许艳梅，冯玉宝，苏平，李永玲，李长青，乔建晶

运动康复对经皮冠状动脉介入治疗术后冠心病患者心功能的影响

许艳梅，冯玉宝，苏平，李永玲，李长青，乔建晶

目的：探讨运动康复对经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 术后冠心病患者心功能的影响。

方法：选取2014-01至2015-09期间我院心内科首次行PCI的冠心病不稳定性心绞痛患者130例，按随机分组方法，将其分为常规治疗组和运动康复治疗组，各组65例。两组都给予常规药物治疗及PCI术后常规知识教育，此外，给予运动康复治疗组为期3个月的不同阶段、不同强度的运动康复锻练，再对两组患者心功能［包括左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、6 min步行距离（6MWD）、纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级］进行术后1个月、3个月、6个月随访观察和比较。

结果：常规治疗组和运动康复治疗组患者入选时的LVEF、LVEDD、6MWD、NYHA心功能分级比较,差异均无统计学意义 （P＞0.05）。（1）术后1个月时：运动康复治疗组与常规治疗组相比，6MWD差异有统计学意义（P＜0.05），LVEF、 LVEDD及NYHA心功能分级差异无统计学意义（P＞0.05）；运动康复组术后1个月与入选时相比， 6MWD、NYHA心功能分级差异有统计学意义（P＜0.05），而心功能的其余指标差异无统计学意义（P＞0.05）；常规治疗组术后1个月与入选时比较，6MWD差异有统计学意义（P＜0.05），而心功能的其余指标差异无统计学意义（P＞0.05）。（2）术后3、6个月时：运动康复治疗组与常规治疗组相比心功能的各项评价指标差异均有统计学意义 （P＜0.05），运动康复治疗组术后3、6个月较入选时的各项评价心功能指标差异也均有统计学意义（P＜0.05）；术后3个月时：常规治疗组与入选时相比， LVEDD、6MWD差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6个月时，常规治疗组患者的6MWD与入选时相比差异有统计学意义（P＜0.05）。

结论：运动康复治疗可以使PCI术后患者的心功能得到改善，从而提高了患者的运动耐力和生活质量。

康复；血管成形术；冠状动脉疾病；心功能试验

众所周知，近年来随着社会经济的发展及人民生活质量的提高，每年由心血管疾病（CVD）所致的发病率、致残率和死亡率呈上升的趋势，约占全球全因死亡率的30%和致残率的10%[1]。在我国，总死亡原因中40%是由CVD引起，而且我国CVD将随着2020年的到来将会达到流行高峰[2]。冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）则是全世界范围内的主要死因[3]。随着医疗技术水平的不断提高，冠心病患者除了利用传统的方法即以药物为基础治疗外，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成为治疗冠心病的重要方法，冠心病患者经过PCI术后，可以从中获益，即可以使狭窄及堵塞的冠状动脉再次恢复血流[4]，改善冠心病患者心肌缺血、缺氧状态，恢复心肌血液灌注[5]，从而使冠心病患者症状得以改善，消除紧张情绪，减轻了痛苦，生命得以挽救[6]。但是，PCI术并非是治疗冠心病患者的终末手段，也不能逆转冠状动脉粥样硬化的发生、发展过程，这就使得PCI术后仍有很多患者置入支架的血管再次狭窄或堵塞，或者其他血管的狭窄或堵塞，从而导致冠心病患者的心功能较差，心肌梗死及心绞痛的再发生率仍然较高，这不仅与患者术前冠状动脉狭窄或堵塞导致局部心肌缺血、坏死有关，还与患者术后未能很好的控制危险因素，未规律服药，依存性差，心理素质较差、缺乏运动锻炼等有关[7]。因此，对于冠心病患者不仅注重药物、手术治疗，术后给予康复指导至关重要，以运动康复为主的心脏康复成为冠心病患者二级预防的治疗方法之一。通过对PCI术后患者制定合理化、个体化的运动康复方案及冠心病患者积极的参与、配合，运动康复可以使患者的心功能得到提高，预后得到改善[8]；使患者能够重新回归社会，回归工作岗位，最终冠心病患者的病死率明显降低，生存率明显提高[9]。本研究主要是对运动康复患者进行为期3个月的运动康复，对两组患者随访6个月，研究运动康复对PCI术后患者心功能的影响。

1 资料与方法

一般资料：选取我院心内科2014-01至2015-09期间入住我院的冠心病不稳定性心绞痛患者130例，并通过冠状动脉造影明确诊断，且均第一次行PCI术患者。

入选标准：（1）符合冠心病的诊断标准，参照13版《实用内科学》；（2）年龄在39～70岁之间；（3）容易沟通和交流的患者；（4）长期居住于本地及签署知情同意书；（5）术后血流动力学稳定。

排除标准：（1）合并有严重的心律失常（如房室传导阻滞、心房颤动、室性心动过速等）、心肌炎、心肌病及安装有心脏起搏器；（2）严重心功能不全患者[纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅳ级]，左心室射血分数（LVEF）＜30%患者；（3）合并有严重的脑血管疾病（如脑梗塞、脑出血）；（4）合并有严重的肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺心病等）；（5）合并有类风湿性关节炎、骨关节炎、肌肉等严重影响肢体活动障碍的疾病；（6）合并有严重的器质性疾病及肝肾功能异常。

分组：按随机抽样分组的方法将130例患者分为运动康复治疗组65例，常规治疗组65例。两组患者在性别、年龄、文化程度、主要危险因素、NYHA心功能分级、病程、病变血管数、支架置入数等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。

心功能指标：（1）LVEF：是指心脏每收缩一次所输出的血液量占左心室舒张末期心腔内所含血液量的百分比，能够反映心肌的收缩能力，心肌收缩能力越强，射血分数也相应越大，该指标采用超声心动图检查；（2）左心室舒张末期内径（LVEDD）：采用超声心动图测定；（3）NYHA心功能分级；（4）6 min步行距离（6MWD）：采用6 min步行试验（6MWT）测定，在长30 m平直走廊里进行，每3 m标记1次，同时在走廊的一端准备好急救药品及急救器械，将3把椅子分别放在两端和中间，用做标记和患者休息用。让患者在30 m走廊里尽可能快的速度来回行走，测定其在6 min内所能完成的最远距离，医师在患者行走的过程中站于标记的一端，不给予患者任何干预及鼓励性、督促性言语，运动前后均记录心率、血压、呼吸等生命体征，在行走的过程中如果患者自觉心悸、气短、大汗、乏力、胸痛、头晕等不适症状，应该立即停止试验并记录步行距离。

治疗方法：两组患者PCI术后及出院时病情处于稳定期，经过我院的伦理委员会批准，运动康复治疗组患者签署知情同意书，按照PCI术后治疗指南，给予两组患者术后常规的药物治疗。

运动康复治疗：运动康复治疗组患者运动康复锻炼进行3个月，再随访3个月（两组共随访至术后6个月）。在PCI术后3～6个月时，运动康复治疗组与常规治疗组相同，不给予任何的康复锻炼。运动康复分两期，一期是术后住院期间的康复，二期是门诊康复，即患者来院于我科进行康复。参照美国运动医学学会第8版《ACSM运动测试与运动处方指南》[10]，给予运动康复组住院期间制定系统化的运动康复治疗方案，每位患者康复前后采用心肺评估仪测定最大运动耐量，康复前后均测定患者的生命体征，基本方案如下：一期康复（住院期间康复）：（1）PCI术后第1天，建议患者在我科长200 m的走廊里步行200 m，每天进行5次；（2）PCI术后第2天，在我科走廊里步行300 m，每天进行5次；（3）PCI术后第3天，在我科走廊里行走500 m，每天进行3次，可以上下爬1层楼梯，依据患者PCI术后住院时间及个体情况给予相应的康复锻炼方式；（4）患者出院时，常规治疗组出院后继续给予常规治疗，不进行任何的运动锻炼干预。运动康复治疗组除给予常规治疗外，以入选时、术后1个月、术后2个月时运动平板试验评估为参照，给予合理化的运动康复指导，进行心脏康复第二期。二期康复：采用门诊康复，共康复至术后3个月，每周3次，采取分阶段、分强度运动康复，患者在运动康复之前测定生命体征，如心率、血压、呼吸等指标，具体运动康复方案如下：（1）出院时至术后1个月的运动康复方案：所采用的运动方式为步行，步行速度控制在（65～75）m/min，运动频率和时间是每周3次，每次持续30～40 min，或者每天进行3次，每次10～15 min，间隔5 min，继续进行，或者每天进行2次，每次15～20 min，间隔5 min，继续进行。步行运动结束后，指导患者进行5～10 min的缓解锻炼，做扩胸运动、缓慢抬腿运动、伸展上肢运动，以使患者的心率、血压达到运动康复前状态。（2）术后1～2个月运动康复方案：运动方式是步行-快步行走相交替的方式重复进行，首先步行90 s，然后快步行走45 s，再次步行90 s，步行速度控制在（65～75）m/min，快走速度控制在（85～95）m/min，每次运动30～40 min，每周3次。此种循环方式锻炼结束后，给予患者10～15 min的恢复放松锻炼。（3）术后2～3个月运动康复方案：所采用的运动方式为运动康复操，参照湖南省湘雅医院的冠心病患者术后康复体操锻炼，给运动康复治疗组教授一套完整的康复锻炼方式，上肢和下肢锻炼相结合，同时融入弹力带的阻抗训练和瑜伽垫的平衡训练，分三期进行，分别为准备活动期（8～10 min） 、运动进行期（ 30～40 min） 和恢复期（10～15 min）。

患者在住院期间及出院后来我科进行康复锻炼时全程由医护人员陪同，都佩戴有我科的遥测心电监护仪、动态血压计，随时观察心电图变化情况，根据患者的主观感觉及运动时的心率在制定的速度基础上适当的调整运动速度，同时准备好急救药品（如速效救心丸、硝酸甘油片等）及除颤仪。运动过程中出现进行性胸痛、面色苍白、共济失调、头晕、乏力、气短等不适症状则立即降低运动强度或者停止运动并给予相应对症处理。

随访：两组患者均于术后1个月、3个月、6个月随访观察和比较上述心功能指标。

统计学处理方法：采用SPSS19.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者一般资料比较（表1）：因运动康复治疗组随访时有7例因各种原因失访，常规治疗组有5例失访。最终运动康复治疗组纳入例数为58例，其中男性46例，女性12例，年龄39～70岁，平均（56.40±8.12）岁。常规治疗组为60例，男性47例，女性13例，年龄41～70岁，平均（58.62±7.96）岁。

表1 两组患者一般资料比较（

表1 两组患者一般资料比较（

注：NYHA：纽约心脏病协会

项目 常规治疗组 运动康复治疗组 P值例数 60 58性别 (男/女,例) 47/13 46/12 0.897年龄 (岁) 58.62±7.96 56.40±8.12 0.136教育程度 (小学及以下/初中/高中/中专及以上，例) 13/22/14/11 14/23/12/9 0.944吸烟[例 (%)] 40 (67) 35 (60) 0.476饮酒[例 (%)] 17 (28) 20 (34) 0.472合并高血压[例 (%)] 40 (67) 38 (66) 0.895合并高血脂[例 (%)] 24 (40) 21 (36) 0.672合并糖尿病[例 (%)] 36 (15) 7 (12) 0.642 NYHA心功能分级 (I/II/III/IV,例) 11/38/11/0 11/37/10/0 0.915病程 (月) 21.7±8.9 23.9±8.8 0.180病变血管数所占百分比 (1/2/3/4/6,例) 30/16/13/1 34/14/10/0 0.628置入支架数所占百分比 (1/2/3/4/6,例)27/20/11/1/1 36/14/5/2/1 0.298

两组患者心功能的评价（表2）：入选时两组患者LVEF、LVEDD、6MWD、NYHA心功能分级比较，差异均无统计学意义 （P＞0.05）。

表2 两组患者术后1、3、6个月时LVEF、LVEDD、6MWD、NYHA心功能分级比较（

表2 两组患者术后1、3、6个月时LVEF、LVEDD、6MWD、NYHA心功能分级比较（

注：LVEF：左心室射血分数；LVEDD：左心室舒张末期内径；6MWD： 6 min步行距离；NYHA：纽约心脏病协会。与同组入选时相比aP＜0.05；与常规治疗组相同时间比bP＜0.05

项目 LVEF（%）LVEDD (mm)6MWD (m) NYHA心功能分级常规治疗组 (n=60)入选时 58.1±6.9 57.2±8.5 382.9±13.6 2.0±0.6术后1个月 58.8±8.9 55.3±7.8 399.5±15.9a 1.8±0.7术后3个月 59.2±6.1 53.6±8.0a 417.4±25.7a 1.8±0.8术后6个月 57.8±6.4 54.3±8.9 416.5±25.1a 2.0±0.9运动康复治疗组 (n=58)入选时 58.2±8.9 57.4±8.8 386.7±14.3 1.9±0.6术后1个月 59.0±7.9 54.3±8.1 419.5±18.3ab 1.6±0.7a术后3个月 63.2±6.3ab 47.7±7.1ab431.0±22.2ab 1.4±0.6ab术后6个月 61.9±7.1ab 49.6±9.1ab434.6±24.9ab 1.6±0.7ab

（1）术后1个月时：运动康复治疗组与常规治疗组相比，6MWD差异有统计学意义（P＜0.05），LVEF、 LVEDD及NYHA心功能分级差异无统计学意义（P＞0.05）；运动康复治疗组术后1个月与入选时相比， 6MWD、NYHA心功能分级差异有统计学意义（P＜0.05），而心功能的其余指标差异无统计学意义（P＞0.05）；常规治疗组术后1个月与入选时比较，6MWD差异有统计学意义（P＜0.05），而心功能的其余指标差异无统计学意义（P＞0.05）。（2）术后3、6个月时：运动康复治疗组与常规治疗组相比心功能的各项评价指标差异均有统计学意义 （P＜0.05），运动康复治疗组术后3、6个月较入选时的各项评价心功能指标差异也均有统计学意义（P＜0.05）；术后3个月时：常规治疗组与入选时相比， LVEDD、6MWD差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6个月时，常规治疗组患者的6MWD与入选时相比差异有统计学意义（P＜0.05），LVEF、LVEDD、NYHA心功能分级差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

冠心病是由于冠状动脉粥样硬化斑块形成导致血管狭窄或堵塞而引起所供应区域的心肌缺血、缺氧或坏死的病变。近年来冠心病的诊断和治疗技术在逐年增多与改进，由传统以药物治疗为主逐渐发展到以药物治疗为基础，PCI术为主要方式的治疗策略。但是，目前PCI术后除了常规药物治疗，运动康复已经成为PCI术后患者二级预防极为重要的一种治疗方法。2007年WHO发布的《心血管危险因素评价和处理指南》中指出，一个人不论性别、年龄，其心血管疾病的发生率及病死率都与该个体是否进行运动锻炼有密切关系，33.3%的冠心病患者死亡都是由于缺乏运动锻炼导致[11]。对于PCI术后冠心病患者在常规药物治疗的基础上给予个体化、合理化的运动康复训练，可以提高患者的运动能力、心脏功能，减少心血管事件发生率，降低致残率及病死率[12]。当然，PCI术后患者进行运动康复锻炼的安全性也应该受到关注。林爱翠等[13]发现，对PCI术后患者实施运动康复锻炼其安全性并不低于正常人，而且，在规律的康复锻炼停止后，其对PCI术后患者所带来的良好效果仍能保持较长时间，这与本研究的试验结果相符。

评估PCI术后患者远期预后的指标中，心功能占首要地位，如果PCI术后患者的心功能明显改善，那么其也会有良好的远期预后。LVEF、LVEDD、NYHA分级、6MWD则是比较常用的评价心功能的指标。本研究结果显示，经过3个月的运动康复锻炼，术后1个月时，运动康复治疗组患者6MWD所测定的距离较常规治疗组有所提高，差异有统计学意义（P＜0.01），说明经过1个月的康复锻炼患者的运动耐量较常规治疗有一定的提高，心功能得到相应的改善，但LVEF、LVEDD、NYHA心功能分级则无统计学差异（P＞0.05），可能与随访时间短及纳入样本量较小有关。术后3个月及6个月时，运动康复治疗组患者的LVEF、LVEDD、NYHA心功能分级、6MWD与常规治疗组相比均有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者分别与入选时比较，从1个月的组内结果比较可以看出，虽然6MWD两组均有提高，但运动康复治疗组较常规治疗组提高幅度更大，而且心功能分级也较常规治疗组明显降低，趋向于I级的患者更多。术后3个月及6个月时，经过康复锻炼后运动康复治疗组患者的心功能较常规治疗组有了明显的提高和改善。长期规范化的运动康复能防止甚至是逆转心肌重构的发生，使患者的心脏功能增强，使心肌收缩力增加，射血分数增加，给周围组织的血供增加，骨骼肌的运动强度提高，运动量相应增加，即患者的6MWD较常规治疗组明显延长，这种运动康复给机体带来的获益也得到了诸多学者的研究证实。Haykowsky等[14]对进行运动康复锻炼的1 029例急性心肌梗死患者随访3个月发现，LVEF较康复前有了明显提高。Jelinek等[15]对38例冠心病患者，进行为期6周的心脏康复，康复前后分别测定6MWD、峰氧摄入（VO2max），结果发现与康复前相比都有所提高。Poortaghi 等[16]进行了一项随机对照试验，试验组和对照组各40例，对试验组进行为期45天的康复训练，发现试验组较对照组的运动能力得到明显提高，心功能得到显著改善。因此，长期、合理、规范的运动康复锻炼能使PCI术后冠心病患者心功能及运动耐量得到显著提高，从而使患者生活质量及预后得到改善。

总之，运动康复给PCI术后患者带来诸多药物或其他方法所不能带来的益处，使患者的心功能得到改善及提高，降低心血管事件的发生率，使患者有更理想的生活状态及远期预后，而且成本低、经济，操作更是简单、可靠。但是，目前运动康复在我国的实施率、利用率仍然较低，适合运动康复锻炼的患者中仅有14%～31%的患者参与到其中[17]。因此，国家应该加大对运动康复的宣传力度，尽量将我国传统的康复锻炼方式如气功、太极、推拿等与现代的康复锻炼模式相结合，制定一套普遍实用的运动康复方案，争取让每个PCI术后患者能享受到康复所带来的益处。

本研究还有一定的缺陷，研究样本量较小，康复锻炼时间及随访时间较短。

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Impact of Exercise Rehabilitation on Cardiac Function in Coronary Artery Disease Patients After Percutaneous Coronary Intervention

XU Yan-mei, FENG Yu-bao, SU Ping, LI Yong-ling, LI Chang-qing, QIAO Jian-jing.
Department of Cardiology, Erdos City Central Hospital, Erdos (017000), Inner Mongolia Autonomous Region, China Co-corresponding Authors: FENG Yu-bao, Email: xnkfyb@sina.com and SU Ping, Email: 79355854@qq.com

Objective: To explore the impact of exercise rehabilitation on cardiac function in coronary artery disease (CAD) patients after percutaneous coronary intervention (PCI).

A total of 130 CAD patients

primary PCI in our hospital from 2014-01 to 2015-09 were enrolled. All patients received conventional drug therapy and post-PCI knowledge education, then were randomly divided into 2 groups: Conventional group and Rehabilitation group, in which the patients received cardiac rehabilitation exercise for 3 months at different stage and intensity. n=65 in each group. The cardiac function including left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD), 6 min walking distance (6MWD) and NYHA classification were compared between 2 groups at 1, 3 and 6 months after the operation.

Results: LVEF, LVEDD, 6MWD and NYHA classification were similar between 2 groups at enrollment, P＞0.05. ①At 1 month post-operation: 6MWD was different between 2 groups, P＜0.05, while LVEF, LVEDD, NYHAclassification and the recurrence rate of angina pectoris were similar between 2 groups, P＞0.05. In Rehabilitation group, 6MWD and NYHA classification were different from the enrollment condition, P＜0.05, while other parameters were similar, P＞0.05; in Conventional group, 6MWD was different from the enrollment condition, P＜0.05, while other parameters was similar, P＞0.05. ②At 3 and 6 months post-operation: all parameters were different between 2 groups, P＞0.05. In Rehabilitation group, all parameters were different from the enrollment condition, P＜0.05. ③ In Conventional group, at 3 months post-operation: LVEDD and 6MWD were different from the enrollment condition, P＜0.05; at 6 months post-operation: 6MWD was different from the enrollment condition, P＜0.05.

Conclusion: Exercise rehabilitation may improve the cardiac function, therefore enhance the endurance capacity and quality of life in CAD patients after PCI.

Rehabilitation; Angioplasty; Coronary artery disease; Heart function tests

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:326.)

2016-09-15)

（编辑：梅平）

017000 内蒙古自治区，鄂尔多斯市中心医院 心内科

许艳梅 住院医师 硕士 主要从事心内科研究 Email：1107354428@qq.com 共同通讯作者：冯玉宝 Email：xnkfyb@sina.com苏平 Email：79355854@qq.com

R541.4

A

1000-3614（2017）04-0326-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.04.005