魏海亮+李翠君+刘吉祥+李建华+裴献光+史艳梅+牛丽杰

[摘要] 目的 分析雙微导管技术治疗颅内大型动脉瘤的近远期效果。 方法 选取河北省邯郸市第一医院2012年8月～2014年2月收治的80例颅内大型动脉瘤患者，依据随机数字表法分为两组，观察组采用双微导管技术治疗，对照组采用支架辅助技术治疗，比较两组患者近远期疗效。 结果 所有患者均顺利实施介入手术，术后即刻造影显示，两组患者填塞密度和栓塞程度比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组血栓形成、血管痉挛发生率显著低于对照组（P < 0.05）。观察组手术前后活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。对照组手术前后APTT、PT比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。随访期间，未出现再出血和神经功能缺损症状，无死亡病例，观察组格拉斯哥预后评分显著高于对照组（P < 0.05）；观察组复发率显著低于对照组（P < 0.05）。 结论 双微导管技术治疗颅内大型动脉瘤患者近远期疗效确切，创伤小，并发症少，复发率低，治疗更为安全、有效。

[关键词] 双微导管技术；颅内动脉瘤；疗效；血管痉挛；凝血功能；血栓

[中图分类号] R739.41 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（b）-0084-05

Short and long term efficacy of double microcatheter technology in the treatment of intracranial large aneurysms

WEI Hailiang1 LI Cuijun2 LIU Jixiang1 LI Jianhua1 PEI Xianguang1 SHI Yanmei1 NIU Lijie1

1.The First Hospital of Handan City， Hebei Province， Handan 056002， China； 2.Coal Company Lingbei Worker Lingbei Hospital， Hebei Province， Handan 056002， China

[Abstract] Objective To analyze short and long term efficacy of double microcatheter technology in the treatment of intracranial large aneurysms. Methods 80 patients with intracranial large aneurysms in the First Hospital of Handan City， Hebei Province from August 2012 to February 2014 were selected and divided into two groups according to the random number table method. Double microcatheter technology was used in observation group， stent assistive technology was applied in control group. Short and long term efficacy between two groups were compared. Results All patients were involved in the successful implementation of the surgery. Immediate postoperative angiography showed， packing density and embolism between two groups were compared， with no statistical difference （P > 0.05）. The incidence rate of thrombosis and vasospasm in observation group were lower than those in control group （P < 0.05）. Activated partial thromboplastin time （APTT）， prothrombin time （PT） in observation group before and after operation were compared， with no statistical difference （P > 0.05）. APTT， PT in control group before and after operation were compared， with statistical difference （P < 0.05）. Follow-up period， there were no rebleeding and neurological deficits， no death case. Glasgow prognostic score in observation group was significantly higher than that in control group （P < 0.05）. The recurrence rate of observation group was significantly lower than that of control group （P < 0.05）. Conclusion Double microcatheter technology in the treatment of intracranial large aneurysms has a certain short and long term efficacy， with less invasive， fewer complication， lower recurrence rate， which is safer and more effective.

[Key words] Double microcatheter technology； Intracranial aneurysm； Efficacy； Vasospasm； Coagulation function； Thrombosis

颅内动脉瘤是由局部血管异常引起脑血管瘤样突起的一类脑血管疾病，发病率为3.6%～6.0%，破裂率为1.0%～2.0%，总体死亡率为45.0%左右，是引发蛛网膜下腔出血（SAH）的首要病因[1]。目前，临床多采用开颅手术[2]和介入治疗[3]两种方法治疗颅内动脉瘤，但前者由于手术创伤大，容易引起脑组织供血不足而引发脑梗死，应用受限，后者采用微创的方法，治疗更为安全和有效。尽管介入治疗大型颅内动脉瘤疗效确切，但其采用的球囊[4]、支架[5]等容易引起血栓，且患者治疗的致密度低，复发率高，不利于患者预后，而采用双微导管技术则可保护载瘤动脉辅助弹簧圈栓塞和重塑瘤颈，具有一定的优势。本研究观察双微导管技术治疗颅内大型动脉瘤患者的近远期疗效，探讨双微导管技术在颅内大型动脉瘤患者治疗中的应用价值，以期为临床患者治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取河北省邯郸市第一医院（以下简称“我院”）于2012年8月～2014年2月收治的80例颅内大型动脉瘤患者作为研究对象，所有临床表现为头痛，2例伴有动眼神经麻痹，8例伴有下肢功能障碍，均具有明显脑疝征象。其中男54例，女26例，年龄30～69岁，平均（46.3±9.8）岁。出血情况：单纯SAH者61例，合并脑室出血者6例，合并颅内出血者13例。术前Hunt Hess分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级29例，Ⅲ级32例，Ⅳ级6例。动脉瘤位置：大脑前A1～A2段16例，大脑中动脉的分叉部18例，前交通部43例，基底尖动脉处3例。瘤体大小：直径10～15 mm 29例，16～20 mm 22例，21～25 mm 20例，26～42 mm 9例。依据随机数字表法将患者分为两组，各40例，观察组采用双微导管技术治疗，对照组采用支架辅助技术治疗。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究患者及其家属签署知情同意书，并获得我院伦理委员会的批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①所有患者均行DSA检查并确诊；②动脉瘤直径≥10 mm；③同意并接受介入治疗；④无造影剂过敏或凝血功能障碍。排除标准：①动脉瘤确诊后行手术夹闭者；②合并其他脑血管疾病如脑血管畸形、煙雾病等；③发生蛛网膜下腔出血后3 d内死亡者；④合并其他系统疾病，预计生存时间≤3个月者；⑤合并脑内血肿者。

1.3 方法

所有患者均采用静脉-吸入复合麻醉，并在麻醉下进行介入治疗。对照组行支架辅助栓塞术[6]：动脉瘤未破裂患者术前3 d口服阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg，已破裂患者麻醉前给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg。术前按70 U/kg剂量进行肝素化，按说明书指引导管缓慢推注替罗非班，并采用微量泵持续泵入。测定载瘤动脉直径，选择直径高于载瘤动脉直径0.5～1 mm的支架，采用微导丝引导支架微导管，将其置于载瘤动脉远端，标记在骑跨和瘤颈处，至少超过瘤颈口5 mm。采用微导丝引导微导管超选大型动脉瘤，将微导管头部放置在动脉瘤中外1/3部位，置入成篮弹簧圈，并采用支架后释放技术释放支架。如图1所示：患者女性，年龄60岁，因“视力下降”入院，CT（①）和MRI（②、③）表明为鞍旁占位，MIA（④、⑤）显示为左侧颈内动脉床突上段大型动脉瘤，直径为14.8 mm，DSA检查（⑥）测得直径为15.1 mm，颈宽为7.2 mm，支架辅助栓塞（⑦、⑧），随后调整角度继续栓塞（⑨），最后造影（⑩、{11}）。

观察组患者行双微导管介入栓塞[7]治疗：术前全身肝素化，在Seldinger技术下经股动脉植入6F导管鞘，并将导引管置于载瘤侧颈椎动脉或内动脉，在0.014微导丝指引下，将2根Echelon10（EV3）微导管置于动脉瘤的不同区域。依据动脉瘤尺寸，采用第一根微导管送入微弹簧圈，置于动脉瘤内形成稳定的支架，尽量成篮；采用第二根微导管导入微弹簧圈，填塞动脉瘤腔，并与先放入的微弹簧圈相互缠绕，并填塞于动脉瘤内，直至动脉瘤填塞满意，手术完成。对于蛛网膜下腔积血较多患者，需实施腰椎穿刺引流血性脑脊液。如图2所示：患者男性，年龄54岁，因“上睑下垂3个月”入院，DSA检查显示为基底动脉顶端动脉瘤（①、②），行双导管栓塞术（③、④、⑤、⑥、⑦）后栓塞致密（⑧）。

1.4 观察指标及疗效评定

1.4.1 近期疗效 ①栓塞程度：术后即刻行DSA造影，依据Cogard标准[8]判断动脉瘤栓塞程度，具体如下：瘤腔和瘤颈内无造影剂充盈视为完全（100%）闭塞，只见部分瘤颈内有造影剂残留视为近全闭塞（≥95%），瘤腔和瘤颈内造影剂充盈，瘤腔内填塞疏松则视为不全闭塞（<95%）。②填塞密度：依据Yamazaki法[9]测定，即假设动脉瘤为椭圆形，弹簧圈为圆柱形，填塞密度则为弹簧圈体积与动脉瘤的体积比，其中，动脉瘤体积（V）=4/3π×（动脉瘤长度/2）×（动脉瘤宽度/2）×（动脉瘤高度/2）。③血栓形成和血管痉挛[10]：术后即刻DSA造影，通过观察远端血管是否显影、是否有白色斑块状物质沉积在载瘤动脉来判断血栓生成情况，通过观察是否有载瘤动脉竹节样改变、肢体活动异常以及使用尼莫地平后肢体活动的改善情况来判断是血管痉挛发生情况。④凝血功能：手术前后，空腹取下手背静脉血，测定凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）。

1.4.2 远期疗效 术后随访2年，术后3个月、1年和2年时返院行DSA，观察动脉瘤复发情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者近期疗效情况比较

2.1.1 两组患者弹簧圈填塞密度和栓塞程度比较 所有患者均顺利实施介入手术，术后即刻造影显示，两组患者弹簧圈填塞密度和栓塞程度比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.1.2 两组患者血栓形成和血管痉挛比较 观察组血栓形成和血管痉挛发生率显著低于对照组（P < 0.05）。见表3。

2.1.3 两组患者手术前后凝血情况比较 两组患者手术前APTT、PT比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组患者手术前后APTT、PT比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；对照组手术后APTT、PT均较术前缩短，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.2 两组患者远期疗效情况比较

两组患者随访期间均未出现再出血和神经功能缺损症状，无死亡病例，观察组患者格拉斯哥预后评分为（4.6±0.6）分，显著高于对照组的（3.8±0.5）分（P < 0.05）。随访期间，颅脑CTA和DSA复查显示，观察组无动脉瘤复发和弹簧圈脱出，对照组出现5例复发（10.0%），5例弹簧圈脱出，采用双微导管技术治愈，两组患者复发率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

颅内动脉瘤是颅内血管壁的局部病理性扩张，颅内动脉瘤按照大小分类，分为微小动脉瘤（直径≤3 mm）、小动脉瘤（直径>3～≤6 mm）、中等动脉瘤（直径>6～ ≤10 mm）、大动脉瘤（直径>10～≤25 mm）和巨大动脉瘤（直径>25 mm），其中大型动脉瘤是指直径>10 mm的动脉瘤，瘤颈较宽，治疗难度大[11]。颅内大型动脉瘤以往的治疗手段为开颅夹闭[12]，但开颅手术创伤大，并发症发生率高，住院时间长，复发率高，且预后差，对于一些并发症患者，更增加了身心负担和手术风险。自1927年Egas Moinz的第一例脑血管造影术实施后，颅内动脉瘤的血管内介入治疗迅速发展，并已成为颅内动脉瘤治疗的有效手段[13]。随着栓塞技术和栓塞材料的发展完善，先后出现了支架术、球囊再塑形术以及双微导管技术，拓宽了颅内动脉瘤血管内栓塞的治疗范围，更是改善了大型动脉瘤患者的治疗和预后。

在多种血管栓塞术中，单纯的弹簧圈栓塞[14-15]填塞密度低，所以复发率较高；支架辅助弹簧圈技术[16]因不受瘤颈限制，在颅内动脉瘤治疗中应用广泛，但金属支架容易形成血栓，患者术后需口服大量抗血小板药物来预防血栓形成；球囊辅助技术[17-18]避免了支架辅助技术的不足，但并不适用于大型动脉瘤，且球囊在栓塞中会增加脑组织缺血或梗死的风险，甚至通过损伤载瘤动脉而导致血管痉挛或迟发性狭窄；新的双导管技术[19-20]采用两根微导管在瘤腔内填入两个以上的弹簧圈，并通过弹簧圈的相互作用形成稳定的篮，提高了弹黃圈的填塞密度及其瘤腔内的稳定性，在大型动脉瘤治疗中的前景较好。本研究采用双微导管技术治疗大型动脉瘤患者，两组患者弹簧圈填塞密度及栓塞程度比较，差异无统计学意义，说明双微导管技术在弹簧圈填塞能力与支架辅助技术相当，效果良好；观察组血栓形成和血管痉挛发生率显著低于对照组，这是由于双微导管技术避免了金属支架的使用；观察组患者手术前后APTT、PT比较，差异无统计学意义（P > 0.05），对照组患者手术前后APTT、PT比較，差异有统计学意义（P < 0.05），说明双微导管技术对患者凝血功能影响较小。在远期疗效方面，观察组患者格拉斯哥预后评分较高，复发率显著低于对照组（P < 0.05），表明双微导管技术治疗大型动脉瘤疗效确切，且长期随访复发率低，证实了双微导管技术治疗颅内大型动脉瘤安全有效。

在患者治疗操作中，发现应用双微导管技术应注意以下几点：①一根6F的导引管内可通过两根14F或10F的微导管；②使用不同的微导管方便体外鉴别；③应依据动脉瘤的大小、形态和位置等给微导管头端塑形；④置入的第一枚弹簧圈非常重要，对载瘤动脉和成篮稳定性均有显著影响。

总之，双微导管技术治疗颅内大型动脉瘤患者近远期疗效确切，创伤小，并发症少，复发率低，为大型动脉瘤患者提供了一种微创、安全和有效的治疗方案。

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