杨 芳，赵洁琼，盛月红



·临床医学· ·短篇论著·

临床护理路径在微波消融术治疗原发性肝癌患者中的应用

杨 芳，赵洁琼，盛月红

临床护理路径；微波消融术；原发性肝癌

随着人们生活水平的提高和医疗技术的快速发展，人们对医疗护理服务提出了更高的要求。临床护理路径( clinical nursing pathway，CNP) )由医生、护士与其他人员共同合作，以提供最恰当的有顺序性和时间性的照护路线，减少康复延迟及医疗资源浪费，使服务对象获得最佳的照护[1]。有研究[2]证实，实施CNP能够提高临床护理质量及患者的治疗效果，具有很高的社会效益和经济效益。经皮肝穿刺微波热凝肝癌毁损(PMCT)术是一种新型的肝癌热消融治疗方法，具有创伤小、患者痛苦少、术后恢复快等优点，是目前微创治疗肝癌的重要方法[3]。但是由于施术者技术的不同以及围手术期护理的差别，特别是伴发其他基础疾病如高血压、糖尿病等肝癌患者，其术后并发症、住院时间、住院费用等问题日益凸显。我科对PMCT术的肝癌患者实施CNP，收到良好的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年4月至2016年10月在东方肝胆外科医院微创一科行PMCT术治疗的肝癌患者532例。入选标准：(1)符合AASLD(美国肝病研究学会)对原发性肝癌的诊断标准；(2)符合PMCT手术适应证；(3)合并有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理，不影响CNP的实施。排除标准：(1)合并血液系统疾病、免疫缺陷病、严重心肝肾功能不全等疾患的患者；(2)转移性肝癌行PMCT术治疗的患者。按患者入院顺序对应编号, 按1：1的比例随机分成观察组和对照组各266例。2组患者性别、年龄及消融灶数比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法 观察组：(1) CNP的制定： 护士长带领并成立CNP小组，广泛查阅资料，征询科内专家意见。运用护理程序评估、设计、分析和运用收集的资料，制定出适用的CNP[4]。(2)CNP的内容： 患者入院第1天进行入科宣教，介绍病房环境、设施和规章制度，并作入院护理评估；饮食、疾病健康及心理指导；指导患者到相关科室进行检查，通知次日标本采集，如血、尿、粪；术前宣教：介绍术前准备内容，沐浴更衣，做好“六洁”，指导屏气呼吸床上大小便训练和术后肢体功能锻炼；住院期间禁止在外留宿，戒烟，保证充足的睡眠。入院第2天晨空腹抽血，患者自备降压药、抗乙肝病毒药、降糖药应咨询主管医生是否服用；安排术前常规检查：胸片、心电图等；根据患者情况选择特殊检查如B超、胃镜、CT、MRI等；嘱患者在病房耐心等待手术通知；护士接到通知后会告知患者做好以下准备：如厕，取出身上金属物品，活动性假牙等交由家属保管，更换病员服，备好CT或MRI片，腹带；术前准备：术前针(镇定和辅助麻醉作用)，防止头晕勿下床活动；由责任护士护送患者至手术室交接；术后由责任护士进行术后宣教：一级护理，禁食24 h，吸氧24 h，保持平卧24 h，指导患者术后6 h后可摇高床头或稍侧身，记尿量，密切观察生命体征、腹部情况、输液及有无不良反应的发生。住院第3天清晨静脉采血，复查肝功、血常规；护士晨间观察患者生命体征、腹部术区情况及尿量情况；指导并监督患者术后24 h后可下床活动以促进肠蠕动恢复，下床活动需家属陪同，防止头晕不适；腹带24 h后由主管医生解除，观察穿刺处伤口状况，护士给予疼痛评估；患者的饮食和等级护理告知，住院期间饮食要求清淡不油腻，术后保护腹部不受外力冲击，手术3 d后才能沐浴，勿用淋浴龙头对准肝脏部位强烈冲击，观察大便情况，必要时应用缓泻剂；观察补液情况，用药指导和疾病相关知识指导；按需安排术后复查CT，告知患者查CT的目的。住院第4天医生根据患者具体情况决定是否需要复查CT，根据CT回示结果，决定是否出院；出院宣教：出院带药服用指导，饮食宣教，休息与活动，术后注意事项，保持心情愉悦，作息规律，复查项目及时间安排，告知主管医生联系方式；安排病历复印并指导患者办理出院结账手续；询问并发放住院期间满意率调查表；送患者安全离开病房。(3) 人员培训： 由护士长组织科内护理人员学习CNP实施的目的、方法及评价标准 ，根据实施的实际情况对CNP的修订提出建议,检查CNP的落实率。(4) 实施方法：对观察组严格按照制定的CNP进行护理，责任护士必须按照当天CNP的内容观察患者的病情变化，分析病情发展，实施相应的护理内容，根据治疗的不同阶段向患者及其家属开展健康教育，并做好登记，如果有难以执行或者执行过程中遇到困难应及时向护理组长反映，护理组长尽可能协作完成。护士长定期检查路径图，抽查了解CNP的掌握程度及是否严格按照程序进行。患者出院前，由护理组长对其进行总结评价，及时补充表格中未完成的内容，同时发放本院自行设计的满意度问卷调查表。对照组按照常规护理方法，护理人员采取在给患者进行治疗护理中随机教育，进行宣教、护理和健康教育指导，入院第1天由责任护士行入院宣教及肝癌防治等相关知识介绍，包括介绍病区主任、护士长、主管医师、责任护士、住院制度、饮食制度、陪护制度、病区环境，以及指导患者进行充分的术前准备，饮食调护等。以后根据治疗护理需要进行健康宣教，如对患者行围手术期宣教，嘱其术前禁食水8 h，术后卧床24 h。若发现依从性差的患者，及时纠正并耐心解释其行为可能存在的风险等。

1.3 评价指标 (1)平均住院时间：该数据由本院病案统计室分别统计两组患者平均住院时间；(2)住院费用：以人均住院总费用为评价指标,该数据也由本院的病案统计室提供；(3)住院满意度：CNP患者满意度调查表由护理部制定，内容包括病区环境、医护人员服务态度及技术、服务态度、健康教育等14个方面调查。很满意为100分，满意为90分，较满意为80分，一般为60分，不满意为40分，很不满意为20分，不了解不计分，各条目满意度的均值为本月CNP患者满意度[4]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件，数据均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组平均住院时间、住院总费用低于对照组，而满意度高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者平均住院时间、人均住院总费用及满意度比较(x±s)

3 讨论

CNP是美国近期推行的一种新型护理管理模式，以患者入院到出院期间每天的成效护理作为标准值，有计划、有预见性地进行护理工作，且让患者主动参与护理全过程，形成主动护理和主动参与相结合的护理工作模式[5]。执行CNP可使护理人员对护理目标和具体护理行为一目了然，不再是机械地执行医嘱，而是有计划、有预见性、规范化、标准统一的护理[6]。

PMCT术治疗原发性肝癌患者围手术期实行CNP，优化了患者的住院流程，规范了护理诊疗的操作程序，实现了医疗护理活动的程序化、标准化和制度化[7]。在执行CNP过程中，采用的临床护理路径表是根据患者病情和护理计划的需要而制订的系统、连续的护理工作流程，使每天的护理内容一目了然，护士对患者的病情和护理计划心中有数，可主动地选择最佳的时机，为患者实施有计划、有组织、有针对性、有预见性的健康教育及操作技能指导，从而使护理人员更加能全面准确地观察病情，按照程序护理患者，有效的术前和术后工作流程指导，在工作中能及时发现病情变化，及时采取相应的护理措施。

另外，护理人员根据优质护理临床护理路径表单进行护理，就能做到有目标、有依据、有指导、有标准，避免了无头绪、重复或遗漏部分护理工作，提高了工作效率，保证了护理质量。本研究中，观察组平均住院日、人均总费用均低于对照组，满意度高于对照组正是CNP提高患者健康宣教掌握率的体现，实现患者和护士的双赢，构建和谐护患关系，特别是对肝癌患者，需要更加人文的护理关怀。在整个CNP实施过程中，护士承担了管理、设计、协调、沟通与宣教等工作，评价并修正CNP的不足。所有的护理人员必须沿着路径的内容和图示进行，并由主要负责的护理人员具体落实，从而密切护患关系，促进信息交流、传递，减少中断环节，保证治疗与护理的连续性和完整性 。

当前，PMCT术作为一种原发性肝癌的新型微创治疗方式已被临床广泛应用，在该治疗过程中实行CNP可以更加有效提高工作效率，缩短患者住院时间，降低患者住院费用支出，节约了医疗资源。总之，在PMCT围手术期实行CNP有助于提高临床护理效果，提高患者与家属对医疗护理服务的满意度，值得临床进一步推广。

[1] 李文秀. 临床路径实施的思考——赴台湾考察心得[J]. 护士进修杂志, 2002, 17(11): 841-843. OI:10.3969/j.issn.1002-6975.2002.11.025. D

[2] 李建华，刘俊岚，陈四萍，等. 临床路径在糖尿病健康教育中的应用研究[J]. 赣南医学院学报, 2009, 29(6): 960-961. DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2009.06.103.

[3] 刘允怡. 经皮局部消融治疗原发性肝细胞肝癌[J]. 中华外科杂志, 2004, 42(11): 641-643. DOI:10.3760/j:issn:0529-5815.2004.11.001.

[4] 江会，马丽莉，李王莺，等. 临床路径护理文本的设计与应用[J]. 中华护理杂志, 2011, 46(9): 891-893. DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2011.09.019.

[5] 戴红霞，成翼娟. 临床路径——科学、高效的医疗护理管理新模式[J]. 中华护理杂志, 2003, 38(3): 208-211.

[6] 苏晓萍，林伟斌，陈朝虹. 回肠膀胱术患者造口自我护理的路径化健康教育[J]. 中华护理杂志, 2011, 46(2): 124-125. DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2011.02.003.

[7] 唐运香，赵东娥，李先松. 应用健康教育路径对垂体瘤患者实施健康教育的效果观察[J]. 护理管理杂志, 2006, 6(5): 49-50. DOI:10.3969/j.issn.1671-315X.2006.05.021.

(本文编辑：王映红)

200438 上海，第二军医大学附属东方肝胆外科医院微创一科

盛月红，电子信箱：yuehongsheng73@163.com

R473.73

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10.3969/j.issn.1009-0754.2017.02.030

2016-10-27)