张海波，白雪珂，侯丽波，李希，蒋立新

临床研究

中国东部城市急性心肌梗死早期β受体阻滞剂使用十年趋势

张海波，白雪珂，侯丽波，李希，蒋立新

目的：评价2001年至2011年间中国东部城市急性心肌梗死（AMI）早期（入院24 h内）β受体阻滞剂在适宜人群中的使用情况。

方法：采用两阶段随机抽样设计。第一阶段，通过简单随机抽样确定东部城市协作医院。第二阶段，选取2001年、2006年和2011年三个特定年份，在协作医院中采用系统随机抽样方法，抽取研究病历，进行中心性病历信息提取。采用加权计算方法，评价中国东部城市AMI患者早期β受体阻滞剂使用变化趋势及影响因素。

结果：抽取35家医院，最终32家参加，从抽样获取的AMI病历中排除不适宜评价早期使用β受体阻滞剂患者，最终获得1 399例β受体阻滞剂早期使用绝对适宜人群。在入组患者中，2001年、2006年和2011年早期β受体阻滞剂加权使用率分别为64.7%、69.7%和60.9%（P=0.0447）。入院时有胸部不适症状[比值比（OR）=2.22，95%可信区间（CI）:1.19～4.13]，收缩压偏高（OR=1.40，95% CI:1.11～1.77）或心率偏快（OR=2.01，95% CI:1.58～2.55）的患者更倾向于早期服用β受体阻滞剂；反之，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者比非急性ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，更少接受此早期治疗（OR=0.55, 95% CI:0.37～0.81）。

结论：中国东部城市地区，AMI早期适宜使用β受体阻滞剂患者中，2001年至2011年整体使用率不足，且无改善趋势，这可能与医生对于循证医学证据及指南推荐的理解不到位、过度担心药物副作用有关。若能充分利用β受体阻滞剂这类相对便宜且疗效明确的治疗措施，将有利于资源最大化利用，进一步改善患者预后。

心肌梗死；β受体阻滞剂；趋势

口服β受体阻滞剂在急性心肌梗死（AMI）后早期应用，可明确降低死亡率，改善预后[1]。而COMMIT研究提示，高龄、血压偏低、心率偏快的AMI患者早期接受β受体阻滞剂治疗，可能因心原性休克风险增加而抵消其获益[2]。基于此项研究，美国和中国分别于2007年和2010年更新了AMI指南，建议此类患者应暂缓使用β受体阻滞剂，但在适宜患者中仍推荐尽早应用[3-5]。

心肌梗死发病率及死亡率在我国呈逐年上升趋势，到2030年中国心肌梗死患者将达2 300万[6,7]。在中国总体医疗卫生资源有限前提下，如何确保β受体阻滞剂这类有明确改善预后证据，且价格相对低廉的药物发挥最大效应，对于减轻疾病负担、合理配置医疗资源将有重要意义。我国东部城市地区经济相对发达，医疗投入高，然而AMI粗死亡率却高于中西部城市[8]。目前缺乏有代表性的数据反映东部城市地区AMI后早期β受体阻滞剂使用情况及影响因素，了解这一疗效明确的药物使用情况，将有利于深入探讨该地区医疗现状，确定改善靶点。

本文利用“中国冠心病医疗结果评价和临床转化研究——回顾性AMI研究（简称China PEACE回顾性AMI研究）”的数据，分析2001年至2011年中国东部城市AMI患者早期（入院24 h内）β受体阻滞剂使用的变化趋势和相关的影响因素。

1 资料与方法

1.1研究设计

China PEACE回顾性AMI研究的设计方案已先期发表[9]，研究采用了两阶段随机抽样设计，抽取2001年、2006年和2011年度的AMI住院病历，研究样本具备全国代表性。第一阶段，根据全国非军队直属的医院名单，排除监狱医院、不收治心血管病的专科医院和中医院后，确定候选医院。鉴于中国政府划分的三个经济发展带（东部、中部、西部）之间、以及城乡之间的医院规模和临床诊治水平存在差异，研究将中国大陆地区划分为五层（东部农村、中部农村、西部农村、东部城市和中西部城市），其中中部和西部城市地区的居民收入和医疗资源水平较为接近，合并为一层。根据上述经济—地理区划，对各城市地区的最高级别医院，以及各农村地区的中心医院进行随机抽样，在排除未收治AMI患者的医院和拒绝参加本研究的医院后，确定最终的协作医院。第二阶段，采用系统随机抽样方法，从每家协作医院提供三个研究年份的AMI住院病历列表中抽取病历。病历检索依据国际疾病分类临床编码（ICD-9编码410.xx或ICD-10编码I21.xx），若无ICD编码，则检索出院诊断的关键词。采用统一的数据定义和标准，及集中式病历信息提取，以确保数据可靠性。在病历信息提取过程中，随机抽取5%的病历进行质量核查，确保提取信息准确率＞98%。China PEACE回顾性AMI研究获得了中国国家心血管病中心伦理委员会的批准，所有协作医院伦理委员会均同意开展此项研究。

1.2研究对象

本研究队列限定为在东部城市医院接受住院诊治，且出院诊断为AMI的患者。从随机抽样所获得的AMI患者中，排除不适宜评价β受体阻滞剂在早期使用情况的患者，包括转入、入院24 h内转出、入院24 h内死亡或出院，或参加COMMIT研究（因不确定使用β受体阻滞剂活性药物还是安慰剂）的患者，以及β受体阻滞剂的禁忌证患者，包括入院低血压、心动过缓、二度或三度房室阻滞、心原性休克、心力衰竭及病历中记录的其他禁忌证的患者。此外，还排除了指南提出的早期使用该药物心原性休克风险可能增加的患者，包括年龄＞70岁、入院收缩压＜120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或入院心率＞110次/min的患者。

1.3统计学方法

数据分析采用SAS 9.4和R 3.0.2软件。分别计算2001年、2006年及2011年AMI患者早期β受体阻滞剂使用率，并计算各年份加权使用率以反映东部城市区域的使用情况。其中，每一个研究对象抽样权重与其在医院内的抽样比例和该医院在东部城市地区的抽样比例成反比。采用卡方检验或Wilcoxon秩和检验对数据进行差异性比较，并对2001年至2011年该药早期使用率的变化进行趋势检验。采用多因素Logistic回归模型探索影响早期β受体阻滞剂使用的因素，将包括患者人口学特征、危险因素和既往病史、入院临床特征、AMI分型、医院特征及所在年份等变量纳入筛选范围。考虑到同一家医院患者用药存在同质性，模型采用广义估计方程（GEE）方法。报告比值比（OR）及95%可信区间（CI）。所有统计推断均采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。本研究已在临床研究登记平台ClinicalTrials.gov中完成注册，编号为NCT01624883。

2 结果

2011年中国东部城市共有1 618家非军队直属医院，412家符合抽样标准，随机抽取35家，其中2家因未收治AMI患者而无法参与，1家拒绝，剩余32家医院参加研究。从三个年度完整检索的16 524例AMI住院患者中，随机抽取7239例，排除不适合纳入患者，最终剩余1 399例患者符合标准。

1 399例适宜AMI早期β受体阻滞剂治疗的患者中，有891例接受了早期治疗，508例未接受该治疗。其中，年龄＜60岁、合并高血压病史、入院时有胸部不适、入院血压偏高、心率偏快、非急性ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、来自教学医院或经皮冠状动脉介入治疗能力医院的患者早期接受β受体阻滞剂的比例更高（P＜0.05，表1）。

2001年至2011年间，绝对适宜早期β受体阻滞剂治疗的东部城市AMI住院患者中，早期β受体阻滞剂加权使用率分别为64.7%、69.7%和60.9%（P=0.0447）。

多因素分析中，影响早期β受体阻滞剂使用的独立影响因素包括：入院有胸部不适症状（OR=2.22，95% CI：1.19～4.13），入院收缩压偏高（OR=1.40，95% CI：1.11～1.77），心率偏快（OR=2.01，95% CI：1.58～2.55）的患者更倾向于接受早期β受体阻滞剂治疗；反之，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者与NSTEMI患者相比，更少接受此治疗（OR=0.55， 95% CI：0.37～0.81）。

表1 1 399例中国东部城市急性心肌梗死后早期β受体阻滞剂适宜人群基线特征[例(%)]

3 讨论

本研究首次在指南推荐AMI早期β受体阻滞剂使用的绝对适宜患者中，客观、精准评价该药物在东部城市地区早期使用的规范性。研究显示，2001年至2011年间东部城市早期β受体阻滞剂适宜患者中，该药物的使用率无明显提高，与全国平均水平接近[10]，而与2006年相比，2011年使用率反呈下降趋势，约40%明确适宜使用的患者未能及时获得该治疗。相对于我国东部城市地区AMI患者在既往10年间新技术（如介入治疗）、新药物（如氯吡格雷等）的大幅增长[11]，β受体阻滞剂这类明确有效且使用便捷、价格便宜的药物却未能充分利用，值得深思。

分析早期β受体阻滞剂使用的影响因素，发现心率较快、血压水平相对高的患者该药物使用率更高，提示可能与医生担心其负性肌力作用有关，与既往研究发现类似[12,13]。相对于NSTEMI，STEMI患者早期β受体阻滞剂的使用率更低，且在指南更新后的2011年，其使用率反而下降，推测原因可能为部分临床医生未能正确解读新的循证医学证据和指南的更新。本文不同于以往研究，所纳入的患者为早期β受体阻滞剂的绝对适宜人群，所有患者均应尽早使用该药物以达到缩小梗死面积、降低死亡率、改善生活质量的目的。提示正确利用指南及循证医学证据指导临床实践，是提高医疗质量的根本。

本研究的数据基于回顾性病历信息提取的结果，研究结果依赖于病历信息记录的完整性，但对整体趋势的影响估计不大。此外，在真实临床实践中，已排除的患者中可能仍有部分患者适宜早期β受体阻滞剂治疗。本研究选择理想人群的目的是为了获得绝对适宜人群，从而客观评价医疗质量。本研究结果基于2011年及之前的数据，可能不能代表目前的临床实践，遗憾的是，近5年来，东部城市无类似大规模调查数据，个别近期发表的省级数据也显示类似的结果[14]，可见对此关注度有待提高。实际上，指南对此类适宜人群早期服用β受体阻滞剂的推荐至今未变，因此本研究对于当今临床实践仍有重要意义，希望可引起临床工作者的重视。

本研究提示，2001年至2011年间，我国东部城市地区AMI住院患者早期β受体阻滞剂的使用率无明显提高，仍有改善空间。我国东部城市地区医疗资源投入最多，新知识、新技术的普及在全国处于领先地位，然而在我国整体医疗资源不足的前提下，若能充分利用β受体阻滞剂这类相对便宜且疗效明确的治疗措施，将有利于资源最大化利用，进一步改善患者预后。

致谢：感谢中国牛津国际医学研究中心研究团队和美国Yale-New Haven Hospital Center for Outcomes Research and Evaluation 在研究设计方面的合作贡献, 感谢皮轶、刘佳敏、乌汉、张丽华、杜雪、关文池、郑昕、郭远林、杨阳、孙颖、王思铭、李丽等参与数据采集。感谢Harlan M Krumholz, Frederick A Masoudi, John A Spertus等在数据分析方面给予的建议

[1] 中华医学会心血管病学分会. 急性心肌梗死诊断和治疗指南. 中国循环杂志, 2001, 16: 407-422.

[2] Chen Z, Pan H, Chen Y, et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45, 852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2005, 366: 1622-1632.

[3] Antman EM, Hand M, Armstrong PW, et al. 2007 focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the Canadian Cardiovascular Society endorsed by the American Academy of Family Physicians: 2007 writing group to review new evidence and update the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction, writing on behalf of the 2004 writing committee. Circulation, 2008, 117: 296-329.

[4] Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 2002 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction): developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons: endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine. Circulation, 2007, 116: e148-e304.

[5] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志,2010, 38: 675-690.

[6] The World Bank. Toward a healthy and harmonious life in China: stemming the rising tide of Non-Communicable Diseases. 2014. http: // www. worldbank. org/content/dam/Worldbank/document/NCD_report_ en. pdf.

[7] 陈伟伟, 高润霖, 刘力生, 等. 《中国心血管报告2015》概要. 中国循环杂志， 2016, 31: 521-528.

[8] 张啸飞，胡大一，丁荣晶，等. 中国心脑血管疾病死亡现况及流行趋势. 中华高血压杂志, 2012, 20: 600.

[9] Dharmarajan K, Li J, Li X, et al. The China Patient-Centered Evaluative assessment of cardiac events (China PEACE) retrospective study of acute myocardial infarction: study design. Cir: CardiovascQual Outcomes, 2013, 6: 732-740.

[10] Zhang H, Masoudi FA, Li J, et al. National assessment of early betablocker therapy in patients with acute myocardial infarction in China,2001-2011: The China Patient-centered Evaluative Assessment of Cardiac Events (PEACE)-Retrospective AMI Study. Am Heart J, 2015,170: 506-515.

[11] 李静，李希，余苑，等. 2001—2011年中国东部城市ST段抬高型心肌梗死诊疗趋势. 中华心血管病杂志, 2016, 44: 303-308.

[12] Pancu D , Lee DC. Beta-blocker use in the emergency department in patients with acute myocardial infarction undergoing primary angioplasty. J Emerg Med, 2003, 24: 379-382.

[13] 杨麟，孙向军，王淑贤. 急性心肌梗死应用β-受体阻滞剂调查分析. 中西医结合心脑血管病杂志, 2009, 7: 845-846.

[14] Wang Y, Fu R, Wang Z, et al. Assessing the Quality of Care for Patients With Acute Myocardial Infarction in China. Clin cardiol,2015, 38: 327-332.

10-year Trend of Early β-blocker Use in Acute Myocardial Infarction Patients in Eastern Urban China

ZHANG Hai-bo, BAI Xue-ke, HOU Li-bo, LI Xi, JIANG Li-xin.
China Oxford Centre for International Health Research, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

JIANG Li-xin, Email: jianglixin@fuwai.com

Objective: To assess trends of β-blocker use within 24h of admission in ideal candidates with acute myocardial infarction (AMI) in eastern urban China from 2001 to 2011.

Method: A 2-stage random sampling design was performed. In the first stage, a simple random-sampling was used to identify participating hospitals. In the second stage, a systematic sampling was conducted in 2001, 2006 and 2011 to select cases from the participating hospitals. Data was obtained by central medical record abstraction. 10-year trend and predictors of early β-blocker application were assessed with weighted calculation for each year to represent the overall situation of eastern urban China.

Results: 35 hospitals were sampled and 32 of them were finally participated. With necessary exclusion, 1399 ideal candidates were included in this analysis. The early weighted β-blocker application rates in 2001, 2006 and 2011 were 64.7%,69.7%, and 60.9% respectively, P=0.0447 for trend. Patients with chest pain at admission (OR=2.22, 95% CI 1.19-4.13), higher systolic blood pressure (OR=1.40, 95% CI 1.11-1.77) or faster heart rate (OR=2.01, 95% CI 1.58-2.55) were morelikely to use β-blocker; in contrast, compared with NSTEMI patients, STEMI patients seemed less likely to receive such treatment (OR=0.55, 95% CI 0.37-0.81).

Conclusion: The early β-blocker therapy in eastern urban China is suboptimal for ideal AMI patients who could benefit from it. The application pattern has not been changed from 2001 to 2011 which might be related to physicians’misunderstanding of relevant evidence or guidelines. Our study may help to create an important target to improve the quality of AMI care.

Acute myocardial infarction; Beta receptor blocker; Trend

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:334.)

2016-06-08）

（编辑：王宝茹）

国家卫生和计划生育委员会卫生公益性行业科研专项（201502009）；国家科技部科技支撑计划(2013BAI09B01, 2015BAI12B01, 2015BAI12B02)

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 国家心血管病临床研究中心 中国牛津国际医学研究中心

张海波 主治医师 硕士 主要从事心血管领域临床研究 Email: haibo.zhang@fwoxford.org 通讯作者:蒋立新 Email: jianglixin@fuwai.com

R54

A

1000-3614（2017）04-0334-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.04.007