孙恒赟 赵延勇 蒋海越 杨庆华 何乐人 潘 博 林 琳 刘 莹 韩景健

耳垂逆转位在低位耳垂型小耳畸形外耳再造中的应用

孙恒赟 赵延勇 蒋海越 杨庆华 何乐人 潘 博 林 琳 刘 莹 韩景健

目的探讨耳垂逆行转位法在低位耳垂型小耳畸形外耳再造中的应用。方法2014年1月至2015年12月，对20例残耳位置较健侧明显低下的单侧小耳畸形患者，以扩张器法进行外耳再造，一期于残耳后乳突区植入50 mL肾形扩张器，术后1周拆线，并以每周3次的频率进行注水扩张，注水期约1个月。注水完成约1个月后，行二期耳再造术。于二期术中将残耳下缘切开，以残耳上部为蒂，逆行旋转，形成再造耳耳垂，切取残耳的创面直接缝合。结果20例耳再造术后，再造耳耳垂血运良好。术后随访6～24个月，再造耳外形自然饱满，耳垂位置与健侧基本对称。结论对于一些严重半侧颜面短小症的患者，残耳位置较健侧明显低下，耳垂逆行转位法可有效矫正再造耳垂位置，使再造耳与健侧耳位置基本对称，形成良好的耳垂形态。

耳垂逆转位低位耳小耳畸形外耳再造半侧颜面短小

小耳畸形是一种常见的先天性耳郭发育异常，我国的发病率约为1.4/10 000～5.18/10 000[1]。根据残耳组织发育程度，小耳畸形可分为耳甲腔型、腊肠型和耳垂型[2-3]。其中，耳垂型小耳畸形主要表现为耳郭大部分结构无法辨认，只有一个明显的耳垂，是小耳畸形中最常见的类型。大多数耳垂型小耳畸形残耳耳垂位置与对侧基本等高，但是部分病例残耳耳垂位置明显低于健侧。对于此类小耳畸形患者，采用传统的顺行耳垂转位法往往产生双侧耳廓位置的高低差异。2014年1月至2015年12月，我们收治了残耳位置较健侧明显低下的单侧小耳畸形患者20例，采用耳垂逆行转位法进行外耳再造，取得了良好的术后效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组小耳畸形患者共20例，男性9例，女性11例，年龄5～35岁（平均10.2岁）。左侧7例，右侧13例。均为先天性小耳畸形耳垂型，患者面部左右不对称明显，患侧面部发育短小，患耳无正常耳郭结构，残耳耳垂尚存，患侧残耳耳垂最低点明显低于健侧。本组所有病例均采用扩张法耳郭再造术进行治疗。

1.2 手术方法

低位残耳耳垂转位，在扩张法耳郭再造术中的二期完成。一期手术于残耳后乳突区植入50 mL肾形扩张器，术后1周拆线，并以每周3次的频率进行注水扩张。根据扩张皮瓣血运、弹性、厚度等具体情况差异，每次注水量约2～6 mL，注水期约1个月。注水完成约1个月后行二期耳再造术。于二期手术中将残耳下缘切开，以残耳上部为蒂逆行旋转形成再造耳耳垂，残耳耳垂皮瓣长宽比例可达4∶1～5∶1，将耳垂皮瓣向后、向上逆转位，耳垂皮瓣与扩张皮瓣对位缝合，切取残耳的创面直接缝合（图1）。

图1 残耳耳垂逆转位模式图Fig.1 Schema diagram of earlobe retrograde transposition

2 结果

本组20例残耳耳垂皮瓣经逆转位后均成活，血运良好。术后随访6～24个月，再造耳结构清晰，耳垂饱满，外形逼真，与健侧耳郭位置基本对称，未见明显手术并发症，术后效果满意。

3 典型病例

患者，男，10岁，先天性左侧小耳畸形。患者出生后即被发现左侧小耳畸形，且因左侧发育短小致面部不对称。采用扩张法进行外耳再造，一期手术于残耳后乳突区植入扩张器，注水期28 d。注水完成后25 d，行二期耳再造术。于二期术中将残耳下缘切开，以残耳上部为蒂逆行旋转形成再造耳耳垂，残耳耳垂皮瓣长宽比例为4∶1，将耳垂皮瓣向后、向上逆转位，耳垂皮瓣与扩张皮瓣对位缝合，切取残耳的创面直接缝合。三期行耳甲腔加深，耳屏再造术。术后6个月随访，发现患侧耳垂形态自然，与健侧基本对称，无皮瓣坏死等异常现象（图2）。

图2 典型病例Fig.2 Typical case

4 讨论

残耳组织的应用已成为耳再造手术中,继支架和皮瓣之后的第三大技术要点[4]，具有颜色、质地等与健侧耳相近的优点。对于耳垂型的小耳畸形，残耳下部组织常可用来形成再造耳耳垂。目前常用的耳再造治疗方法中，均采用切开残耳组织转位，以形成再造耳耳垂，其优点包括耳垂组织饱满、耳郭轮廓生动、与耳郭衔接自然等。就扩张法而言，残耳组织的利用，通常是在二期耳郭再造术中，以残耳下端为蒂，顺行转移形成再造耳耳垂。但对于残耳下端明显低于对侧正常耳垂的病例，采用顺行转位往往形成明显的低位耳，无法获得对称性良好的再造耳郭。我们认为，对于残耳位置较低的患者，以残耳上端为蒂的逆转位，既能充分利用残耳，又能有效避免再造耳位置过低。

再造耳通常定位在残耳长轴与根据健侧眼耳距离所定出的患侧耳长轴的中央平行线[5]，残耳耳垂转位后形成的再造耳垂的位置，决定了再造耳下极的位置。因此，残耳的转位与利用是手术的关键。但受残耳位置和局部组织发育的限制，特别是对于残耳位置低于正常侧的病例，往往伴有患侧乳突区发育不良、局部凹陷明显等问题，使得残耳耳廓定位和实现双侧对称非常困难。“V-Y”法能够推进升高低位残耳，“Z”成形术可以升高残耳耳垂位置，并使残耳下端略弯曲向前，更近似于正常耳廓外形，但局部改形所能调整的耳垂位置有限，仅适用于残耳耳垂略低于健侧的患者[6]。对于残耳耳垂上极基本平齐健侧耳垂下极的患者，采用蒂在上端的逆转位方法可以显著提高再造耳耳垂的位置，改善双侧耳郭下极的对称性。对于残耳耳垂低于健侧距离过大的患者，采用上述方法仍不能达到理想位置时，则可以暂时保留低位残耳耳垂，在三期再造耳修整时备用。

本方法的技术难点在于：①重建再造耳垂的外形和饱满度。残耳耳垂多与对侧有较高的相似度，顺行转位不破坏耳垂的正常形态，而逆行转位耳垂形态有所改变，需设法与对侧保持一致。为保证残耳耳垂转位后形态衔接自然，可适当增加耳垂皮瓣的长宽比。皮瓣设计的解剖学基础在于耳郭丰富的血运。根据文献报道，残耳组织与正常耳郭一样，均由颞浅动脉和耳后动脉两套动脉系统供血，并且之间存在丰富的交通支，分布整个耳郭和残耳组织[7]，这使得残耳耳垂皮瓣长宽比可达4∶1～5∶1[8]，有利于获得良好的再造耳耳垂外形和饱满度。在实际操作中，需特别注意防止因蒂部过小带来的血运障碍和皮瓣坏死，残耳上端皮瓣携带的组织量不宜过多，以能够覆盖软骨支架为宜，耳垂上端转位后与扩张皮瓣衔接处不宜张力过大，以免愈合不良导致软骨支架外露。同时，残耳耳垂上缘皮瓣厚度与扩张皮瓣的厚度应尽量保持均匀一致，防止术后连接处出现阶梯状畸形。②耳垂转位蒂部处理。耳垂逆行转位蒂部旋转角度大，耳垂瓣旋转角度顺行转位多小于60°，而逆行转位则大于120°。若蒂部过大，易导致再造耳垂扭曲畸形。为防止过度扭转，必要时需要切开一侧蒂部皮肤，形成单侧蒂转位，以获得最大旋转角度。但这种方法存在较大风险，需防止皮瓣血运障碍，应在保证血运和获得充分旋转之间形成平衡。对确实存在较大潜在风险的病例，也可同期不做处理，待三期再造耳修整时再行修复，纠正耳垂的过度扭曲。

综上所述，以残耳下部为蒂的耳垂顺行转位法在小耳畸形外耳再造中应用比较广泛，而对于严重半侧颜面短小症的患者，残耳位置较健侧明显低下，耳垂逆行转位法可有效矫正再造耳垂位置，使再造耳与健侧耳位置基本对称，形成良好的耳垂形态。

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Ear Reconstruction of Low-Set Earlobe Type Microtia Using Remnant Earlobe Retrograde TranspositionSUN

Hengyun,ZHAO Yanyong,JIANG Haiyue,YANG Qinghua,HE Leren,PAN Bo,LIN Lin,LIU Ying,HAN Jingjian.Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College,Beijing 100144,China. Corresponding author:ZHAO Yanyong(E-mail:sunhengyun@163.com).

ObjectiveTo explore the clinical application of remnant earlobe retrograde transposition in the ear reconstruction for microtia with severe low-set ear.MethodsFrom January 2014 to December 2015,20 cases of unilateral microtia with severe low-set ear were treated.Ear reconstruction was processed with expansion technique.A 50 mL kidneyshaped expander was implanted inside retroauricular region.Saline injection was carried out three times a week.It took one month to complete the saline injection.One month after expansion,ear reconstruction was carried out secondarily.The lower part of the ear remnant was incised to form an earlobe remnant flap,which was retrogradely transposed to reconstruct earlobe. The wound of ear remnant was sutured afterwards.ResultsNo blood supply compromise occurred in 20 cases.All the patients were followed up for 6 months to 2 years,natural appearance and symmetry of bilateral earlobe position were gained. ConclusionIn the cases of severe hemifacial microsomia with significant low-set ear,earlobe retrograde transposition can be used to correct the earlobe position and reconstruct earlobe with natural appearance and good symmetry with the other side.

Earlobe retrograde transposition;Low-set ear;Microtia;Ear reconstruction;Hemifacial microsomia

R622

A

1673-0364（2017）02-0087-03

2016年12月4日；

2017年1月20日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.02.008

首都临床特色应用研究（Z151100004015）；北京市自然科学基金（7174343）；北京协和青年基金（33320140097）；北京协和青年基金滚动项目（脂肪干细胞软骨潜能亚群体外软骨分化及相关机制研究）；院所基金青年创新项目（Q2015012）。

100144北京市中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院。

赵延勇（E-mail：sunhengyun@163.com）。