冯雪，李四维，吴岳，刘博淼

心脏康复专栏

Ⅰ期心脏康复对冠状动脉旁路移植术后患者的短期疗效观察

冯雪，李四维*，吴岳，刘博淼

目的：通过考察左心室射血分数、情绪评估分数及左右手肌力评估结果，对比加强Ⅰ期心脏康复训练和普通Ⅰ期心脏康复指导干预1周对冠状动脉旁路移植术（CABG）后患者的短期疗效。

方法：选取阜外医院心脏外科病房2015-07至2015-10行CABG的患者254例，男性196例，女性58例，平均年龄（59.92±7.80）岁。工作小组术前即介入进行包含心脏康复内容的术前宣教，对所有患者进行超声心动图、情绪及左右手肌力的评估，术后第1天立即按照患者个人意愿进入试验组（n=160）及对照组（n=94），试验组由康复师每天一对一进行心脏康复指导，对照组心脏康复指导则由康复师在术前统一进行，一周后工作小组对两组患者的相应指标再次进行评估。主要关注左心室射血分数值 ；情绪评估采用9项病例健康问卷（PHQ-9）和7项广泛性焦虑（GAD-7）自评量表。

结果：两组患者在左心室射血分数、PHQ-9抑郁评分、GAD-7焦虑评分、左右手握力等方面，差异无统计学意义。试验组患者术后左心室射血分数值[（62.88±5.21）%]较对照组[（59.00±9.83）%]略高，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组患者PHQ-9抑郁评分及GAD-7焦虑评分较对照组略低，左右手握力均较对照组略高，但差异均无统计学意义。

结论：本试验中，试验组患者虽然表现出了较为微弱的优势，但其大部分优势并无统计学意义，如患者术后情绪评估及左右手握力等，但试验组患者术后左心室射血分数略高于对照组患者，差异有统计学意义，说明即使是持续仅为一周的Ⅰ期心脏康复，患者还是可以获得较有意义的益处。

康复；冠状动脉旁路移植术；健康状况指标

心脏康复是通过综合的整体的康复医疗，包括采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练，改善心血管病引起的心脏和全身功能低下，预防心血管事件再发，改善生活质量，回归正常社会生活而进行的系统性治疗[1]。心脏康复可以大幅度降低心血管病患者的死亡率和复发率，提高临床心血管治疗的有效性，降低医疗费用，并明显提高患者的生活质量。心脏康复分为三期，即Ⅰ期康复（院内康复期）、Ⅱ期康复（门诊康复期）、Ⅲ期康复（院外长期康复），主要包括九大部分：运动康复、营养支持、呼吸锻炼、疼痛管理、二级预防用药、心理疏导、睡眠管理、戒烟指导、中医药干预管理[2]。

Ⅰ期康复是心脏功能恢复、建立康复意识、进行康复宣教等的关键时期。本文通过前瞻性队列研究方法设计，按患者主观意愿分组，试验组由康复师一对一指导、对其进行为期1周的的标准化Ⅰ期心脏康复流程，对照组仅进行一周包含相关宣教及普通指导的Ⅰ期康复（康复过程无康复师一对一指导），最后对比两组超声心动图、情绪、肌力等的评估结果。

1 资料与方法

1.1研究对象

选取阜外医院心脏外科病房2015-07至2015-10行冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者254例，男性196例，女性58例，平均年龄（59.92±7.80）岁。

1.2入选和排除标准

入选标准：（1）符合CABG适应证[3]并已计划进行CABG；（2）纽约心脏协会心功能分级为Ⅰ～Ⅲ级；（3）年龄18～70岁。

排除标准：（1）有未控制的心动过速（安静时心率＞120次/min）；（2）有未控制的呼吸急促（安静时呼吸频率＞30次/min）；（3）有未控制的呼吸衰竭（血氧饱和度≤90%）；（4）有未控制的高血压[运动前评估收缩压＞180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压＞110 mmHg]；（5）入选前72 h内体重变化±1.8 kg以上 ；（6）有未控制高血糖血症（随机血糖＞18 mmol/L）；（7）有未控制的导致血液动力学不稳定的恶性心律失常；（8）确诊或疑似的假性动脉瘤、动脉夹层术前；（9）有未控制的感染性休克及脓毒血症；（10）重度瓣膜病变手术前或心肌性心脏病心力衰竭急性期；（11）合并临床医生认为运动可导致恶化的神经系统、运动系统疾病或风湿性疾病；（12）患者不能或不愿配合。

1.3研究方法

在心外科病房，工作小组术前即介入进行包含心脏康复内容的术前宣教，并对患者进行超声心动图、情绪及左右手肌力的评估，将254例患者按照患者个人意愿，于术后第1天即进入试验组（n=160）及对照组（n=94）。试验组由康复师每天一对一进行指导，根据患者评估结果，进行运动康复，包括呼吸锻炼及呼吸操、床上及床旁有氧运动等，对照组康复指导则由康复师在术前统一进行，一周后工作小组对两组患者的相应指标再次进行评估。其中，超声心动图采用GE Vivid E9 超高档彩色多普勒超声诊断系统 进行检测，阜外医院功能检测中心出具报告，主要关注左心室射血分数值 ，情绪评估采用9项病例健康问卷（PHQ-9）[4]和7项广泛性焦虑自评量表（GAD-7）[5]，左右手肌力评估采用CAMRY电子握力计EH101。

PHQ-9由9项条目组成：条目内容为美国精神疾病诊断与统计手册第4版诊断标准内抑郁障碍的症状学标准。按0～3计分，总分27分，PHQ-9评分≥5分为有抑郁症状，0～4分为无抑郁症状。GAD-7由7项条目组成：条目内容为美国精神疾病诊断与统计手册第4版诊断标准内广泛性焦虑障碍的症状学标准。按0～3计分，总分21分，GAD-7≥5分为有焦虑症状，0～4分为无焦虑症状。

1.4统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件包进行数据处理，计量资料采用均数±标准差表示，两组间均数的比较采用t检验，相关性分析采用Spearman相关，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组和试验组患者术前各指标比较：两组患者共计254例，对照组94例（男72例，女22例），试验组160例（男124例，女36例）。两组患者在术前左心室射血分数、PHQ-9抑郁评分、GAD-7焦虑评分、左右手握力等方面，差异无统计学意义（表1）。

表1 两组患者术前各指标比较

表1 两组患者术前各指标比较

抑郁评分(分)分组 左心室射血分数 (%)焦虑评分(分)左手握力(kg)右手握力(kg)对照组 (n=94) 63.67±7.38 4.27±5.20 3.42±3.95 26.14±5.5128.06±7.43试验组 (n=160)62.31±6.71 3.48±2.89 2.22±2.75 29.99±8.6931.77±9.42 P值 0.3225 0.3692 0.114 0.061 0.103

对照组和试验组患者手术前后超声心动图左心室射血分数比较：术后与术前相比，对照组及试验组患者的左心室射血分数值差异均无统计学意义；但试验组患者术后左心室射血分数值略高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05，图1）。

图1 两组患者手术前后左心室射血分数比较

对照组和试验组患者术后情绪评估（PHQ-9抑郁评分、GAD-7焦虑评分）：术后试验组患者的PHQ-9抑郁评分及GAD-7焦虑评分略低于对照组患者，但差异并无统计学意义（P分别为0.1349和 0.1075，图2）。

对照组和试验组患者术后左右手肌力评估比较：术后，试验组患者左右手握力均略高于对照组患者，但差异无统计学意义（P值分别为0.8732和0.4666，图3）。

图2 两组患者术后PHQ-9抑郁评分和GAD-7焦虑评分比较

图3 两组患者术后左右手握力比较

3 讨论

据《中国心血管病报告2015》显示，我国心血管病死亡占城乡居民总死亡的首位原因，严重威胁我国国民的健康。我国现有心血管病患者2.9亿，即每5个成人中有1人患有心血管病，每5例死亡者中就有2例死于心血管病。心血管病不仅给患者个体带来了肉体和精神上的损害并导致寿命缩短，还给个人和国家带来了沉重的经济负担，我们面临的心血管病防治任务仍十分艰巨[6]。

现代欧美心脏康复发展近两百年的历史，大量的研究和临床经验证实了正规康复方案所带来的益处。国际上心脏康复已经具备非常成熟的学科体系，与心血管病学及康复医学为并列的学科分类，属于两者的交叉学科，但在国内尚处于起步阶段，近年来在中国较为热门[7-9]。近四十年来，我国对心血管病的认识及其治疗有很大进展，卫生保健的发展已经引发了一系列变化，心脏康复和二级预防逐渐发展成为也应该继续成为一个帮助人们改变生活行为、减少影响疾病进展的危险因素，降低疾病对生活质量、发病率和死亡率影响的过程[10]。

本研究采用前瞻性队列研究设计，鉴于目前心脏康复在中国尚未广泛被患者接受，研究小组选择了按照患者意愿进行分组的方式进行研究，在样本量不大的情况下，可能会产生一定的选择偏移。同时，标准化Ⅰ期心脏康复的时间应从术后起持续至术后2周，但在实际病例收集过程中，患者通常在术后1周左右出院，而患者在出院后就很难返院完成完整的心脏康复指导，故此次观察仅设计了1周的加强康复。心脏康复应当是一个长期、持续的过程，期间除运动康复外，还涉及营养、情绪、药物、生活方式等多方位的全面康复指导，仅仅1周的Ⅰ期康复对患者的益处可能并不非常显著。因此，本试验观察中，试验组患者虽然表现出了较为微弱的优势，但其大部分优势并无统计学意义，如患者术后情绪评估及左右手握力等，但术后试验组较对照组左心室射血分数值略高，差异有统计学意义，说明即使是持续仅为1周的Ⅰ期心脏康复，患者还是可以获得较有意义的益处，可以推想，如持续、严格地进行心脏康复，试验组患者应当可以表现出更明显的优势。因此，未来还应推行样本量更大、设计更为严格规范的前瞻性队列研究，将患者进行随机分组，延长患者康复干预时间，并观测心脏康复中最为关键的指标——心肺运动试验等，以期获得更为有力的、基于国人的心脏康复相关证据。

[1] Suaya JA, Stason WB, Ades PA, et al. Cardiac rehabilitation and survival in older coronary patients．J Am Coll Cardiol, 2009, 54:25-33．

[2] 冯雪. 中西医结合Ⅰ期心脏康复专家共识. 北京: 人民卫生出版社,2016. 1-2.

[3] McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association(HFA) of the ESC. Eur Heart J, 2012, 33: 1787-1847.

[4] Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med, 2001, 16: 606-613.

[5] Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, et al. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med,2006, 166: 1092-1097.

[6] 陈伟伟, 高润霖, 刘力生, 等. 《中国心血管病报告2015》概要. 中国循环杂志, 2016, 31: 624-632.

[7] 曹小翠. 广东省25家医院Ⅰ期心脏康复开展状况调查分析. 护理学报, 2012, 19: 28-30.

[8] 贺敏霞, 程云, 周志梅. 运动疗法应用于急性心肌梗死早期心脏康复的研究进展. 上海护理, 2009, 9: 70-72.

[9] 朱佳琪, 马跃文, 谷天祥. 冠状动脉旁路移植术后患者Ⅰ期心脏康复治疗的临床疗效研究. 中国全科医学, 2015, 20: 2388-2392.

[10] Delagardelle C, Feiereisen P. 25 years of organized ambulatory heart sport in Luxembourg. The development of a sustained rehabilitation model. Bull Soc Sci Med Grand Duche Luxemb, 2011, 1: 7-17.

Short-term Efficacy of Phase-I Cardiac Rehabilitation in Patients After Coronary Artery Bypass Grafting

FENG Xue, LI Si-wei, WU Yue, LIU Bo-miao.
Cardiac Rehabilitation Center, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China Corresponding Author: LIU Bo-miao, Email: liubomiao424@sina.cn

Objective: To compare short-term efficacy of enhanced phase-I cardiac rehabilitation and ordinary phase-I cardiac rehabilitation in patients after coronary artery bypass grafting (CABG).

A total of 254 patients

CABG in our hospital from 2015-07 to 2015-10 were enrolled including 196 male and 58 female at the mean age of (59.92±7.80) years. Relevant health education was conducted and echocardiography, emotion, grip strength were assessed before operation. Based on personal aspiration, the patients were assigned to 2 groups at the 1stday after CABG: Enhanced phase-I cardiac rehabilitation (Enhanced) group, the patients received every day one to one training by physical therapist for 7 days and Ordinary phase-I cardiac rehabilitation (Ordinary) group, the patients received unified instruction by physical therapist prior operation. Relevant parameters were compared between 2 groups at 1 week post-operation which were mainly focused on left ventricular ejection fraction (LVEF), emotional assessment as health questionnaire 9-items (PHQ-9), generalized anxiety disorder 7-items (GAD-7) and grip strength.

Results: Before operation: LVEF, PHQ-9 scores, GAD-7 scores and grip strength were similar between 2 groups.1 week post-operation: compared with Ordinary group, Enhanced group had the higher LVEF (62.88±5.21) % vs (59.00±9.83) %, P＜0.05; Enhanced group showed slightly lower PHQ-9, GAD-7 scores and slightly higher grip strength without statistic meaning.

Conclusion: Enhanced phase-I cardiac rehabilitation presented slight superiority as improved LVEF which implied that even 1 week specific training may benefit CABG patients.

Rehabilitation; Coronary artery bypass grafting; Health status indicatiors

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:318.)

2016-11-30）

（编辑：朱柳媛）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 心脏康复中心（冯雪、吴岳、刘博淼）；中国中医科学院 西苑医院 心血管病中心（李四维）

冯雪 主治医师 博士 研究方向为心脏康复 Email：29611290@qq.com 通讯作者：刘博淼 Email: liubomiao424@sina.cn*现在中国中医科学院博士后科研流动站从事研究工作

R54

A

1000-3614（2017）04-0318-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.04.003