临床医生完成。

三、统计学分析

采用SPSS 22.0软件对数据进行分析，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1. 抢救效果与性别、年龄的关系：87例肺结核并发气道阻塞患者经支气管镜技术救治后，77例成功(88.5%)，10例死亡(11.5%；分别来源于ICU 2例和内科病区8例)。死亡患者中男9例，占男性患者的14.5%(9/62)；女1例，占女性患者的4.0%(1/25)，男女死亡率差异无统计学意义(χ2=1.04，P=0.308)。死亡患者中<60岁1例，占<60岁患者的2.2%(1/45)；≥60岁9例，占≥60岁患者的21.4%(9/42)；<60岁与≥60岁的患者死亡率比较，差异有统计学意义(χ2=6.10，P=0.013)。

2. 堵塞物性质与部位关系：87例患者中，堵塞物分别为脓液堵塞57例(65.5%)、血凝块堵塞30例(34.5%)，脓液堵塞较血凝块堵塞比例高；堵塞物部位分别为主气管+双侧主支气管堵塞51例(58.6%)，左主支气管+右主支气管堵塞36例(41.4%)，其中主气管+双侧主支气管因脓液[50.9%(29/57)] 堵塞较血凝块[73.3%(22/30)]堵塞低，差异有统计学意义(χ2=4.07，P=0.043)。堵塞物性质与堵塞部位关系见表1。10例死亡患者中，主气管脓液堵塞2例，占脓液堵塞患者的(3.5%)；主气管血凝块堵塞6例，占血凝块堵塞患者的(20.0%，6/30)；双侧主支气管血凝块堵塞2例；死亡的10例患者堵塞部位全部位于主气管和双侧主支气管。脓液(3.5%，2/57)与血凝块(26.7%,8/30)堵塞的致死因素比较，差异有统计学意义(χ2=8.21，P=0.004)(表1)。

表1 堵塞部位与堵塞物性质的关系分布[例(构成比，%)]

3. 抢救成功和失败的影响因素：抢救成功患者77例(88.5%)，年龄15～87岁，平均(52.92±21.95)岁；疏通气道时长3～13 min，平均(6.25±2.43) min；抢救前患者患侧卧位68例，健侧卧位9例；术前、术中HR分别为70～150次/min、34～100次/min，平均数分别为(107.10±20.38)次/min、(107.38±21.80)次/min，两者差异无统计学意义(t=0.09,P=0.931)；术前、术中SaO2分别为78%～98%、33%～91%，平均数分别为(91.18±4.03)%、(91.34±4.05)%，两者差异无统计学意义(t=0.27,P=0.790)。死亡患者10例(11.50%)，年龄28～90岁，平均(78.70±18.77)岁；疏通气道时长7～15 min，平均(9.60±2.37)min；抢救前患侧卧位5例，健侧卧位5例；术前、术中HR分别为26～140次/min、70～152次/min，平均分别为(85.20±32.73)次/min、(56.60±18.03)次/min，两者差异有统计学意义(t=3.27,P=0.010)；术前、术中SaO2分别为56%～94%、78%～99%，平均数分别为(83.90±11.39)%、(72.70±17.86)%，两者差异无统计学意义(t=1.73,P=0.118)。抢救中各相关因素对患者存活和死亡的影响见表2。

表2 抢救中各相关因素对患者存活和死亡的影响

注a：括号外为例数，括号内为“比率(%)”

讨 论

肺结核并发气道阻塞是肺结核病情加重或治疗过程中常见的突发现象，它包括大咯血引起窒息、毁损肺和支气管胸膜瘘致脓液堵塞气管支气管、重症支气管结核致气管支气管重度狭窄或同时并发管腔堵塞、少数肺结核患者在昏迷时异物吸入气道(如牙齿脱落)，等等。总体症状是各种原因导致的气道堵塞引起患者急性缺氧，需经特殊介入治疗才能解除堵塞、缓解症状，挽救生命。临床常用的快速有效的方法是纤维支气管镜介入治疗或借助于气管插管送入支气管镜快速清除气道内容物，疏通管腔，保证患者的氧气供应。也有报道称，对肺结核并发气道阻塞采用硬质支气管镜，其优点是清除气道异物的功能优于软镜，但此种方法相对软镜进入气道时间较长，操作难度较大[3]，而且大多数医院不具备硬质支气管镜。支气管动脉栓塞术对大咯血治疗有效[4]，但不能达到快速止血和疏通气道的作用，而且需要涉及的人员和科室较多，操作也比较复杂。外科手术则主要治疗引起并发气道阻塞的病因，如切除出血或毁损的肺叶，亦不能紧急应对气道堵塞引起的缺氧[5-7]。

诸多文献报道[1-2,8]，纤维支气管镜已广泛应用于重症肺部疾病的抢救，而且抢救成功率高达85.4%～93.6%，但对抢救成功与否的影响因素进行统计学分析的文献还比较少，对抢救失败的原因进行更深入的探究还不够。本组87例患者，77例(88.5%)抢救成功，抢救失败患者10例(11.5%)，与文献报道相符。本研究显示，肺结核并发气道阻塞男性患者明显多于女性(62∶25≈2.5∶1)，<60岁与≥60岁患者例数接近(45∶42)，男女死亡率[14.5%(9/62), 4.0%(1/25)]的比较，差异无统计学意义(χ2=1.04，P=0.308)，提示性别差异对肺结核并发气道阻塞的抢救成功与否无明显影响。<60 岁患者相对于≥60岁患者死亡例数较少(1∶9)，差异有统计学意义(χ2=6.10，P=0.013)；死亡患者的平均年龄[(78.70±18.77)岁]明显较高于存活患者[(52.92±21.95)岁]，差异有统计学意义(t=3.55，P=0.001)，说明老龄患者对肺结核并发气道阻塞患者的抢救成功有负面影响，即老年肺结核并发气道阻塞的抢救成功率相对较低。这可能与老年肺结核患者气道的各项功能减退、廓清能力下降、血凝块和脓液不易完全排出，逐渐潴留聚集并堵塞气管有关[8]。

本研究显示，重症患者年龄主要分布于20～岁(23.0%，20/87)和70～岁(23.0%，20/87)，其次是50～岁(19.5%，17/87)和60～岁(13.8%，12/87)，而其他年龄组患者则较少。多数患者临床诊断为继发性肺结核(92.0%，80/87)，提示肺结核并发气道阻塞可能多发生于继发性肺结核。

血凝块和脓液是肺结核并发气道阻塞中常见的阻塞物，常用方法是借助支气管镜快速清除内容物，疏通气道，保证患者的氧气供应，避免肺脏氧气摄入中断致机体组织缺氧，甚至引起大脑缺氧、窒息导致呼吸循环衰竭[9]，患者可以在几分钟内死亡[10]。本研究中主气管+双侧主支气管血凝块堵塞 [73.3%(22/30)]较脓液[50.9%(29/57)]为多，差异有统计学意义(χ2=4.07，P=0.043)。提示在血凝块堵塞患者中，堵塞部位在主气道的发生率较高。10例死亡患者中血凝块堵塞主气管和双侧主支气管占80.0%(8/10)，支气管镜抽吸血凝块相对脓液更为困难，所需时间更长，有可能导致患者缺氧时间延长，降低抢救成功率；比较堵塞内容物和堵塞部位，血凝块堵塞气道(26.7%，8/30)较脓液(3.5%，2/57)更容易导致患者死亡(χ2=8.21，P=0.004)。死亡的10例患者堵塞部位全部位于主气管和双侧主支气管。肺结核并发气道堵塞的临床抢救中，保持呼吸道通畅尤为重要。在内镜专职医生携支气管镜到达病床时，医生和患者仍需遵循临床基本抢救原则，即紧急正确的体位调整，参照胸部X线摄片(或CT扫描)和通过体格检查(或听诊)来确定患者堵塞物的源头；要求患者患侧卧位，保持健侧肺处于高位，保证患者仍有一部分的气道可以通气，为患者提供氧气。10例死亡患者中，5例患者处于健侧卧位，堵塞物漫溢至健侧支气管，导致患者双侧气道处于堵塞状态，气体交换不能进行，缺氧时间延长，增加了支气管镜抢救的难度；与抢救成功的患者比较，体位的选择差异有统计学意义(χ2=6.99，P=0.008)，进一步证实肺结核并发气道阻塞时患者取患侧卧位对抢救成功的重要性，临床医生有必要告知患者其肺部病灶的部位以及并发气道阻塞发生时自救体位和简单的应急方法，为下一步的救治赢得时间。

气道堵塞后，患者立即进入缺氧状态，一般情况下，监测仪在5～8 s就能显示SaO2下降和HR增快；但由于肺结核属于慢性消耗性疾病，一些难治性或老年肺结核患者，SaO2和HR则表现为无增快或无下降，可能会降低支气管镜抢救的成功率。本研究中，存活和死亡患者的术前HR和SaO2平均值差异均无统计学意义(t=2.07，P=0.066；t=2.01，P=0.075)，提示术前SaO2和HR数值差异对患者是否存活影响较小，可能与肺结核患者长期耐受缺氧状态及对应急状态的表现反应迟钝有一定的相关性；但术中患者的HR和SaO2的恢复对患者是否存活则有较为明显的影响(t=7.05，P=0.000；t=3.29，P=0.009)，说明心肺复苏和快速疏通气道，恢复心跳和供给氧气十分重要，直接影响抢救的成功率和患者是否存活。无论是存活患者还是死亡患者，术前与术中SaO2的变化均改变不明显(t=0.27,P=0.790；t=1.73,P=0.118)，说明支气管镜疏通气道快速而有效，在心肺复苏时，只要心跳存在，气道的通气功能亦能发挥其固有的通气作用，而死亡患者术前、术中的HR比较差异明显(t=3.27,P=0.010)，表明自主心律的恢复对患者抢救成功与否有一定的影响，临床医生重视患者心功能的恢复可能对抢救成功有一定的促进作用。

综上所述，患者的年龄、气道堵塞物的性质和堵塞部位、患者发病时的体位、疏通气道所用时长对抢救成功均有一定的影响。抢救失败患者多为年龄较大者，致命的堵塞物多为血凝块，堵塞部位多位于主气管和双侧主支气管，支气管镜疏通血凝块难度较大，所用时间较长，患者取患侧卧位有助于提高抢救成功率；术前患者的SaO2和HR对是否存活的影响较小，但术中患者的SaO2和HR恢复对是否存活则有较为明显的影响。本研究证实，支气管镜技术应用于肺结核并发气道阻塞的抢救有一定的临床价值，是值得推广的临床抢救技术之一。

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(本文编辑：孟莉 范永德)

Analysis of influencing factors of rescuing patients with pulmonary tuberculosis complicated with airway obstruction via bronchoscopy

JINGQiu-sheng,HUZhi-min,WUMing-di,JINGJuan,XIANGRong,ZHANGJian-shuang，LICai-ping.

DepartmentofRespiratoryEndoscope,WuhanPulmonaryHospital,WuhanInstituteforTuberculosisControl,Wuhan430030,China

Correspondingauthor：LICai-ping,Email:licaipingtongji@sina.com

Objective To analyze retrospectively influencing factors of rescuing patients with pulmonary tuberculosis complicated with airway obstruction via bronchoscopy in order to provide reference for clinical practice. Methods Eighty-seven patients with pulmonary tuberculosis complicated with airway obstruction were rescued via bronchoscopy in the Department of Respiratory Endoscope of Wuhan Pulmonary Hospital during Jul. 2014 to Jun. 2016. The data including age, properties and plugging-up points of obstructions, the position when rescuing, time for dredging airway, blood oxygen saturation (SaO2) and heart rate were collected. The factors influenced the effectiveness of rescuing patients with pulmonary tuberculosis complicated with airway obstruction via bronchoscopy were analyzed using SPSS software version 22.0. Chi-square test was used for the enumeration data andttest was used for measurement data.P<0.05 was considered significant difference statistically. Results Of 87 cases rescued via bronchoscopy, 77 (88.5%) cases survived and 10 (11.5%) cases died. The obstructions included pus (65.5% (57/87)) and blood clot (34.5% (30/87)). The site of obstructions was at trachea plus bilateral bronchus (58.6%，51/87), and at left bronchus plus right bronchus (41.4%，36/87). The difference of pus (50.9% (29/57)) and blood clot (73.3%(22/30)) obstructed at trachea plus bilateral bronchus was significant statistically (χ2=4.07，P=0.043). The death rate was 2.2% (1/45) in patients aged less than 60 years old and 21.4% (9/42) in patients aged be equal or greater than 60 years old. The rate difference was significant statistically (χ2=6.10，P=0.013). The rates of death caused by pus and blood clot obstruction at trachea plus bilateral bronchus were 3.5% (2/57) and 26.7% (8/30), respectively. The rate difference was significant statistically (χ2=8.21，P=0.004).When survival was compared with death, the difference of average age ((52.92±21.95) and (78.70±18.77) years old), time for dredging airway ((6.25±2.43) min and (9.60±2.37) min), lateral position with normal side down ((11.7%，9/77),(50.0%，5/10)), average HR intraoperative ((107.38±21.80) times per min,(56.60±18.03)times per min), average SaO2value intraoperative ((91.34±4.05)%, (72.70±17.86)%) were significant statistically (t=3.55，P=0.001；t=4.11，P=0.000；χ2=6.99，P=0.008；t=7.05，P=0.000；t=3.29，P=0.009). Conclusion The success rate of bronchoscopy in the treatment of pulmonary tuberculosis complicated with airway obstruction is high. The older age, the site of obstruction at trachea plus bilateral bronchus, blood clot and lateral position with normal side down are main risk factors causing death.

Airway obstruction; Tuberculosis, pulmonary; Bronchoscopy； Treatment outcome； Factor analysis, statistics

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.03.008

430030 武汉市肺科医院 武汉市结核病防治所呼吸内镜科(靖秋生、胡智敏、吴鸣镝、靖娟、向嵘、张建爽)；华中科技大学同济医学院附属同济医院综合科(李彩萍)

李彩萍，Email:licaipingtongji@sina.com

2016-11-20)