卢秀霞，贾 晓，袁 萍，赵文天，曲文超，迟增珍

(1.青岛市黄岛区妇幼保健计生服务中心 计划生育科；2. 妇产科；3.办公室；4.病理室；5.儿科，山东 青岛 266400)

放置与未放置IUD子宫异常出血患者的子宫内膜病理变化对比分析

卢秀霞1，贾 晓3，袁 萍2，赵文天4，曲文超5，迟增珍2

(1.青岛市黄岛区妇幼保健计生服务中心 计划生育科；2. 妇产科；3.办公室；4.病理室；5.儿科，山东 青岛 266400)

目的 探讨放置宫内节育器(IUD)后子宫异常出血患者子宫内膜病理变化。方法 选取2012年4月至2015年12月在青岛市黄岛区妇幼保健计生服务中心治疗的子宫异常出血患者318例，其中放置IUD患者186例，未放置IUD患者132例，比较各患者诊断性刮宫病理结果。结果 放置IUD患者子宫内膜病理示增殖期比例为39.25%，明显高于未放置IUD患者(χ2=23.195，P<0.05)；放置IUD患者子宫内膜病理示单纯增生的比例为3.23%，明显低于未放置IUD患者(χ2=10.722，P<0.05)；两组子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜炎及子宫内膜癌的比例比较差异无统计学意义(χ2值分别为0.011、0.828、1.550和0.030，均P>0.05)；放置IUD组>40岁和≤40岁患者子宫内膜病理示增殖期、单纯增生、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜炎及子宫内膜癌的比例比较差异无统计学意义(χ2值分别为0.776、0.095、0.035、0.037和0.923，均P>0.05)；IUD放置年限≥5年和<5年患者子宫内膜病理示增殖期、单纯增生、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜炎及子宫内膜癌的比例比较差异无统计学意义(χ2值分别为0.371、0.775、1.600、0.322和0.002，均P>0.05)。不同类型IUD患者子宫内膜病理示增殖期、单纯增生、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜炎及子宫内膜癌的比例比较差异无统计学意义(χ2值分别为0.019、2.386、0.401、0.746和2.386，均P>0.05)。结论 IUD不会增加子宫内膜炎、子宫内膜息肉、子宫内膜异常增生、子宫肌瘤等的发病率；IUD是一种安全的避孕措施。

宫内节育器；子宫异常出血；子宫内膜；病理

宫内节育器(intrauterine device，IUD)是临床上较为重要的治疗措施，在人工流产术后及子宫内膜异位症等疾病中，均具有较为理想的临床治疗效果。相关研究显示，育龄期女性IUD的使用率可达80%以上，且近年来具有一定的上升趋势[1]。IUD通过在子宫内膜局部释放少量的刺激激素或者通过局部生物活性的铜离子成分等，进而调节子宫内膜腺体和间质细胞的增殖和分泌改变[2]。但长期的临床随访研究发现，部分女性放置IUD后可发生阴道不规则出血[3]。但迄今为止对于出血患者的子宫内膜病理研究不足，IUD能否增加子宫内膜恶性病理改变的几率仍然缺乏可靠的分析。本研究探讨了宫腔内放置IUD对于子宫内膜病理改变的影响，从而分析其临床安全性。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2012年4月至2015年12月在青岛市黄岛区妇幼保健计生服务中心治疗的子宫异常出血患者318例，其中放置IUD患者186例，放置时间1～18年，平均7.35±1.14年，未放置IUD患者132例。纳入标准：①放置IUD应超过1年，而未放置IUD患者应为最近5年内未放置IUD；②患者知情同意并签署同意书。排除标准：①青春期发育前和绝经后出血；②血液病、肝肾衰竭等全身性疾病引起的出血；③激素类药物引起的出血；④阴道病变、宫颈病变、卵巢肿瘤、妊娠等引起的出血。两组患者年龄、月经史等一般资料比较无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

组别放置IUD组(n=186)未放置IUD组(n=132)t/χ2P年龄(岁)41.32±5.4342.04±5.60-1.1500.251月经周期(d) ≤2825(13.44)17(12.88)0.4380.803 29～30134(72.04)99(75.00) ≥3127(14.52)16(12.12)婚姻 已婚137(73.66)98(74.24)0.1220.941 未婚17(9.14)13(9.85) 离异32(17.20)21(15.91)

1.2方法

常规妇科检查，进行宫颈脱落细胞学检查及尿妊娠试验以排除宫颈病变、妊娠导致的异常出血；盆腔B超检查排除子宫肌瘤、卵巢肿瘤；检查血常规、凝血机制等排除血液疾病导致的子宫异常出血。常规行宫腔镜检查并子宫内膜活检送病理。检查时间：月经周期规律者选在子宫内膜增殖早期，月经周期紊乱者选在血止或出血明显减少的时候。将宫腔镜和病理检查结果进行总结，按年龄(>40岁、≤40岁)，置器时间(≥5年，<5年)分段进行对照比较、统计分析。观察置器患者与未置器患者子宫内膜息肉或息肉样增生、子宫肌瘤、子宫内膜增生、子宫内膜炎等疾病的发生率。分析宫内节育器与子宫内膜息肉或息肉样增生、子宫肌瘤、子宫内膜增生、子宫内膜炎等疾病的发生是否具有相关性。

1.3统计学方法

2结果

2.1两组子宫内膜病理变化比较

放置IUD患者子宫内膜病理示增殖期、单纯增生发生率显著高于未放置IUD组(均P<0.05)，两组患者子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜炎及子宫内膜癌的发生率比较均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 两组子宫内膜病理情况比较[n(%)]

Table 2 Comparison of endometrial pathology in two groups[n(%)]

2.2 放置IUD组不同年龄间子宫内膜病理比较

放置IUD组>40岁和≤40岁患者子宫内膜病理示增殖期、单纯增生、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜炎及子宫内膜癌的比例比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

2.3不同放置年限患者子宫内膜病理比较

IUD放置年限≥5年和<5年患者子宫内膜病理示增殖期、单纯增生、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜炎及子宫内膜癌的比例比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见表4。

表3 放置IUD组不同年龄间患者子宫内膜病理比较[n(%)]

表4 不同放置年限患者子宫内膜病理比较[n(%)]

2.4 不同类型IUD患者子宫内膜病理比较

不同类型IUD患者子宫内膜病理示增殖期、单纯增生、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜炎及子宫内膜癌的比例比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见表5。

表5 不同类型IUD患者子宫内膜病理比较[n(%)]

3讨论

3.1宫内节育器应用的背景

在我国育龄期女性人群中的避孕措施中，IUD的放置占据了重要的地位，特别是在年龄介于25～45岁的性生活活跃的女性中，IUD的使用可上升3～4倍。IUD的使用可以有效提高避孕效果，并同时对于子宫内膜异位症或者子宫腺肌症及子宫内膜增生性疾病等具有一定的治疗效果[4]，临床应用较为广泛。IUD通过影响局部雌激素、孕激素对于子宫内膜腺体的影响，进而调节腺体增殖、分化等病理变化。

3.2宫内节育器的应用与子宫异常出血的关系

一项汇集了56例样本量的随访研究表明，1.5%的IUD放置术后的患者，在6个月内发生了月经淋漓不净的临床症状，阴道持续少量不规则出血，同时患者的月经周期及月经量均受到了明显的干扰[5]。目前对于IUD放置术后发生不规则阴道出现的原因尚不清楚，考虑可能与短期内患者体内的激素水平波动等有关。但迄今为止仍然缺乏对于IUD放置术后的子宫内膜病理改变的对比分析，IUD会增加子宫内膜的恶性病变倾向仍不清楚。另外，虽然有研究探讨了IUD放置术后的子宫内膜病理变化，但多数研究为病例个案报道，缺乏与未放置IUD的阴道出血患者的对比。本研究的创新性在于对比未放置IUD患者的同时，探讨了不同年龄、不同放置年限下的子宫内膜病理情况，对于子宫内膜病理改变的分析较为充分，同时探讨了IUD对子宫肌瘤发生的影响。

3.3宫内节育器的应用与子宫病理改变的关系

子宫内膜增生是子宫内膜腺体或者间质在过度刺激下的病理改变，长期的子宫内膜单纯型增生有进展为复张型增生的可能。本研究中IUD组的单纯型增生的发生率明显小于对照组(P<0.05)，表明IUD的放置可以抑制内膜的过度增生，具有一定的保护效应。另外，IUD组患者的子宫内膜增殖期比例较高，但增殖期病理改变为生理性的病理改变，无恶性进展的风险，其比例的上升考虑可能与局部雌激素水平的作用时间延长、子宫内膜腺体对于激素作用敏感性的改变等有关。本研究中并未发现IUD患者的子宫内膜息肉、子宫内膜炎及子宫内膜癌等发生率的上升，这与Tosun等[6]研究者的结论并不完全一致，刘文霞等2014年认为IUD可增加3%左右子宫内膜息肉的发生率，并可在一定程度上促进子宫内膜炎的发生，考虑到样本量的不足、纳入排除标准不一及临床资料的收集偏移等，均可能造成了统计结果的差别。不同年龄的人群中，由于体内激素更容易波动，IUD是否会影响局部雌孕、激素对于子宫内膜的作用仍不清楚，本研究发现不同年龄中IUD组与对照组的子宫内膜病理结局比较并无统计学意义(P>0.05)，多数病理仍然为子宫内膜增殖期改变。Wagner 等[7]研究者通过回顾性分析了45例IUD放置术后的阴道出血患者的诊刮病理，发现在年龄大于40岁的人群中，IUD不会增加内膜病变的发生风险，这与本研究的结论较为一致。但需要注意的是，本研究报道的子宫内膜息肉的发生比例均可达30%以上，发生率较高，考虑在临床资料收集的过程中，对于小型息肉的统计过多，或者既往具有子宫内膜息肉病史等，均可导致病理结果中息肉病理的高发。对于不同放置年限的IUD的分析可见，IUD放置时间的延长同样不会增加子宫内膜病变的发生风险。最后，本研究探讨了不同类型IUD放置后发生相应子宫内膜病理改变的分布变化，结果可以发现不同的IUD并不会增加子宫内膜良性增生性疾病或者恶性病变的发生率，临床安全性较为可靠。

综上所述，IUD不会增加子宫内膜炎、子宫内膜息肉、子宫内膜异常增生、子宫肌瘤等的发病率，是一种安全、长效、方便、经济的避孕措施。但本研究仍然存在以下不足:由于IUD的种类较多，研究的过程中缺乏分层分析，且无对于曼月乐等临床上较为普遍采用的节育器的重点探讨。

[1]王琨,程莹,杨华,等.人工流产术后即时放置含吲哚美辛固定式宫内节育器和活性γ型宫内节育器的临床效果观察[J].中华妇产科杂志,2016,51(3):198-203.

[2]彭祥炽,杨瑞峰,孟天庆,等.络合铜宫内节育器对大鼠子宫内膜形态学的影响[J].华中科技大学学报(医学版),2015,44(1):69-73.

[3]朱洁云.子宫内膜异位症术后置左炔诺孕酮宫内节育器的临床疗效[J].广东医学,2012,33(3):404-405.

[4]Nippita S,Oviedo J D,Velasco M G,etal.A randomized controlled trial of daily text messages versus monthly paper diaries to collect bleeding data after intrauterine device insertion[J].Contraception,2015,92(6):578-584.

[5]Yavarikia P,Shahnazi M,Hadavand Mirzaie S,etal.Comparing the effect of mefenamic Acid and vitex agnus on intrauterine device induced bleeding[J].J Caring Sci,2013,2(3):245-254.

[6]Tosun A K,Tosun I,Suer N.Comparison of levonorgestrel-releasing intrauterine device with oral progestins in heavy menstrual bleeding (HMB) cases with uterine leiomyoma (LNG-IUD and oral progestin usage in myoma uteri)[J].Pak J Med Sci,2014,30(4):834-839.

[7]Wagner C A,Gimpelson R J.Postmenopausal bleeding due to a Cu-7 intrauterine device retained for thirty years[J].JSLS,2012,16(2):329-332.

[专业责任编辑：张冠军]

Comparative analysis of endometrial pathological changes in abnormal uterine bleeding patients with or without IUD

LU Xiu-xia1, JIA Xiao3, YUAN Ping2, ZHAO Wen-tian4, QU Wen-chao5, CHI Zeng-zhen2

(1.FamilyPlanningDepartment; 2.ObstetricsandGynecologyDepartment; 3.HospitalOffice; 4.PathologyLab; 5.PediatricsDepartment,MaternalandChildHealthCareandFamilyPlanningServiceCenterofHuangdaoDistrictofQingdao,ShandongQingdao266400,China)

Objective To investigate the pathological changes of endometrium in patients with abnormal uterine bleeding after placing intrauterine device (IUD). Methods Altogether 318 cases of abnormal uterine bleeding treated in Maternal and Child Health Care and Family Planning Service Center of Huangdao District of Qingdao from April 2012 to December 2015 were selected, in which 186 patients implanted with IUD and 132 patients without IUD. Pathological results of diagnostic curettage of every patient were compared. Results Endometrial pathology showed proportion of proliferative phase in patients with IUD was 39.25%, which was significantly higher than that in patients without IUD (χ2=23.195,P<0.05). Endometrial pathology showed proportion of simple hyperplasiain in patients with IUD was 3.23%, which was significantly lower than that in patients without IUD (χ2=10.722,P<0.05). The differences in proportion of uterine fibroids, uterine endometrial polyps, endometritis and endometrial cancer between two groups had no statistical significance (χ2value was 0.011, 0.828, 1.550 and 0.030 respectively, allP>0.05). In IUD group endometrial pathology showed that proportion difference in proliferative phase, simple hyperplasia, uterine fibroids, uterine endometrial polyps, endometritis and endometrial cancer between patients over and less than 40 had no statistical significance (χ2value was 0.776, 0.095, 0.035, 0.037 and 0.923, respectively, allP>0.05). Endometrial pathology revealed that the proportion difference in proliferative phase, simple hyperplasia, uterine fibroids, uterine endometrial polyps, endometritis and endometrial cancer between patients with IUD implantation over and under 5 years had no statistical significance (χ2value was 0.371, 0.775, 1.600, 0.322 and 0.002, respectively, allP>0.05). Endometrial pathology showed that the proportion difference in proliferative phase, simple hyperplasia, uterine fibroids, uterine endometrial polyps, endometritis and endometrial cancer between patients implanted with different types of IUD had no statistical significance (χ2value was 0.019, 2.386, 0.401, 0.746 and 2.386, respectively, allP>0.05). Conclusion IUD does not increase the incidence of endometritis, uterine endometrial polyps, abnormal endometrial hyperplasia and uterine fibroids. IUD is a safe method of contraception.

intrauterine device (IUD); abnormal uterine bleeding; endometrium; pathology

2017-01-17

山东省人口和计划生育委员会科技计划资助项目(编号：201319)

卢秀霞(1974-)，女，主治医师，主要从事计划生育工作。

迟增珍，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.03.034

R711.7

A

1673-5293(2017)03-0323-03