陈方园，杨悦，孙雪晨，黑笑凡，马铃

（中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳110004）

经皮穴位电刺激对小儿电子耳蜗植入术苏醒期躁动的影响

陈方园，杨悦，孙雪晨，黑笑凡，马铃

（中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳110004）

目的研究经皮穴位电刺激对先天性聋哑小儿电子耳蜗植入术术后躁动的影响。方法将60例行小儿电子耳蜗植入术患儿（1～4岁）随机均分为2组，实验组（T组）采用经皮穴位电刺激辅以静吸复合麻醉，对照组（C组）不接受穴位刺激。记录麻醉时间、手术时间、围术期血流动力学变化、停药后拔管时间、麻醉恢复室（PACU）停留时间，观察苏醒期躁动及恶心呕吐等情况。结果2组患儿年龄、性别、体质量、手术时间、PACU停留时间比较，差异无统计学意义。T组在手术开始后30 min、手术结束、拔管即刻及拔管后5 min时平均动脉压及心率均低于同时刻C组，差异有统计学意义（P<0.05）；T组拔管即刻及拔管后30 min内各时点面部疼痛表情量表（FPS⁃R）和特殊患者疼痛评估量表（FLACC）小儿疼痛评分及小儿麻醉苏醒期烦躁量表（PAED）躁动评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；T组拔管时间、麻醉时间及术后恶心呕吐（PONV）的发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论经皮穴位电刺激辅助静吸复合麻醉能明显减轻双耳先天性重度神经性感音性聋小儿术后躁动，术中具有一定的控制性降压作用，缓解苏醒期血流动力学剧烈变化，缩短拔管时间，减少PONV的发生。

经皮穴位电刺激；电子耳蜗植入术；控制性降压；术后躁动；婴幼儿

电子耳蜗是由耳外的言语刺激器、处理器和植入耳内的电极构成的一种电子装置，是通过刺激附近残存的听神经纤维，使聋哑患儿重新获得听力的一种新技术［1］，是唯一能治疗双耳先天性感音性神经性耳聋的方法［2］。临床建议电子耳蜗植入最佳时间为5岁以前，且越早进行，预后越好。与正常儿童相比，听力障碍幼儿识别提示物、人的表情、情绪情景以及对外部情绪整体的理解均处于较低水平［3］。正常小儿麻醉苏醒期躁动受多种因素影响，是目前临床上普遍存在的难题。研究［4］表明，2～4岁的幼儿在苏醒期较易发生躁动，对该年龄段存在听力障碍患儿苏醒期的管理应给予更多的重视。小儿术后发生躁动的主要原因是疼痛和恶心呕吐［5］。经皮穴位电刺激（transcutaneous electrical acupoint stimula⁃tion，TEAS）可以通过促进中枢系统释放多种内源性阿片类物质发挥镇痛镇静作用［6］。有研究［7］报道，TEAS能有效减少学龄前儿童扁桃体切除术后躁动的发生，降低恶心呕吐的发生率，但TEAS对接受电子耳蜗植入术的先天性感音性神经性耳聋幼儿的影响目前尚无报道。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选择2016年1月至12月于我院行电子耳蜗植入术的患儿60例。其中，男30例，女30例。年龄1～ 4岁，体质量11～20 kg，ASA病情估计分级Ⅰ～Ⅱ级。经医院伦理委员会审核，患儿家属签署知情同意书。将60例患儿随机分为TEAS组（T组，n=30）和对照组（C组，n=30），排除肝肾功能异常及有心脏病史、哮喘病史、精神病史、中枢神经系统疾病史的患儿。

1.2 方法

术前禁饮2～3 h，禁食4～6 h。术中监测患儿心电图（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、收缩压（systolic blood pressure，SBp）、舒张压（diastolic blood pressure，DBp）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、血氧饱和度（blood oxygen saturation，SpO2）及脑电双频指数（bispectral index，BIS）等。开放静脉通路，静脉注射长托宁0.01 mg/kg。T组于麻醉诱导后行TEAS。以乙醇对患儿穴位局部脱脂，将电极贴片贴于患儿双侧合谷穴（位于手背部拇指与食指合拢时虎口部肌肉隆起的最高点）和内关穴（位于掌侧腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈腱之间），连接华佗牌SDZ⁃Ⅱ穴位刺激仪，进行穴位刺激（疏密波2/100 Hz、强度8～12 MV）至电子耳蜗植入时结束。C组不给予穴位刺激。给予2组患儿面罩吸氧，麻醉诱导用药为芬太尼2 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，顺苯0.15 mg/kg。待患儿意识消失、肌肉松弛、BIS值降至50以下时行气管插管，连接Primus麻醉机（Draeger公司，德国）控制呼吸，吸入50%氧气混合笑气及七氟烷维持麻醉。每组呼吸参数设置为VT 5～10 mL/kg，维持呼气末二氧化碳（end⁃tidal CO2，EtCO2）在35～45 mmHg，呼吸15～25次/min。根据BIS值调整七氟烷浓度，使BIS值维持在40～60之间。吸净患儿口咽和气管分泌物，吞咽及呛咳反射恢复后拔出气管导管，吸氧，脱氧SpO2> 95%后送入麻醉恢复室（postanesthesia care unit，PA⁃CU）。

1.3 监测和观察指标

监测2组患儿麻醉开始（T0）、插管后5 min（T1）、手术开始（T2）、手术开始后30 min（T3）、手术结束（T4）、拔管即刻（T5）、拔管后5 min（T6）血流动力学变化（MAP、HR）。

记录2组手术、拔管、麻醉所需时间以及在PA⁃CU停留的时间。2组患儿出PACU标准相同，即患儿完全恢复意识或易被唤醒，有正确的定向能力，能够按指令完成相应动作，呼吸道通畅，且能保持自主呼吸，可自行排出呕吐物和痰液，无恶心呕吐及误吸危险，脱氧时SpO2>95%，血流动力学稳定。

记录2组患儿拔管后是否发生恶心、呕吐，并依此评估T5、T6、拔管后10 min（T7）和30 min（T8）时患儿术后疼痛情况，并进行小儿麻醉苏醒期躁动量表（pediatric anesthesia emergence delirium，PAED）评分。评估小儿术后疼痛由Wong⁃Banker面部疼痛表情量表（faces pain scale⁃revised，FPS⁃R）［8］及特殊患者疼痛评估（Face Legs Activity Cry Consolability，FLACC）评分［9］共同进行评估。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料用x±s表示，采用独立样本t检验进行组间数据比较，计数资料采用χ2检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料及麻醉和手术时间的比较

2组患儿在性别、年龄、体质量、手术时间方面，差异均无统计学意义（P>0.05）。T组麻醉时间短于C组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 血流动力学变化

2组患儿T0、T1、T2时刻MAP和HR比较，差异无统计学意义（P>0.05）。T3、T4、T5、T6时刻T组MAP和HR均低于C组，差异有统计学意义（P< 0.05），见表2。

2.3 术后拔管时间、PACU停留时间及术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）发生率的比较

表1 2组患儿一般资料及麻醉和手术时间的比较Tab.1 Comparison of the two groups according to gender，age，weight，anesthesia time，and operation time

表1 2组患儿一般资料及麻醉和手术时间的比较Tab.1 Comparison of the two groups according to gender，age，weight，anesthesia time，and operation time

1）compared with group C，P<0.05.

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表2 2组患儿不同时间点MAP和HR的比较Tab.2 Comparison of MAP and HR between the two groups at different time points

表2 2组患儿不同时间点MAP和HR的比较Tab.2 Comparison of MAP and HR between the two groups at different time points

1）compared with group C，P<0.05.

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比较2组患儿的PACU停留时间［T组：（27.80± 1.30）min，C组：（27.93±1.20）min］，差异无统计学意义（P>0.05）。T组患儿术后拔管时间［（7.53± 1.07）min］及PONV的发生率（13.33%）均低于C组［（8.30±1.21）min，23.33%］，差异有统计学意义（P均<0.05）。

2.4 术后PAED、FLACC及FPS⁃R评分的比较

T组T5、T6、T7和T8时刻FPS⁃R、FLACC评分及PAED评分明显低于C组，差异有统计学意义（P< 0.05或P<0.01），见表3。

表3 2组患儿不同时间点FLACC，FPS⁃R和PAED评分的比较Tab.3 Comparison of FLACC，FPS⁃R，and PAED scores between the two groups at different time points

表3 2组患儿不同时间点FLACC，FPS⁃R和PAED评分的比较Tab.3 Comparison of FLACC，FPS⁃R，and PAED scores between the two groups at different time points

Compared with group C，1）P<0.05，2）P<0.01.

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3 讨论

人工耳蜗电极植入前需磨穿乳突骨质至中耳，使其更加稳固地嵌合于人体耳部结构。而磨骨这一操作刺激强度非常大，且耗时较长，为了避免患儿血流动力学大幅波动，要求麻醉要保持在一定的深度。由于麻醉维持的过程仅凭吸入麻醉药维持，进而增加了七氟醚的吸入量，患儿术后较易发生躁动。

人耳蜗鼓阶结构极为狭小，电子耳蜗植入需在显微镜下完成，若术中出血较多，极易导致钻孔偏离或耳蜗管损坏，进而无法顺利放入电子耳蜗电极或直接折断耳蜗电极［11］。本研究结果显示，T组患儿在手术开始30 min后MAP及HR波动程度均低于C组，且T组的术中HR也较C组稳定，说明TEAS具有一定的控制性降压作用，并能够减少术中出血，进而为术者提供清晰的操作术野。

根据人体听觉语言中枢系统生长发育规律，接受电子耳蜗植入术的对象大多为1～5岁双耳先天性聋的小儿，该年龄段的患儿苏醒期更易发生躁动，而由于其对行为理解水平较正常小儿低下，可能对医护人员肢体安慰的行为产生抵抗，进而增加苏醒期由于患儿自身因素造成的生理性损害。而外源性镇痛药物的毒性作用可能对患儿产生长久的影响，故应尽量通过其他方式使患儿术后充分镇静。TEAS是通过将电极贴片贴于穴位皮肤表面并施加一定频率的电刺激，达到与传统针刺一样的镇痛效果［12］，具有无创、操作简便、术者容易配合等优点［13］。TEAS对人体正常的生理功能干扰小，且能促使中脑、下丘脑及脊髓产生并释放内啡肽、脑啡肽及强啡肽，发挥镇痛作用［14］。周伟等［15］研究表明，手部合谷、内关穴位与颈部区域可能属同种神经支配。合谷穴属阳明大肠经，主通经活络；内关穴属手阙阴心包经，主静心安神，二者均有镇静镇痛的功效。研究［16⁃17］发现，刺激合谷穴可减轻头痛、耳痛、咽喉疼痛，治疗耳聋。电子耳蜗植入术后的患儿很容易产生眩晕及恶心呕吐，文献［18⁃21］报道内关穴-合谷穴TEAS对防治PONV有效，可能与其对肾上腺素能受体和去甲肾上腺素能纤维有正反馈作用，改变5羟色胺3的传递有关［22］。HAN［23］报道，2/100 Hz交替的疏密波能使长效及短效内源性止疼因子共同释放，从而提高痛阈达到镇痛作用。以上诸多研究虽然为TEAS减轻苏醒期躁动的机制提供了一定的解释，但仍需更加深入的研究以揭示其原因和机制。本研究结果显示，T组患儿拔管即刻及拔管后30 min内MAP及HR波动较小，说明TEAS对交感神经有一定的保护作用［7］，能够有效缓解由于气管插管刺激导致的血流动力学变化。T组患儿拔管后各时点的FPS⁃R及FLACC评分均明显低于C组，提示接受TEAS后患儿疼痛程度较未接受电刺激者低，术后苏醒期患儿躁动评分明显下降。另外，T组拔管时间明显缩短，且PONV的发生率明显低于C组，说明TEAS不仅可以缩短拔管时间［18］，减少气管插管对患儿的刺激时间，还能减少电子耳蜗植入术PONV的发生。

由于本研究选取的对象均为聋哑婴幼儿（1～4岁），患儿年龄偏小且配合性差，术前不能实现提前刺激30 min，故不能很好地抑制插管所导致的应激反应，血流动力学变化较大，这也是本研究的局限所在。

总之，TEAS复合全麻用于电子耳蜗植入术的先天性聋哑患儿，能有效缓解苏醒期血流动力学剧烈变化，缩短拔管时间，发挥镇痛作用，减少患儿苏醒期躁动的发生，降低PONV的发生率，提高苏醒质量及围术期安全性。

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（编辑 王又冬）

Effect of Transcutaneous Electrical Acupoint Stimulation on Emergence Agitation in Children Undergoing Cochlear Implantation

CHEN Fangyuan，YANG Yue，SUN Xuechen，HEI Xiaofan，MA Ling
（Department of Anesthesiology，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo study the effect of transcutaneous electrical acupoint stimulation（TEAS）on emergence agitation in children undergo⁃ing cochlear implantation.MethodsSixty patients（age range，1⁃4 years）scheduled to undergo pediatric cochlear implantation were enrolled and randomized into the TEAS group（group T，n=30）that received continuous TEAS and the control group（group C，n=30）that did not re⁃ceive TEAS.Anesthesia time，operation time，change in blood flow dynamics during the perioperative period，extubation time，and PACU stay time were recorded.The incidence of emergence agitation and postoperative nausea and vomiting（PONV）was monitored.ResultsNo significant in⁃tergroup differences were observed in age，sex，weight，operation time，and PACU stay time（P>0.05）.The MAP and HR in group T were lower than those in group C at different time points such as 30 min after the start of surgery，the end of the surgery，the extubation and 5 min after extuba⁃tion，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The FPS⁃R，FLACC，and PAED scores in group T were lower than those in group C at different time points within 30 min after extubation（including the time of extubation），and the difference was statistically significant（P< 0.05）.Extubation time，anesthesia time，and incidence of PONV were lower in group T than in group C，and the difference was statistically signifi⁃cant（P<0.05）.ConclusionTEAS combined with general anesthesia significantly reduces the incidence of emergence agitation in children un⁃dergoing surgery for congenital hearing loss；it also helps control hypotension，relieve dramatic hemodynamic changes during the waking period，and reduce the incidence of PONV.

transcutaneous electrical acupoint stimulation；cochlear implantation；controlled hypotension；emergence agitation；in⁃fants and young children

R614.2

A

0258-4646（2017）04-0298-05

10.12007/j.issn.0258⁃4646.2017.04.003

国家自然科学基金（81302534）

陈方园（1992-），女，医师，硕士.

马铃，E-mail：maling27@hotmail.com

2016-10-13

网络出版时间：