张恒，王军，仇波，王运杰

（中国医科大学附属第一医院神经外科，沈阳110001）

集束化方案治疗急性脑损伤合并急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征疗效分析

张恒，王军，仇波，王运杰

（中国医科大学附属第一医院神经外科，沈阳110001）

目的评价集束化方案治疗急性脑损伤（ABI）合并急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的有效性及安全性。方法将83例ABI合并ALI/ARDS患者随机分为实验组（n=41）和对照组（n=42），对照组采用常规集束化方案，实验组采用强化集束化方案。检测2组患者治疗前后的各项指标，评价2种方案治疗ABI合并ALI/ARDS的有效性及安全性。结果2组患者治疗前后心率、SpO2、PO2/FiO2比较均有统计学差异（P<0.05）；与对照组比较，实验组PO2/FiO2改善更早、更明显，机械通气时间、入住ICU时间、总住院时间均有统计学差异（P<0.05），而28 d病死率及呼吸机相关性肺炎发病率无统计学差异（P> 0.05）。结论集束化方案治疗ABI合并ALI/ARDS有效；与常规方案相比，强化方案能显著改善氧合，缩短机械通气、入住ICU及总住院时间。

急性脑损伤；急性肺损伤；急性呼吸窘迫综合征；集束化方案

急性脑损伤［1］（acute brain injury，ABI）是指包括颅脑创伤、出血性/缺血性脑卒中、蛛网膜下腔出血、心脏骤停、癫痫等原因导致的急性昏迷，急性脑损伤患者的气道黏膜、肺泡存在炎症反应及通透性增高、屏障功能降低，再加之意识障碍，颅内压增高而导致频繁呕吐，同时气道自我保护能力（咳嗽反射、吞咽反射）减弱或消失，容易造成含有胃酸、胃蛋白酶的胃内容物的误吸，严重者可以导致急性肺损伤（acute lung injury，ALI）或急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。由于发病机制复杂，病情严重，临床传统的单一常规治疗效果不佳，尤其在广大基层医院死亡率高。因此，临床上需要多种手段联合治疗，即集束化方案治疗。本研究对照组采用常规集束化方案治疗，实验组采用常规集束化方案基础上的强化方案（包括隆德概念、纤维支气管镜、床旁鼻肠管置管等一些前沿理念、医疗护理技术），比较2种集束化方案治疗的有效性及安全性。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2013年1月至2016年6月入住我院神经外科ICU病房的83例符合ABI合并ALI/ARDS诊断患者，按随机数字表随机分为实验组（41例）和对照组（42例）。纳入标准：（1）首诊格拉斯哥评分（Glasgow coma score，GCS）≤8分；（2）血气分析提示急性呼吸衰竭（Ⅰ型），氧合指数（PO2/FiO2）≤300；（3）年龄≥18岁且≤60岁；（4）患者家属均签署知情同意书。排除标准：（1）既往有严重心肺基础病史；（2）近1周有肺部感染病史；（3）伴随颈部、胸部、腹部、骨盆等严重损伤的多发伤；（4）休克；（5）入院后24 h内死亡（含脑死亡）。2组患者性别、年龄、损伤机制、是否手术、GCS评分、APACHEⅡ评分比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 诊断标准

ALI/ARDS的诊断标准参照《ALI/ARDS诊断和治疗指南（2006）》［2］；呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）诊断标准参照《呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南（2013）》［3］。

1.3 治疗方法

在积极治疗颅脑损伤的同时，对照组采取以下措施：（1）建立人工气道，施行集束化气道管理：洗必泰口腔消毒、监测气囊压（维持气囊压在25～30 cmH2O）、雾化吸入祛痰剂及支气管扩张剂、翻身拍背、规范吸痰；（2）床头抬高30°；（3）根据指证应用呼吸机辅助通气［呼吸末正压（positive end⁃expirato⁃ry pressure，PEEP）<6 cmH2O，调整FiO2使氧饱和度（SpO2）≥95%及80 mmHg≤氧分压（PO2）≤120 mmHg］；（4）留置鼻胃管，早期给予序贯性肠内营养；（5）如果出现符合VAP诊断标准的表现，行病原学检查后给予抗生素治疗。实验组在上述治疗以外，（1）呼吸机辅助通气（FiO2≤0.6，调整PEEP使SpO2≥95%及80 mmHg≤PO2≤120 mmHg）；（2）应用纤维支气管镜行气道清理，1次/d；（3）雾化治疗在常规治疗基础上加用普米克令舒（2 mg），6 h 1次，雾化吸入，应用1周；（4）除了留置鼻胃管给予注药或减压外，床头盲插法留置鼻空肠管，给予早期序贯性肠内营养。

1.4 观察指标

记录2组患者治疗前后的心率、脉搏SpO2、氧合指数（PO2/FiO2）、二氧化碳分压（PCO2）指标；记录2组患者机械通气时间、神经外科ICU住院时间、总住院时间、28 d病死率、VAP发病率。

1.5 统计学分析

2 结果

2.12 组患者治疗第1周临床指标比较

与治疗前比较，2组的脉搏SpO2在1 d及以后有统计学差异（P<0.05）、心率在2 d及以后有统计学差异（P<0.05）；实验组PO2/FiO2在1 d及以后有统计学差异（P<0.05）、对照组PO2/FiO2在3 d及以后有统计学差异（P<0.05）；2组PCO2无统计学差异（P>0.05）。治疗后同时间实验组PO2/FiO2与对照组比较有统计学差异（P<0.05），其他指标组间比较无统计学差异（P>0.05），见表2。

2.22 组患者住院指标比较

表2 2组患者治疗第1周临床指标比较Tab.2 Comparison of clinical values of the two groups 7 days post⁃treatment

结果显示，实验组患者机械通气时间、神经外科ICU住院时间、总住院时间均低于对照组，差异有统计学差异（P<0.05）。2组患者28 d病死率、VAP发病率无统计学差异（P>0.05），见表3。

表3 2组患者住院指标比较Tab.3 Comparison of hospital indexes between the two groups

3 讨论

ABI合并ALI/ARDS的患者气道黏膜炎症反应明显，严重影响肺通气、氧合能力，需要在机械通气时给予较高的PEEP或提高吸氧浓度来维持充分的氧供；而在ABI患者治疗中，传统观念认为高PEEP可能有增加颅内压的风险，因而仅提高吸氧浓度来维持足够的血氧饱和度，但神经重症患者如果组织氧过多可能与脑缺血以及不良预后相关［4］，根据隆德概念，机械通气时给予PEEP是必要的，而且只要颅内压在硬膜外静脉压之上，因PEEP增加的静脉压不会传导到颅内，对颅内压的影响是安全的［5］。在本研究中实验组PEEP范围6～14 cmH2O，并未观察到由此导致的颅内压急剧增高的临床表现。

对于ABI合并误吸的患者，有研究证实床旁纤维支气管镜深部气道清理的安全性与有效性［6］，但对于全身应用糖皮质激素治疗此类患者存在争议［7］，而且重度颅脑损伤及脑卒中的相应临床指南均不推荐全身应用大剂量糖皮质激素［8］，但是有限的证据显示吸入型糖皮质激素在吸入性肺炎治疗中的有效性与安全性［9］，因此本研究未全身应用糖皮质激素，而是实验组仅在急性期有限地应用了吸入型糖皮质激素。本研究表明，实验组应用吸入型糖皮质激素，可以有效地减轻气道黏膜的炎症反应，并且与对照组相比，VAP发病率无统计学差异，提示ABI患者合并误吸后发生ALI/ARDS时应用吸入型皮质激素是安全有效的。由于此类为误吸高风险患者，根据最新的营养指南，推荐放置幽门后喂养途径，采用持续输注的方式给予肠内营养［10］，即避免了反复误吸的风险，又保证了患者的营养支持，床旁盲插法置鼻肠管是近年来新发展的一项护理新技术［11］，需要操作技巧的培训与推广，在临床上具有应用前景。

ABI患者合并误吸相关性ALI/ARDS后，已经出现至少2个重要器官的损伤，由于存在前述的发病机制，很容易继续发展成为多器官功能障碍综合征，因此需要规范、标准的集束化方案来阻断病情进一步发展。集束化方案可以根据各单位的条件因地制宜，但至少应包括以下几方面：（1）规范气道管理；（2）预防反流误吸反复发生；（3）必要的机械通气。因此本研究以这些基本措施为基础设立了对照组，并且排除了存在争议或条件所限的治疗手段。研究表明，包含基本措施的常规集束化方案治疗有效，存在很大临床价值，值得在基层医院推广普及。与对照组比较，实验组的PO2/FiO2、神经外科ICU住院时间、总住院时间、机械通气时间等指标存在统计学差异（P<0.05），28 d病死率虽无统计学差异但有降低趋势，而VAP发病率并未明显增加，表明与常规集束化方案相比，包含了隆德概念、纤维支气管镜、床旁鼻肠管置管等一些前沿理念、医疗护理技术在内的强化集束化方案有效、安全，具有广阔的推广前景。

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（编辑 武玉欣）

Bundles of Treatment Protocol for Acute Brain Injury Complicated by Acute Lung Injury or Acute Respiratory Distress Syndrome

ZHANG Heng，WANG Jun，QIU Bo，WANG Yunjie
（Department of Neurosurgery，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of the bundles of treatment protocol for patients with acute brain injury（ABI）complicat⁃ed by acute lung injury（ALI）/acute respiratory distress syndrome（ARDS）.MethodsA total of 83 patients with acute brain injury complicated by ALI/ARDS were randomly divided into experimental group（n=41）and control group（n=42）.The control group was treated with the routine bundle protocol while the experimental group was treated with an intensive bundle protocolin addition to the routine bundle protocol.The data was collected，and the effectiveness and safety of the two bundles of treatment protocol were evaluated.ResultsThe results of heart rate（HR），SpO2，and PO2/FiO2in the two groups showed significant differences before and after treatment.The improvement of PO2/FiO2in the experimental group oc⁃curred earlier and was more significant compared tothe control group，24 hours after treatment.The mechanical ventilation time，ICU stay time，and total hospitalization time for the experimental group were significantly different（P<0.05）from the control group.The 28⁃day mortality and morbidi⁃ty of ventilator⁃associated pneumonia showed no significant difference（P>0.05）between the two groups.ConclusionThe treatment of acute brain injury complicated by ALI/ARDS by the two bundles of treatment protocol is effective.Compared to the conventional treatment bundles，the intensive treatment bundles can significantly improve oxygenation，and shorten the mechanical ventilation time required，as well as ICU and total hospital stay.

acute brain injury；acute lung injury；acute respiratory distress syndrome；bundles of treatment protocol

R742.5

A

0258-4646（2017）04-0317-04

10.12007/j.issn.0258⁃4646.2017.04.008

辽宁省自然科学基金（2014021097）

张恒（1974-），男，主治医师，博士.

王运杰，E-mail：wyj024@vip.sina.com

2016-10-15

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