卢晓宁，吴晓玲，赵乃蒙，符生鱼，蔡东阁

(西安交通大学第二附属医院妇产科，陕西 西安 710004)

早期子宫内膜癌腹腔冲洗液细胞学检查与临床参数的相关性研究

卢晓宁，吴晓玲，赵乃蒙，符生鱼，蔡东阁

(西安交通大学第二附属医院妇产科，陕西 西安 710004)

目的 研究早期子宫内膜癌腹腔冲洗液细胞学检查与临床参数的关系。方法 回顾性分析西安交通大学第二附属医院妇产科2006年至2015年接受手术病理分期的子宫内膜癌患者临床和病理资料，采用χ2检验和Logistic回归模型分析。结果 患者组织病理检查中子宫内膜样腺癌1 768例(59.99%)，浆液性腺癌878例(29.79%)，透明细胞癌177例(6.01%)，黏液性癌124例(4.21%)。腹腔冲洗液细胞学检查阴性(NPC组)和腹腔冲洗液细胞学检查阳性(PPC组)患者肿瘤分级、组织病理学、淋巴结转移比较有统计学意义(χ2值分别为24.930、39.846、16.032，均P<0.05)，两组患者年龄、术后辅助放疗、淋巴结清扫数目比较均无统计学意义(χ2值分别为0.166、3.280、1.024，均P>0.05)。PPC与肿瘤分级Ⅱ级和Ⅲ级、透明细胞癌、浆液性腺癌、黏液性癌、淋巴结清扫数目>10、淋巴结转移均有显著相关性(r值分别为0.543、0.598、0.412、0.478、0.590、0.619、0.732，均P<0.05)。肿瘤分级Ⅱ级和Ⅲ级、透明细胞癌、浆液性腺癌、粘液性癌、淋巴结清扫数目>10、淋巴结转移是PPC危险因素(OR值分别为2.00、2.88、1.88、2.05、1.45、1.33、11.00，均P<0.05)。结论 子宫内膜癌患者腹腔冲洗液细胞学检查阳性提示患者出现淋巴结转移的风险增高，虽然腹腔冲洗液细胞学检查不再是子宫内膜癌FIGO分期标准之一，但是在临床决策过程中仍然具有重要作用。

腹腔冲洗液；淋巴结；转移；子宫内膜癌

子宫内膜癌(endometrial carcinoma，EC)是常见的妇科恶性肿瘤之一，其发病率逐年上升，已占发达国家女性生殖道恶性肿瘤之首[1]。随着宫腔镜、分段诊、子宫内膜采集器等检测技术的不断发展，多数子宫内膜癌患者可在早期诊断[2]。对早期子宫内膜癌主要采用手术治疗，对于在早期淋巴结转移低风险患者中是否进行盆腔淋巴结清扫存在争议。Cragun等于2005年回顾分析发现盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫可改善子宫内膜癌患者5年生存率，而一项2009年的随机对照研究表明早期子宫内膜癌全面分期手术时行淋巴结清扫并不能提高患者术后生存状态。早期子宫内膜癌患者腹腔冲洗液细胞学检查阳性的概率为5%～10%，2009年国际妇、产科联合会(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)规定不再将腹腔冲洗液细胞学阳性作为子宫内膜癌分期标准，但仍需将其单独报告[3 ]。目前对腹腔冲洗液细胞学检测与预测淋巴结受累的研究不多，本研究采用回顾性分析方法，探讨腹腔冲洗液细胞学检查阳性与早期子宫内膜癌淋巴结转移的关系，并对比不同腹腔冲洗液细胞学检查结果对各种组织病理学类型的早期子宫内膜癌患者发生淋巴结转移的概率，为此类患者的手术方式和预后预测提供参考。

1资料与方法

1.1研究对象

选取西安交通大学第二附属医院妇产科2006年1月1日至2015年12月31日诊断为子宫内膜癌的女性患者为研究对象。入选标准：①子宫内膜癌为单一原发肿瘤；②早期子宫内膜癌，病灶局限于子宫，行全面分期手术(全子宫切除+双侧附件切除+盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结清扫术)；③组织病理学诊断为子宫内膜样腺癌、浆液性腺癌、黏液腺癌、透明细胞癌或未分化癌。临床病例资料包括：诊断日期、年龄、病灶扩散范围、癌瘤分级、组织学类型、手术过程、淋巴结清扫范围、淋巴结清扫数目及放疗化疗情况。

研究对象按年龄分为三组：<50岁组；50～65岁组；>65岁组。肿瘤分化分为三级：Ⅰ级高分化，Ⅱ级中分化，Ⅲ级低分化，其中黏液性癌、透明细胞癌未行肿瘤分级，均纳入Ⅲ级。

1.2腹腔冲洗液细胞学检查

收取患者手术时的腹水，取200mL腹腔冲洗液冲洗腹腔并收取，实施细胞学检查。冲洗液离心，取沉渣涂片，经苏木精-伊红染色后在显微镜下观察，腹腔细胞学阳性则为镜检下发现恶性肿瘤细胞。本研究中腹腔冲洗液细胞学检查阴性(negative peritoneal cytology，NPC)的子宫内膜癌分期采用2009年FIGO修订的手术病理分期：ⅠA期为肿瘤浸润深度<1/2肌层；ⅠB期为肿瘤浸润深度≥1/2肌层；Ⅱ期为肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延。腹腔冲洗液细胞学检查阳性(positive peritoneal cytology，PPC)的早期子宫内膜癌特指病灶局限于子宫、但腹腔冲洗液细胞学检查发现癌细胞或不典型增生细胞。术中淋巴结清扫数目分为两组：≤10个组和>10个组。记录术后患者治疗情况：未进行辅助治疗、外照射治疗、腔内照射治疗、化疗联合放射治疗、其它治疗等。

1.3统计学方法

数据采用SPSS 18.0软件进行分析，计数资料以例数(百分比)的形式表示，组间比较采用χ2检验，相关性分析采用Spearman分析，再调整其影响因素，采用多元Logistic回归模型进行分析，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1子宫内膜癌患者临床资料分析

2006至2015年共诊治2 988例Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜癌患者，其中31例因组织病理学检查为腺癌伴鳞状上皮分化(棘腺癌、鳞腺癌和腺癌伴鳞状上皮不典型增生)剔出本研究，10例因淋巴结情况不明剔出本研究，最终共2 947例患者纳入本研究。研究对象年龄44～73岁，平均62.31±8.96岁，肿瘤分级Ⅰ级和Ⅱ级共1 977例(67.09%)，组织病理检查中子宫内膜样腺癌1 768例(59.99%)，浆液性腺癌878例(29.79%)，透明细胞癌177例(6.01%)，黏液性癌124例(4.21%)。手术过程中淋巴结清扫数目>10个者1 476例(50.08%)，其中淋巴结病理检查阳性者只有250例(8.48%)。1 933例患者术后未进行辅助放疗，占65.59%，在接受放射治疗的病例中50.04%的患者行单独外照射治疗。

2.2腹腔冲洗液细胞学检查与患者临床参数分析

腹腔冲洗液细胞学检查阴性(NPC组)和腹腔冲洗液细胞学检查阳性(PPC组)临床病理学参数比较发现，两组患者肿瘤分级、组织病理学、淋巴结转移比较有统计学意义(均P<0.05)，PPC组患者肿瘤分级以Ⅲ级最为多见，占43.96%，NPC组患者肿瘤分级以Ⅱ级最为多见，占36.60%，PPC组患者组织病理学常见为内膜样腺癌(61.17%)，其次为透明细胞癌(18.45%)，而NPC组患者组织病理学常见为内膜样腺癌(59.99%)，其次为浆液性腺癌(29.82%)，两组患者年龄、术后辅助放疗、淋巴结清扫数目比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表 1 两组患者临床特征比较[n(%)]

Table 1 Comparison of clinical data between two groups [n(%)]

项目NPC组(n=2844)PPC组(n=103)χ2P年龄(岁)0.1660.920 <50375(13.19)13(12.62) 50～651311(46.10)46(44.66) >651158(40.72)44(42.72)肿瘤分级24.9300.000 Ⅰ级887(31.19)14(13.59) Ⅱ级1041(36.60)34(33.01) Ⅲ级708(24.89)45(43.69) 未知208(7.31)10(9.71)组织病理学39.8460.000 内膜样腺癌1706(59.99)63(61.17) 透明细胞癌171(6.01)19(18.45) 浆液性腺癌848(29.82)12(11.65) 黏液性癌119(4.18)9(8.74)术后辅助放疗3.2800.350 外照射472(16.60)35(33.98) 腔内照射193(6.79)7(6.80) 联合照射237(8.33)13(12.62) 其它53(1.86)3(2.91)淋巴结清扫数目1.0240.599 ≤10个1129(39.70)39(37.86) >10个1425(50.11)56(54.37) 未知290(10.20)8(7.77)淋巴结16.0320.000 阴性2723(95.75)90(87.38) 阳性121(4.25)13(12.62)

2.3腹腔冲洗液细胞学检查阳性与临床参数单因素分析

腹腔冲洗液细胞学检查阳性与肿瘤分级Ⅱ级和Ⅲ级、透明细胞癌、浆液性腺癌、黏液性癌、淋巴结清扫数目>10个、淋巴结转移均有显著相关性(均P<0.05)，见表2。

表2 腹腔冲洗液细胞学检查阳性与临床病理学单因素分析

Table 2 Single factor analysis of positive peritoneal cytology and clinical pathology

(转下表)

(续上表)

变量rP淋巴结清扫数目 ≤10个0.1170.083 >10个0.6190.015淋巴结 阴性0.0450.276 阳性0.7320.001

2.4腹腔冲洗液细胞学检查阳性与临床病理学的多因素Logistic回归模型分析

腹腔冲洗液细胞学检查阳性与肿瘤分级、组织病理学、淋巴结清扫数目和淋巴结转移有显著相关性，其中肿瘤分级Ⅱ级和Ⅲ级、透明细胞癌、浆液性腺癌、黏液性癌、淋巴结清扫数目>10个、淋巴结转移是其危险因素(均P<0.05)，见表3。

表3 腹腔冲洗液细胞学检查阳性与临床病理学的多因素Logistic回归模型分析

3讨论

3.1子宫内膜癌患者腹腔细胞学检查

目前腹腔细胞学检查不作为病理分期的参考依据，只是对其结果进行报告，而对于子宫内膜癌患者来说，腹腔细胞学检查对于了解术后病理分析，指导临床治疗有一定意义。本研究子宫内膜癌患者腹腔细胞学阳性率为3.50%，这与之前研究相似[4]，但低于以往文献报道的子宫内膜癌腹腔细胞学平均阳性率11%[5]，这与选择研究对象为早期子宫内膜癌患者有关。临床中腹腔细胞学阳性对患者预后的影响依然存在一定争议，本研究通过分析早期子宫内膜癌患者腹腔细胞学检查与临床病理因素的关系，为此类疾病患者治疗提供参考。

3.2早期子宫内膜癌患者腹腔冲洗液细胞学检查与病理组织类型的关系

目前子宫内膜癌患者腹水细胞学检查阳性的具体机制仍不清楚，可能与通过双侧输卵管进入腹腔、深肌层浸润通过肌层浆膜、淋巴引流、腹腔间皮原发灶等因素有关。本研究回顾分析了早期子宫内膜癌患者不同组织病理学类型和肿瘤分化级别时发生腹腔冲洗液细胞学阳性的几率，研究对象组织病理检查中主要为子宫内膜样腺癌1 768例(59.99%)，其次为浆液性腺癌878例(29.79%)，液性癌少见(4.21%)。子宫内膜目前公认有两种发病类型：Ⅰ型是雌激素依赖型，以子宫内膜样腺癌为主，其在子宫内膜癌中最多见，肿瘤分化良好，预后好，Ⅱ型为非雌激素依赖型，病理形态属于少见类型，如子宫浆液性癌、透明细胞癌、腺鳞癌、黏液腺癌等，肿瘤恶性程度高，分化差，预后不良，5年生存率远低于子宫内膜样腺癌[6-7]。本研究结果发现，腹腔冲洗液细胞学检查阴性(NPC组)和腹腔冲洗液细胞学检查阳性(PPC组)患者组织病理学比较有统计学意义(均P<0.05)，单因素分析结果显示，腹腔冲洗液细胞学检查阳性与透明细胞癌、浆液性腺癌、黏液性癌均有显著相关性(均P<0.05)，随后多因素Logistic回归模型分析发现，透明细胞癌、浆液性腺癌、黏液性癌是PPC的危险因素(均P<0.05)，提示，上述病理学分类的子宫内膜癌易发生PPC，值得临床重视，且需要术后辅助治疗[8]。根据2010年NCCN临床实践指南推荐，对于早期特殊类型的子宫内膜癌全面分期手术范围包括腹腔冲洗液细胞学检查，前临床分期常不能正确评估真实的病变范围，全面的手术分期成为关键，因此腹腔冲洗液细胞学检查对于此类肿瘤有重要作用。

3.3早期子宫内膜癌患者腹腔冲洗液细胞学检查与淋巴结转移的关系

本研究中50.08%的患者在手术过程中淋巴结清扫数目>10个，但淋巴结病理检查阳性者只有250例(8.48%)。分析腹腔冲洗液细胞学检查与患者临床参数发现，NPC组和PPC组患者淋巴结转移比较有统计学意义(P<0.05)，单因素分析结果显示，腹腔冲洗液细胞学检查阳性与淋巴结清扫数目>10个、淋巴结转移均有显著相关性(均P<0.05)，且淋巴结清扫数目>10个、淋巴结转移是PPC的危险因素(均P<0.05)，以上研究提示淋巴结阳性患者易发生PPC，因此，对于子宫内膜癌患者术中可考虑做腹腔冲洗液细胞学检查，从而对临床手术分期提供参考。

本研究纳入了2006至2015年间诊断为子宫内膜癌的病例，病例数量足够。但本研究也存在局限性。由于既往诊疗指南子宫内膜癌手术病理分期将腹腔洗液细胞学检查阳性划分为Ⅲ期，而后FIGO将细胞学检查筛出分期标准，因此本研究中腹腔冲洗液细胞学检查阳性组无法像细胞学检查阴性组，具体细分出术后病理分期(ⅠA期、ⅠB期和Ⅱ期)。由此，阳性组早期(Ⅰ～Ⅱ期)病例分别与阴性组ⅠA期、ⅠB期和Ⅱ期患者病例进行比较。此外，细胞学检查阳性患者病灶侵袭肌层深度及宫颈间质受累情况的数据部分缺失，因此未将肌层侵袭深度和宫颈间质受累纳入多变量分析模型中。尽管部分学者认为细胞学检查阳性组患者存在深肌层浸润和宫颈间质受累，然而调整其它影响因素如肿瘤分级和组织病理学类型后，腹腔冲洗液细胞学阳性组患者淋巴结转移率明显高于对应的阴性组患者，间接表明细胞学检查阳性是早期子宫内膜癌患者淋巴结转移的独立预测因素。

综上所述，尽管腹腔冲洗液细胞学检查不再是子宫内膜癌手术病理分期标准，但其具有重要作用，仍然是子宫内膜癌临床决策过程中重要的一部分。

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[专业责任编辑：安瑞芳]

Correlation study of peritoneal fluid cytology and clinical parameters of patients with early endometrial carcinoma

LU Xiao-ning, WU Xiao-ling, ZHAO Nai-meng, FU Sheng-yu, CAI Dong-ge

(DepartmentofGynecologyandObstetrics,SecondAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710004,China)

Objective To study the correlation between peritoneal fluid cytology and clinical parameters in patients with early endometrial carcinoma (EC). Methods Retrospective analysis was conducted on clinical and pathological data of EC patients accepting surgical pathological staging in Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University from 2006 to 2015. Chi square test and Logistic regression model were used for statistical analysis. Results Histopathologic examination revealed endometrial adenocarcinoma in 1 768 cases (59.99%), serous adenocarcinoma in 878 cases (29.79%), clear cell carcinoma in 177 cases (6.01%), and mucinous carcinoma in 124 cases (4.21%). There were significant differences in tumor grade, histopathology and lymph node metastasis between negative peritoneal cytology (NPC) group and positive peritoneal cytology (PPC) group (χ2value was 24.930, 39.846 and 16.032, respectively, allP<0.05), but there was no significant difference in patient age, postoperative adjuvant radiotherapy and number of cleaned lymph node between two groups (χ2value was 0.166, 3.280 and 1.024, respectively, allP>0.05). PPC was correlated with class II and III, clear cell carcinoma, serous adenocarcinoma, mucous carcinoma, lymph node cleaning number >10, lymph node metastasis (rvalue was 0.543, 0.598, 0.412, 0.478, 0.590, 0.619 and 0.732, respectively, allP<0.05), and they were the risk factors of PPC (ORvalue was 2.00, 2.88, 1.88, 2.05, 1.45, 1.33 and 11.00, respectively, allP<0.05). Conclusion Cases of endometrial cancer with positive peritoneal cytology are at high risk of lymph node metastasis. Although peritoneal fluid cytology is no longer one of the criteria for FIGO endometrial cancer staging, it is still important in the process of clinical decision-making.

peritoneal fluid; lymph node; metastasis; endometrial carcinoma (EC)

2016-12-03

卢晓宁(1975-)，女，主管护师，主要从事妇产科临床工作。

蔡东阁，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.03.035

R711.7

A

1673-5293(2017)03-0326-04