石青青，王 玢，陈 华，王俊霞，孔 娜，刘景瑜，孙海翔

(南京大学医学院附属鼓楼医院妇产科，江苏 南京 210008)

腹腔镜下输卵管结扎与切除术对输卵管积水患者IVF妊娠结局分析

石青青，王 玢，陈 华，王俊霞，孔 娜，刘景瑜，孙海翔

(南京大学医学院附属鼓楼医院妇产科，江苏 南京 210008)

目的 比较腹腔镜下输卵管结扎术与输卵管切除术对输卵管积水患者体外受精胚胎移植(IVF-ET)助孕临床结局。方法 将南京大学医学院附属鼓楼医院生殖中心2012年1月至2014年12月IVF助孕前在国内三级医院行腹腔镜检查诊断输卵管积水的患者189例，根据腹腔镜下不同手术方式将患者分为两组，输卵管结扎术组(A组)89例和输卵管切除术组(B组)100例，比较两组患者年龄、术后卵泡生成素(FSH)、雌二醇(E2)、窦卵泡数(AFC)、身体质量指数(BMI)、获取成熟卵子数、胚胎冷冻数、胚胎植入率、临床妊娠率、流产率及异位妊娠率情况。结果 A组促排卵过程中促性腺激素(Gn)用量为(2189.06±844.75)IU，较B组(2451.37±782.30)IU明显偏低(t=2.199，P<0.05)，A组胚胎植入率(45.14%)较B组(56.06%)明显偏低(χ2=4.431，P<0.05)，A组流产率(25.00%)较B组(9.33%)明显增高(χ2=5.846，P<0.05)。两组患者年龄、BMI、术后FSH、E2、AFC、获取成熟卵子数、冷冻胚胎数、多胎妊娠率相似，A组临床妊娠率(62.92%)较B组临床妊娠率(75%)低，但差异无统计学意义(χ2=3.230，P>0.05)，A组异位妊娠率(5.35%)较B组(2.66%)高，但差异无统计学意义(χ2=0.632，P>0.05)。结论 对于输卵管积水患者在IVF助孕前建议行腹腔镜下输卵管切除术。

输卵管结扎；输卵管切除；输卵管积水；体外受精胚胎移植；植入率；临床妊娠率

输卵管因素是女性不孕的主要原因，占女性不孕原因的10%～30%[1]。输卵管病变最严重的形式是输卵管积水。体外受精胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)是治疗输卵管因素不孕的最佳选择。但是输卵管积水患者直接接受IVF助孕的妊娠率是很低的[2]。多项研究显示在IVF助孕前对积水的输卵管进行处理，即可大幅提高IVF妊娠率[3-4]。输卵管积水处理的方法很多，包括输卵管切除术、输卵管造口术、输卵管结扎术、超声引导下输卵管积水穿刺抽吸、Essure微型插入等。随着腹腔镜技术的普及、临床医师技能的熟练，辅助生殖技术的成熟，对于输卵管积水的患者，腹腔镜下手术处理输卵管结合IVF助孕已成为其首选治疗方法。本研究比较腹腔镜下输卵管结扎术与输卵管切除术后患者IVF助孕治疗及妊娠结局。

1对象与方法

1.1研究对象

研究对象为2012年1月至2014年12月年因输卵管积水在南京大学医学院附属鼓楼医院生殖中心行IVF助孕患者，患者术前评估卵巢功能均正常，在IVF助孕前于国内三级医院行腹腔镜检查，术中诊断双侧输卵管中、重度积水，并行双侧输卵管结扎术或输卵管切除术，根据腹腔镜下不同手术方式将患者分为两组，输卵管结扎术组(A组)89例和输卵管切除术组(B组)100例。选择的患者均为年龄≤38岁，月经周期规则，无排卵障碍，术前评估卵巢功能、子宫内膜、男方精液等方面均正常。仅仅因为输卵管因素引起的不孕，无其他任何合并症，如多囊卵巢综合症、子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜异位症等，并进行新鲜周期移植。

1.2方法

1.2.1体外受精胚胎移植

患者均行经典长方案进行促排卵，即在黄体中期阶段进行垂体降调(达必佳，德国注册证号H20100365)，根据卵巢储备功能如年龄、窦卵泡计数和基础卵泡生成素(follicle stimulating hormone，FSH)等不同，给予患者注射用重组人促卵泡激素(果纳芬，瑞士雪兰诺，注册证号S20110005)促排卵，起始剂量为150～300IU，促排卵第5天根据超声和血清相关激素对重组人促卵泡激素剂量进行相应调整并适时添加尿促性素(乐宝得，国药准字H10940097)。当超声监测主导卵泡(3个或更多的卵泡)直径达到18mm，肌肉注射人绒毛膜促性腺激素(hCG)10 000IU(国药准字H44020673)或皮下注射重组人绒促性素 250IU(艾泽，默克雪兰诺，德国，注册证号S20100016)扳机。34.5～36.0h后经超声引导下穿刺卵巢取出卵子。在体外按1×104/卵加入精子，受精后置于G1(Vitrolife, Sweden，506207)序贯培养液中培养，于3天后选择优质胚胎1～2个进行移植。将胚胎分裂速度正常、第3天细胞数≥6个、卵裂球大小均匀且无空泡等胞质异常、碎片≤15%的胚胎冷冻。

1.2.2妊娠确认

移植后14天检测血清hCG，移植5周后阴道超声检测妊娠囊数目及胎心情况。

1.2.3黄体支持

从取卵日开始，阴道内置黄体酮阴道缓释凝胶(雪诺同,英国，注册证号H20140552)每日1支或肌肉注射黄体酮注射液40mg，每日2次，地屈孕酮片(达芙通,荷兰，注册证号H20130110)每日2次，每次2片口服，支持黄体功能，直到妊娠8～10周。

1.3统计学方法

2结果

2.1两组患者一般情况比较

表1示两组患者一般情况及术后卵巢功能的比较。年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)、术后FSH、雌二醇(estradiol，E2)、窦卵泡数(antral follicle count，AFC)比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

2.2两组患者IVF助孕情况比较

表2示两组患者IVF助孕过程中对促排药物的反应及妊娠结局。A组促排卵过程中促性腺激素(gonadotropins，Gn)用量比B组明显少，差异有统计学意义(t=2.199，P<0.05)；A组共移植胚胎175枚，植入胚胎79枚，胚胎植入率45.14%，B组共移植胚胎198枚，植入胚胎111枚，胚胎植入率56.06%，A组较B组明显偏低，差异有统计学意义(χ2=4.431，P<0.05)；A组流产率(25%)较B组(9.33%)明显增高，差异有统计学意义(χ2=5.846，P<0.05)。A组获取成熟卵子数、冷冻胚胎数与B组近似，B组临床妊娠率、多胎妊娠率较A组略偏高，异位妊娠率较A组低，但差异均无统计学意义(均P>0.05)。

一般情况输卵管结扎术(A组)输卵管切除术(B组)tP例数(n)89100年龄(岁)30.55±4.0130.53±4.210.3400.972BMI(kg/m2)22.037±2.5022.72±3.181.6460.097FSH(D3)(mIU/mL)7.95±3.697.63±1.950.8540.374E2(D3)(pmol/L)49.10±44.3047.06±42.770.3700.984AFC(D3)14.43±4.9813.17±4.401.9270.197

注：D3为月经周期第三天。

项目 输卵管结扎术(A组)输卵管切除术(B组)t/χ2PGn用量 2189.06±844.752451.37±782.302.1990.022成熟卵子数11.34±4.8810.75±4.070.9040.752冷冻胚胎数4.35±3.113.81±3.221.1700.564胚胎植入率45.14(79/175)56.06(111/198)4.4310.038临床妊娠率62.92(56/89)75.00(75/100)3.2300.083多胎妊娠率43.39(23/56)48.00(36/75)0.6220.48早期流产率25.00(14/56)9.33(7/75)5.8460.028异位妊娠 5.35(3/56)2.66(2/75)0.6320.651

3讨论

3.1输卵管积水对妊娠的影响及处理方式

1994年一项回顾性研究发现，输卵管积水患者在IVF助孕前接受输卵管治疗的妊娠率较未行输卵管治疗患者明显增高。随后的回顾性和前瞻性随机研究也证实，通过手术处理输卵管不仅提高IVF-ET妊娠率，而且流产率也大大较低[3-4]。输卵管积水是一种特殊类型的输卵管阻塞，由于炎性积液的积聚，从而影响输卵管运输卵子的功能，并且输卵管内的积水可逆行溢出进入子宫腔，对胚胎发育造成不利影响，1997年Meyer等研究发现炎性积液通过降低子宫内膜容受标记(HOXA10，β整联和白血病抑制因子)的表达降低了子宫内膜容受性，阻止胚胎与子宫内膜表面接触，并且倒流入宫腔内的积水中的炎症因子可能毒杀胚胎，甚至大量的积水可能将胚胎冲洗出宫腔等。输卵管积水的处理方式各有利弊，超声引导下穿刺抽吸积水虽然操作简单，费用低廉，但是输卵管积水可以在数天甚至数小时后即复发[5]。Essure微插入闭塞输卵管的治疗费用昂贵，相关的文献仅限于小的回顾性研究或非随机研究[6-7]，其疗效和对于患者术后及妊娠后胎儿的风险还有待进一步确认[8]。输卵管造口术可将包裹的积液引流至腹腔内，但是输卵管慢性炎症仍然存在，伞端可再次粘连闭锁，积水会快速重新积聚，可能需要多次手术。

3.2输卵管切除术与输卵管结扎术对于卵巢功能的影响

输卵管切除术与输卵管结扎术阻断了宫腔与输卵管的连接，彻底去除积水对子宫内膜容受性损害，消除其对胚胎的毒性作用，从而改善胚胎的种植环境。既往的观点认为腹腔镜下输卵管结扎术通常采用单极或双极电凝输卵管靠近宫角峡部的位置，一般情况下对于输卵管系膜内血管无损伤，不影响卵巢功能，而输卵管切除术对于输卵管卵巢系膜间的血管神经网会造成损坏，从而影响卵巢血液供应和卵泡发育，并因此减少获卵的数量[9]。然而近年的研究显示输卵管切除术并不会影响卵巢功能[10-11]。本次研究显示虽然在IVF助孕患者中，输卵管切除术组患者的Gn用量较输卵管结扎术组用量多，卵巢对于促性腺激素刺激的反应略下降，但是术后两组患者FSH、E2、AFC均在正常范围，获取的成熟卵子数与冷冻的优质胚胎数目也并无差别，说明输卵管切除术对于卵巢功能及卵子的发育并无明显影响。腹腔镜手术近年来已发展成熟，成为输卵管治疗的主要手术方式，临床医师手术技能及对于卵巢保护的意识得到普遍提高，腔镜器械不断改进，大幅度降低了对卵巢的损伤，盆腔粘连等手术并发症及合并症也大大降低，国内多家医院开展日间手术室，患者术后24h即可出院。

3.3输卵管切除术与输卵管结扎术对于IVF妊娠结局影响

本研究发现两组患者IVF助孕结局都是比较理想的，妊娠率均达到60%以上，但是输卵管切除患者胚胎植入率、妊娠率高于输卵管结扎患者，而流产率、异位妊娠率低于输卵管结扎患者。其中胚胎植入率与流产率两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，考虑两组患者术后去除了输卵管积水逆流对于宫腔种植环境的直接影响，但是输卵管结扎术患者的炎性输卵管组织仍保留于盆腔内，容易引发盆腔粘连，对于盆腔其他脏器如子宫等仍行成炎症刺激，增加了子宫肌紧张，刺激子宫内膜蠕动，从而降低了植入率，增加了流产及异位妊娠的风险。同时留存在盆腔内的积水输卵管可能在IVF促排卵期间出现积水明显扩大的现象，甚至积水扭转形成囊肿，其机制并不清楚，那么在取卵过程中因炎性组织存在会增加取卵术难度，甚至取卵过程中误穿输卵管积水，污染卵细胞，影响卵子受精及胚胎发育。

本研究比较了腹腔镜下输卵管结扎术与输卵管切除术患者IVF助孕及妊娠结局，输卵管切除术对于卵巢功能并无明显损伤，并且在IVF助孕中植入率、临床妊娠率更高，而流产及异位妊娠发生率更低，推荐输卵管积水的不孕症患者行腹腔镜下输卵管切除术后行IVF助孕。本次研究为输卵管积水的不孕症患者的临床诊疗提供更为可靠的依据。

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[专业责任编辑：杨筱凤]

Pregnancy outcomes in IVF of hydrosalpinx patients treated with laparoscopic tubal ligation or salpingectomy

SHI Qing-qing, WANG Bin, CHEN Hua, WANG Jun-xia, KONG Na, LIU Jing-yu, SUN Hai-xiang

(DepartmentofObstetricsandGynecology,DrumTowerHospitalAffiliatedtoMedicalSchoolofNanjingUniversity,JiangsuNanjing210008,China)

Objective To compare the clinical pregnancy outcomes of hydrosalpinx patients treated with laparoscopic salpingectomy or tubal ligation prior to in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET). Methods A total of 189 patients diagnosed as hydrosalpinges by laparoscopy in tertiary hospitals prior to receiving IVF in reproductive center of Drum Tower Hospital Affiliated to Medical School of Nanjing University from January 2012 to December 2014 were divided into two groups, 89 cases in tubal ligation group (group A) and 100 cases in salpingectomy group (group B) based on laparoscopic surgical types. Patients’ age, postoperative follicle stimulating hormone (FSH) level, estradiol (E2), antral follicle count (AFC), body mass index (BMI), mature oocytes, number of frozen embryos, embryo implantation rate, clinical pregnancy rate, miscarriage rate and ectopic pregnancy rate were compared between two groups. Results Dose of gonadotropin (Gn) used in ovulation induction in group A was 2 189.06±844.75IU, which was significantly lower than 2 451.37±782.30IU in group B (t=2.199,P<0.05). Implantation rate of group A (45.14%) was significantly lower than that in group B (56.06%) (χ2=4.431,P<0.05). Miscarriage rate of group A (25.00%) was significantly higher than that in group B (9.33%) (χ2=5.846,P<0 05). Patients’ age, BMI, postoperative FSH, E2, AFC, number of mature oocyte, number of frozen embryos, rate of multiple pregnancy were similar between two groups. Rate of clinical pregnancy in group A (62.92%) was lower than that in group B (75%), but there was no statistical significance (χ2=3.230,P>0.05). Rate of ectopic pregnancy in group A (5.35%) was higher than that in group B (2.66%) without statistical significance (χ2=0.632,P>0.05).Conclusion Laparoscopic salpingectomy is recommended to hydrosalpinx patients prior to IVF.

tubal ligation; salpingectomy; hydrosalpinx; in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET); embryo implantation rate; clinical pregnancy rate

2016-09-04

石青青(1985-)，女，侗族，主治医师，硕士研究生，主要从事生殖医学的研究。

孙海翔，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.03.025

R714.2

A

1673-5293(2017)03-0296-03