孙德胜

[摘要] 目的 分析解剖型钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。 方法 此研究中的50例研究对象均为方便选取该院于2015年3月—2016年4月期间收治的跟骨关节内骨折患者50例，所有入选患者均选择解剖型钢板内固定治疗，分析患者治疗后的优良率。 结果 50例患者经治疗后，按照Maryland足部评分标准对其自身的术后功能优良率进行评估，评估效果优的比例为72%，评估效果良的比例为20%，优良率经计算后为92%（46/50）。 结论 跟骨关节内骨折患者采用解剖型钢板内固定治疗方法有助于病情的恢复，但医务人员需要充分把握手术适应症。

[关键词] 解剖型钢板内固定；跟骨关节内骨折；治疗效果

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）02（b）-0070-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical curative effect of anatomic steel plate internal fixation in treatment of intra-articular calcaneal fractures. Methods 50 cases of patients with intra-articular calcaneal fractures admitted and treated in our hospital from March 2015 to April 2016 were convenient selected and were treated with anatomic steel plate internal fixation， and the excellent and good rate of patients after treatment was analyzed. Results In the 50 cases of patients， the postoperative function excellent and good rate was evaluated according to the Maryland AOFAS after treatment， and the evaluation effect of 72% was excellent and of 20% was good， and the excellent and good rate was 92%（46/50）after calculation. Conclusion The anatomic steel plate internal fixation in treatment of intra-articular calcaneal fractures contributes to the recovery of patients diseases， but the medical staff should fully master the operative indications.

[Key words] Anatomic steel plate internal fixation ； Intra-articular calcaneal fractures； Treatment effect

足部位置处较大的跗骨为跟骨，跟骨的形态以及位置可影响足弓的形成以及负重[1]。此外，此位置存在一定复杂关节面，进而产生跟距以及跟骰关节，下面位置产生足负重面，跟骨内骨折在临床中的患病率较高。此研究分析解剖型钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的临床效果，方便抽取该院2015年3月—2016年4月期间收治的跟骨关节内骨折患者50例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

此研究中的50例研究对象均为方便选取该院收治的跟骨关节内骨折患者，男性患者例数为34例，女性患者例数为16例，年龄最大者为58岁，年龄最小者为26岁，经计算后平均年龄为（41.3±3.2）岁，所有入选患者均为闭合性骨折，按照Sander分型可知，28例患者为Ⅱ型，22例患者为Ⅲ型。

1.2 方法

入选患者均选择解剖型钢板内固定治疗方法，选择连续硬膜外麻醉或者腰麻，患者采用仰卧位，在其足跟外侧位置做一L型切口。跟腱止点外侧位置为切口起点，随后以弧形向外踝前方2.5 cm，下方4 cm处进行延伸，对软组织进行锐性切开，直到跟骨外侧位置处骨膜。随后对切口附近的腓肠神经予以保护，不需要将腓骨肌腱鞘进行切开。而后掀起皮瓣全层，选择3枚克氏针通过距骨位置对皮瓣进行阻挡，在对患者进行手术的过程中不应对皮瓣进行触及，并实行骨膜剥离，将距下关节以及跟骰关节进行充分呈现[2]。复位载距突分离后的前突骨块，在此过程中可以选择克氏针予以固定，对跟骨长度予以恢复，并对外侧壁进行相应的翻转，对塌陷的后关节面而言应采用剥离器以及克氏针进行撬起，此外对内壁间隙进行伸入從而将内翻予以纠正，并通过克氏针予以固定。当患者出现骨缺损现象时，可以选择自体松骨或者骨水泥等予以填充，最终复位外侧壁位置，对其予以相应的挤压，将跟骨宽度予以恢复。对患者进行手术的过程中，采用轴向X线片对距下关节面平整程度进行确定，采用外侧接骨板对其固定，将深部引流管予以放置，对软组织瓣进行缝合[3]。

2 结果

50例患者在术后12～18个月期间将内固定进行取出，按照Maryland足部评分标准对患者术后功能恢复情况进行评估，评估效果优例数为36例，比例经计算后为72%，评估效果良例数为10例，比例经计算后为20%，评估效果可例数为2例，比例经计算后为4%，评估效果差的例数为2例，比例经计算后为4%，优良率经计算后为92%。患者钢板取出后足功能均存在一定程度的改善现象，并未出现切口感染或者断裂等不良反应产生。

3 讨论

跟骨关节骨折因为涉及到距下关节面，因此会提升临床治疗的困难程度，而临床治疗中的方法较多，其治疗效果同样存在差异性。曾有学者经研究后认为，手术治疗此疾病的效果明显好于非手术，非手术患者经治疗后通常会产生足部疼痛以及不稳现象。而患者经非手术治疗后关节面的平整不易恢复，因此会产生创伤性关节炎。就目前而言，大部分学者均依据Sanders分型情况选择治疗方法。多数学者在治疗跟骨关节内骨折时均选择钢板固定方法。伴随内植物的完善以及发展，跟骨钢板设计具有一定的合理性。跟骨解剖钢板并不厚，而钛制钢板具有较强的可塑性。增强了紧密贴合性，从而降低了切口并发症的发生率。当跟骨外侧无支撑时，可经骰骨以及跟骨将已经出现的塌陷关节面进行有效的固定。跟骨钢板的在固定过程中具有一定的强度。临床经研究后认为，单纯采用跟骨外侧钢板固定，具有良好的稳定性。载距突以及后关节面的骨质密度良好，可将螺钉在此位置进行拧入。

SanderⅡ型以及Ⅲ型跟骨骨折患者因为在骨折后，足跟部通常表现为肿胀现象，因此不应进行急症手术，患者在受伤后早期需要进行绝对卧床，将其患肢进行抬升，对足部位置进行冷敷[4]。当肿胀消失后进行手术，从而避免软组织出现异常。此外，跟骨外形长度以及宽度的恢复和关节内骨折疗效存在相关性。手术采用L形切口能够将距下关节以及跟骰关节进行充分暴露，对骨折块予以复位和固定，降低跟骨外侧壁的压力，此外还具有相应的固定空间[5]。然而此切口无法将跟骨内側壁和内侧关节面进行充分暴露，容易对腓肠神经产生损伤。在对患者进行手术时，如采用此类切口，需要防止锐角的产生，应将其全层切开，以免皮下组织出现分离。大多数患者并不需要进行植骨，在术后处理的过程中多数医生均推荐患者采用自体髂骨予以移植，少数学者则采用骨水泥对其进行填充，当内固定较为稳定且牢靠时，此缺损现象可以被接受，进而不需要进行植骨[6-7]。

对患者进行骨折复位以及关节面撬拔之后，当区域处存在严重的压缩会产生缺损现象，因此临床中对患者是否实行植骨存在一定的争议。支持人员觉得骨移植可对已经塌陷的关节面产生支持效果，对骨折早期愈合进行刺激性，避免患者术后骨折出现再移位现象，从而对关节功能的恢复起到促进作用。然而反对人员则觉得跟骨通常为松质骨，而血循环较为丰富，再生能力较强，而钢板螺钉内固定可将复位进行维持，而已经植入的骨块极易出现移位现象，进而对神经以及肌腱进行压迫，因此应按照患者复位后的骨缺损实际情况而决定，当塌陷高度在5 mm以上可进行植骨。

在对跟骨骨折进行治疗的过程中，主要治疗原则为对关节后关节面以及跟骰关节面的完整性进行恢复，降低了跟头关节炎以及距下关节炎的发生率，对足内外翻畸形予以纠正，将患者自身的正常力线进行恢复，并对跟腓间隙进行恢复，以免腓骨肌腱出现卡压现象。

解剖型钢板在对内固定进行治疗的主要优势表现在，跟骨骨折在切开复位时是在直视下进行，从而将跟骰关节面以及距下关节面的完整性进行恢复，将跟骨宽度以及高度进行有效的恢复，同时可在骨缺损位置对植骨进行填充，致使跟骨骨折处进行良好的复位。跟骨骨折的类型不同需要螺钉以不同角度进入，进而获取有效的固定。就目前而言，临床中采用的解剖型钢板无较厚的厚度，因此能将切口缝合的张力予以降低，进而可对其实行剪裁，具有较强的可塑性，能够使钢板和骨面进行相应的贴附。经复位固定后将跟骨的稳定性和整体性予以恢复，从而固定效果良好。通常情况下，手术后不需要对其进行外固定，患者术后早期可实行功能锻炼，降低并发症的发生率。

多数学者经研究后认为[8-9]，跟骨关节内骨折切开固定想要获取显著的预期效果，需要在近似解剖重建的患者中实行。而后关节面和已经受到损伤的跟骰关节恢复情况较为重要。在对患者进行手术的过程中摄轴位像和Broden像对跟骨内翻位置以及实际宽度进行确定，同时对后关节面恢复情况予以确定，采用撬拔复位方法和克氏针方法满足关节面解剖重建。

此研究对患者进行治疗后按照Maryland足部评分标准对患者术后功能恢复情况进行评估，患者治疗后的优良率经计算后为92%。张卫[10]对25例跟骨骨折患者进行探究可知，其治疗后的优良率经计算后为88%，患者经治疗后并未出现相关不良反应，和该研究结果存在一致性。

与此同时，解剖型钢板内固定治疗后所产生的严重并发症为切口坏死或者感染，为避免并发症的出现，在手术时应遵循以下几点内容：①在对患者进行手术时应将避开水疱位置，在术前对患者予以消肿，选择合适的手术时机[8-9]。②如果患者具有吸烟的习惯，应告知其吸烟产生的后果，从而提升患者的治疗依从性。③在手术时采用未接触皮瓣的克氏针，从而降低了皮瓣损伤的发生率。④术后放置引流管，能避免血肿的产生。⑤术后应常规采用3 d抗生素药物。⑥应在术后2～3周进行拆线。目前，临床中对皮瓣坏死治疗均选择疗VSD（负压封闭引流技术），此方法效果显著[10]。

综上所述，跟骨关节内骨折患者采用解剖型钢板内固定治疗方法可提升术后功能优良率，但是在对患者进行治疗的过程中需要选择合适的治疗时机，并依据患者的实际情况选择手术切口，解剖型钢板按照跟骨外侧的跟骨结节等方面进行设计，板上的螺钉具有一定量的固定孔，可对不同位置的骨折进行良好固定，钢板螺钉一体化的设计可加强固定性，并具有良好的生物力学，是临床治疗中的一种理想材料。

[参考文献]

[1] 戴鹏，付纳新，黄晖，等.解剖型钢板内固定治疗老年跟骨关节内骨折的疗效及对距下关节活动度的影响[J].中国老年学杂志，2014，34（7）：1977-1979.

[2] 黄文海，潘月勤.外侧双小切口结合钢板固定治疗跟骨关节内骨折[J].实用骨科杂志，2015，21（2）：179-181.

[3] 叶生余.跟骨关节内骨折选择不同类型钢板内固定治疗临床研究[J].医学研究杂志，2015，44（8）：171-173.

[4] 胡龙顺，陈善伟，刘勇，等.解剖锁定钢板内固定治疗跟骨关节内粉碎性骨折[J].中国伤残医学，2014（19）：52-53.

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[6] 刘传军，李玉田.跟骨关节内骨折选择不同钢板内固定治疗临床研究[J].现代诊断与治疗，2015（23）：5426-5427.

[7] 陈卫，周德春，王亚，等.跟骨钢板内固定治疗跟骨骨折30例临床研究[J].中外医疗，2013（2）：116.

[8] 胡群伟.跟骨关节内骨折钢板内固定与克氏针内固定的对比分析[J].世界最新医学信息文摘：连续型电子期刊，2014（31）：101.

[9] 冯俊喜，王廉佐.手术治疗68例跟骨骨折的临床疗效分析[J].中国卫生产业，2012，10（9）：118.

[10] 张卫.切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折25例体会[J].中国中医药科技，2014（z1）：114-115.

（收稿日期：2016-11-15）