连续性静脉-静脉血液滤过与血液透析治疗肾衰竭合并左心衰竭病人的护理

2017-04-20乔小军

护理研究 2017年12期

乔小军

乔小军

[目的]探讨连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)在肾衰竭合并心力衰竭病人救治中的应用效果及护理。[方法]选取2011年8月前收治的42例行血液透析(HD)治疗的急慢性肾衰竭合并心力衰竭病人作为对照组，2011年8月-2015年12月收治的56例接受CVVH治疗的急慢性肾衰竭合并左心衰竭病人为观察组，以治疗后2 h病人能否平卧安静休息为标准观察病人症状缓解率，评价两组临床疗效。[结果]观察组经CVVH治疗2 h后病人症状缓解率高于对照组(P<0.05)。[结论]CVVH用于肾衰竭合并心力衰竭病人的救治有助于快速缓解病人的不适症状，规范化护理是CVVH抢救成功的保证。

连续静脉-静脉血液滤过；肾衰竭；心力衰竭；血液透析；护理

随着我国人口老龄化的发展，慢性肾衰竭病人呈逐年增多趋势。目前，国内有超过150万例慢性肾衰竭尿毒症病人，每年新增病人10万例～12万例[1]。慢性肾衰竭是由多种原因引起的肾实质慢性进行性损害，主要表现为代谢产物潴留、酸碱失衡、水及电解质紊乱[2-5]，严重时出现全身性的系统障碍和器官功能受损[6-7]。肾衰竭合并心力衰竭时，出现左心室扩大、左心室重量增加及左心室舒张末期直径增大，左心室心肌收缩及舒张功能明显异常，且肾脏血流量减少，滤过率降低，肾皮质血流量减少，相应髓质血流增加，近髓肾单位重吸收水钠增加，水钠潴留增加，心、肾之间形成恶性循环[8]，内科洋地黄制剂、血管扩张剂、利尿剂等常规治疗效果差或无效。与普通人群中年龄相匹配的个体相比，慢性肾衰竭透析合并心力衰竭病人死亡风险增加50倍～500倍[9]。血液透析(HD)是终末期肾衰竭主要治疗手段之一，在临床上已经得到广泛应用[10]。但HD存在一些缺点，对危急重症病人疗效欠佳[11]。连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)是模仿肾小球滤过及肾小管重吸收功能的一种血液净化技术。1979年，Cologne在心脏手术后的急性肾衰竭病人中采用了CVVH治疗，CVVH已从提高急性肾衰竭治疗效果扩展到临床上许多常见危重病例的抢救，被认为是近年来急救医疗中重要的进展之一。本研究通过对肾衰竭合并心力衰竭病人进行CVVH和HD治疗，比较二者疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2011年8月前我科收治的42例行HD治疗的急慢性肾衰竭合并心力衰竭病人作为对照组。其中男26例，女16例；年龄24岁～72岁。2011年8月—2015年12月我科收治的56例接受CVVH治疗的急慢性肾衰竭合并左心衰竭病人为观察组。其中男34例，女22例，年龄21岁～74岁。

1.2 治疗方法对照组行HD治疗，观察组行CVVH治疗。病人采用股静脉穿刺，选用16号单针双腔留置导管建立临时血管通路，CVVH装置采用德国生产的Ultrallux AV400聚砜膜血滤器，面积0.70 m2，GAMBRO一次性血液透析体外循环血路管路，ADM08(Fresenirs Madical Care)床旁血液滤过机。置换液使用Port配方(生理盐水2 500 mL，注射用水1 000 mL,50%葡萄糖10 mL，5%碳酸氢钠250 mL,10%葡萄糖酸钙40 mL,25%硫酸镁25 mL,现用现配)。具体步骤：①准备预冲液，生理盐水1 500 mL，每500 mL生理盐水加入肝素10 mg～15 mg，配制成肝素生理盐水。②用配制好的肝素生理盐水预充血滤器循环回血管路，使血滤器得到肝素盐水充分浸润。固定血滤器相当于病人心脏水平，静置30 min备用。③病人血管通路建立后，连接血液滤过装置，根据病人病情选用适量低分子肝素抗凝，如无出血倾向，一般首剂量为4000U～5000U静脉注射，追加肝素量为5 U/(kg·h)～10 U /(kg·h)。对有明显出血倾向或化验血小板值小于10×109/L的病人，考虑无肝素治疗，密切观察病人出凝血情况、血液滤过装置情况，每隔30 min～60 min应用生理盐水80 mL～100 mL冲洗装置预防凝血。采用置换液前稀释法进行床边血液滤过治疗。④治疗期间遵医嘱血流速维持130mL/h～180 mL/h，超滤量维持在2 L/h～4 L/h，治疗时间视病人症状改善状况及化验结果而定，持续6 h～8 h。

1.3 护理

1.3.1 严密观察病情变化治疗过程持续进行心电监测，密切观察病人体温、血压、心率、呼吸、意识、面色、血氧饱和度及病人胸闷、气促及水肿的改善情况，做好记录，若发现异常及时与医生沟通，遵医嘱作相应处理。

1.3.2 出凝血的观察与护理治疗过程中，密切观察病人穿刺部位及各管路连接部位有无渗血，观察引流液、大便颜色有无改变，病人牙龈有无渗血，滤器颜色有无改变，动静脉压、跨膜压有无异常，若发现异常情况及时通知医生作相应处理并做好记录，保证CVVH治疗过程顺利进行。

1.3.3 保持出入液量平衡准确记录出入液量，每小时总结1次，以防超滤量过多，病人循环液量不足，或入液量过多，增加心脏负荷，发生肺水肿，引起病人不适。

1.3.4 预防感染病人病情危重，抵抗力弱，故应做好病人各穿刺部位的护理，操作过程严格执行无菌原则，保持操作环境的温湿度适宜，预防医源性感染。

1.3.5 心理护理肾衰竭伴心力衰竭病人因慢性疾病长期困扰，呼吸困难，心悸、气促，甚至有濒死感，在较短时间内开通血管通路并进行CVVH治疗，病人会有恐惧、焦虑、不安情绪发生。加强心理护理，做好有效医患沟通很重要，耐心安抚病人及家属，向其详细讲解治疗过程及目的，解除病人恐惧、焦虑心情，增强病人治疗依从性，鼓励其积极主动参与治疗过程。

1.3.6 卧位护理肾衰竭伴心力衰竭病人由于受疾病困扰，开始治疗过程中体位变换较频繁，有时甚至躁动不安，血液滤过治疗过程时间长，各种管路多，要求病人体位相对固定，护士需不定时协助病人变换舒适体位，固定好治疗管路，并做好病人保暖工作，利于治疗顺利进行。

1.4 评价标准以治疗后2 h病人能否平卧安静休息为标准观察病人症状缓解率，比较两组疗效。

1.5 统计学方法采用SPSS17.0 软件进行统计学处理，计数资料比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果(见表1)

表1 两组病人疗效比较例(%)

3 讨论

慢性肾衰竭病人常因绝对或者相对透析不充分、营养不良、贫血等并发心力衰竭。对于危重肾衰竭病人，尤其是伴有多器官衰竭、高分解代谢及低血压等时,常规血液透析及腹膜透析常由于对心血管稳定性影响较大,清除水分和溶质不够等不足而不能安全有效地救治病人[2-4]。心力衰竭是慢性肾衰竭病人进行血液透析治疗的一种常见并发症，对病人的生命安全极为不利。1973年，Krammer[12]报告了连续性动静脉血液滤过(CAVH)具有良好的血流动力学稳定性、能够长时间保持机体内环境稳定等，逐渐广泛地应用于危重肾衰竭病人的抢救治疗,并提出CVVH、动静脉连续缓慢滤过(SCUF)等统称为连续肾脏替代疗法(CRRT)。目前，CVVH已广泛应用于重症监护室治疗急性肾衰竭伴多脏器衰竭病人的抢救。临床研究表明：CVVH 是一种符合生理的、连续及缓慢清除体内代谢废物、毒物和体内过多水分、纠正电解质及酸碱紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复，对渗透压的影响较小，血流动力学稳定，能够改善病人的预后[13-16]。

CVVH治疗肾衰竭合并心力衰竭较HD有以下优点：①CVVH利用对流原理滤过体液，滤过器模拟肾小球滤过功能，持续、缓慢、稳定清除机体水分和溶质[17]。体外循环血流量少，血液渗透压影响不明显，病人机体体液成分变化相对稳定，易耐受；②CVVH可床边操作，不需要透析机及其相应设备及复杂的操作技术，简便易行；③CVVH置换液离子成分与正常人体血浆离子成分相近，并可根据临床需要作个性化调配，能更有效地调整病人机体水、电解质及酸碱平衡，利于调整机体内环境稳定；④CVVH能有效清除病人体内炎性介质、肿瘤坏死因子、白细胞介素，利于心力衰竭有效缓解与治疗；⑤CVVH能有效清除脑钠肽，可迅速有效地纠正顽固性心力衰竭。⑥肾衰竭合并心力衰竭病人透析脱水受治疗时间所限，脱水量受到限制，易脱水致低血压，病情进一步恶化，CVVH能极大满足机体液体量清除及保障静脉营养及治疗药物的摄入，保证了机体代谢所需要的能量，更利于机体的康复[18-22]。

4 小结

本研究对56例肾衰竭合并左心衰竭病人采取CVVH治疗，病人的不适症状缓解率较HD组病人显著，因此，可用于抢救肾衰竭合并心力衰竭。

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(本文编辑张建华)

Nursing care of patients with renal failure complicated with left heart failure treated by continuous veno-venous hemofiltration and hemodialysis

Qiao Xiaojun
(Linfen People’s Hospital of Shanxi,Shanxi 041000 China)

乔小军，副主任护师，本科，单位：041000，山西省临汾市人民医院。

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