柳震

摘要：就目前医院迫切需要建设内部控制体系的形势，本文通过分析医院内部控制体系建设的目的和基本内容，以及对医院内部控制体系建设的策略和方法的具体描述来为医院开展内部控制体系建设提供一些参考。

关键词：医院；内控体系建设；精细化管理

内部控制最早起源于英美等国，1992年，由美国注册会计师协会、美国会计协会、财务经理人协会、内部审计师协会、管理会计师協会五个财务会计专业团体组成的内部控制委员会（COSO），对内部控制的概念、框架以及目标等内容进行了规定，包括控制环境、风险评估、控制活动、信息沟通、监控等要素。随后我国于1997年也开始对内部控制开展系列研究并逐步规范制度，以确保财务资料的真实性、合法性，比如由中国人民银行印发了《加强金融机构内部控制的指导原则等》等相关政策。而当美国的“安然事件”和我国的“银广厦事件”被曝光以后，由财政部于2001年起提出了在新形势下加强单位内部会计监督的要求，并逐步发行了一系列的《内部会计控制规范》，自此我国的内部控制发展逐渐走向快车道，各行各业纷纷出台各自的相关内部控制制度，比如中国证券监督委员会出台《证券公司内部控制指引》、中国银行业监督委员会出台《商业银行内部控制评价试行办法》、上海证券交易所制定《上海证券交易所上市公司内部控制制度指引（征求意见稿）》等，其中也包括卫生部于2006年颁布了《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》，规范了医院财务会计内部控制的相关内容。2008年5月22日，由财政部会同证监会、审计署、银监会、保监会正式发布了《企业内部控制基本规范》，同时印发《企业内部控制应用指引》及《企业内部控制鉴证指引》（征求意见稿），这一政策的发布为我国大中型企业和上市公司提供了统一的内部控制框架和技术标准，也为企业内部控制体系建设的完善提供了基础性、权威性的指引。而2012年11月29日由财政部发布了《行政事业单位内部控制规范（试行）》则为我国行政事业单位的内部控制体系建设提供了理论基础。作为行政事业的一员，随着我国公立医院改革的深入，医院也迫切需要调整收支结构，规避财务舞弊，完善内部控制管理，面对新的机遇和挑战，推动医院管理从粗放型向集约化、精细化转变。

一、医院内部控制体系建设的目的和基本内容

医院内部控制体系建设的目的有外部和内部两大驱动因素，首先是从外部合规监管的要求日趋严格，从《企业内部控制基本规范》及其配套指引的发布对我国企业的经营管理活动相关风险提出了规范要求，到《行政事业单位内部规范（试行）》的出台又为我国行政事业单位的经济活动相关风险提出了一系列规范要求，我市财政局、监察局和审计局也于2013年9月发布了《关于本市贯彻执行行政事业单位内部控制规范的实施意见》强调行政事业单位落实执行内部控制规范。国家层面为内部控制体系建设奠定了理论基础，就是希望通过加强对企事业单位内部控制体系的监管，来减少经济活动所可能存在的各种风险，保证经济正常稳健的发展。其次从医院内部管理的发展来看，也需要有一个强有力的控制体系来保障自身经济活动的顺利进行，尤其是在国家《关于促进健康服务业发展的若干意见》等政策的推动和医改进入到了深水区，医院管理发生了很大变化，通过加强流程管控，提高行政效率，降低运营成本的同时提高服务质量将成为医院发展的关键，而且对于医院管理者来说，借助于内部控制体系的建设，认清楚内外部所可能产生的风险，并控制好风险以适应新形势也是提升自身管理水平的着力点。整体而言，医院通过内部控制体系建设来保证经济活动合法合规，保障资产安全和使用效率，确保财务信息真实完整，有效防范舞弊和预防腐败以及提高公共服务的效率和效果。

医院的内部控制体系建设应遵循全面性、重要性、制衡性和适应性四项基本原则。内容主要分为单位层面内部控制和业务层面内部控制。单位层面内部控制主要包括内部环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、内部监督五项，这个基本框架无论对于企业还是行政事业单位都是适用的。而在业务层面除了参照行政事业单位内部控制的核心内容有：（见表1）

还可以参照企业内控规范要求和自身医院业务流程进行增加，比如：（见表2）

通过上述流程的梳理和再造构建成医院内部控制体系的基本内容。

二、医院内部控制体系建设的策略和方法

医院要建设内部控制体系首先要明确医院各职能部门在内部控制中的基本职责并成立领导小组、管理小组和工作小组。根据《行政事业单位内部控制规范》第六条规定：“单位负责人对本单位内部控制的建立健全和有效实施负责”可以明确，单位负责人在内部控制体系的建立应发挥主要领导作用。医院的院长、党委书记、分管副院长和总会计师应组成内部控制的领导小组，代表医院推进内控工作的决心，确定内控工作的推进策略，进行重要决策，协调工作困难以及审批内控工作成果。内控工作管理小组则通常是由熟悉医院业务，具有项目领导和管理能力的人员组成，一般包含牵头的财务、内审或办公室的部门负责人，主要负责草拟工作计划供领导小组审批，制定工作范围和工作目标，推进以及执行具体工作，解决内控建设过程中发现的问题，总结工作成果等。内控工作小组则是由各个职能部门负责人或是业务骨干构成，作为具体支持内控实施的工作人员，职能包括协调所代表的部门人员参加访谈、提供资料以及协助开展具体工作，并负责确认相关的工作成果。当然医院也可以借助中介机构的力量共同建设内部控制体系，就应在以上三个层面确认彼此合作的内容，按照医院和中介机构各自擅长的领域来划分各自应承担的职责。

在明确了相关内控各层级人员以后，还要确定医院的内控体系实施范围，一般来说应该确保全面性，以及突出重点性。一方面根据全面性原则，内部控制在主体上应该包括医院管理层和全体员工，而在范围上应该贯穿医院各项业务及事项，确保内部控制能够融入医院经营管理，覆盖决策、执行、监督和反馈的全过程；另一方面根据重要性原则应该突出重点，对于医院重要的业务事项和高风险领域可以采取更为严格的控制措施，切实防范重大风险，比如医院的三重一大事项、预算管理事项、收支管理事项、采购管理事项等等。接下来就是对医院层面和各业务层面的流程和控制就行系统的梳理，由于以前医院的内控制度一般是以各部门的制度为限，较难做到各部门之间的融会贯通，而现在内控体系建设就是要在梳理的过程中要打破各职能部门的局限，以流程为引导为医院梳理业务，比如以固定资产管理流程为例，在该流程上会结合法务部门对合同签订的控制、财务处对付款支出的控制、采购处对资产采购的控制以及资产管理部门对资产管理的控制等，通过对该流程的梳理，首先识别出该流程中可能存在的风险，比如未按采购计划进行资产采购，造成全年采购超预算；资产采购未签订合同，造成法律风险；付款支出未按审批权限进行审核等等，然后根据所识别出的风险，分别确定控制目标，并设置相关控制活动对这些风险加以控制，通常用的控制活动一般有：不相容岗位分离、授权审批、会计系统控制、预算控制、绩效考评控制等。通过这个流程梳理的过程，要达到明确哪个职能部门参与控制活动，控制活动的时间、根据制度还是单据来加以控制以及如何操作控制活动这四项内容。这个步骤是内控体系建设的关键环节，由于存在风险，才产生内部控制的目标，而内控的目标就是为了有效地预防和发现风险，进而控制风险到可接受的程度；为了确保控制目标达成，就需要有效地设计、实施并持续执行相应的控制活动。根据《行政事业单位内部控制规范（试行）》及行业实践等标准，通过梳理流程、识别风险和确认控制活动来发现医院内部控制体系的缺陷，进而针对内控缺陷制定整改方案，内控工作小组再根据整改方案督促相关部门落实内控整改责任人，按照管理小组的指导来完善相关管理制度，并持续加以整改直至将内部控制体系以《内控手册》的形式予以固化，而《内控手册》的形成也可以认为医院内部控制体系建设主体部分基本完成，并反映了已建立的医院内部控制体系在设计上是有效的，《内控手册》一般会包括流程图、流程说明、风险信息库、风险控制矩阵等，其中风险控制矩阵是以电子表格的形式，按医院业务流程分类记录医院的控制目标和控制活动，是后续进行内部控制执行有效性的抓手。

根据《内控手册》的风险控制矩阵，内控管理小组确定内控自我评测的方式，定期组织开展相关职能部门自我评估，并结合内控监督人员执行的独立测试，汇总发现控制执行中有效性的缺陷并加以整改，最终出具内控自我评估报告交内控领导小组审批。对于医院来说，内部控制体系建立和完善非一时之功，是需要持续进行的，对设定的控制活动定期自查和独立抽查，最终要在整个医院范围内实现内部控制体系的长效机制。

三、医院内部控制体系建设的意义

医院对内部控制体系建设工作重要意义的认识是随着国家依法治国形势的提升而逐步提高的。作为医疗改革发展的前头兵，具有公益性质的医院也需要加强自身管理水平和流程建设，按照严格的制度来加以治理，而内部控制体系建设正是基层单位与国家保持高度一致的具体行为，也是依法治国的重要组成部分。内部控制体系建设有助于新形势下预防腐败行为，促使医院建立廉洁高效，真正满足人民需求的服务型单位；也有助于提升医院内部管理水平，保证医院能贯彻执行全面预算管理，所有重要经济事项都能得到有效的监督和指导。

参考文献：

[1]郝建国，陈胜华，王秋红.行政事业单位内部控制规范实际操作范本[M].北京：中国市场出版社，2015.

[2]赵中华.医院内部控制规范建设的实施路径与思考[J].卫生经济研究，2014（11）：42-44.

（作者单位：上海市第一人民医院）