PR间期过度延长误诊一例

2017-04-17杨桂英谢东阳

实用心电学杂志 2017年2期

杨桂英谢东阳

PR间期过度延长误诊一例

杨桂英谢东阳

PR间期延长在心电图中很常见，也容易诊断，其原因有生理性的也有病理性的。生理性的PR间期延长受迷走神经的影响，而病理性的主要是房室交接区受损或不应期延长所致。PR间期过度延长有时容易被误诊，本例患者的PR间期过度延长心电图就曾两次被误诊，后通过动态心电图观察到PR间期的变化，才发现是误诊。

PR间期过度延长；房室阻滞；误诊；心电图；动态心电图

患者女，85岁，因反复胸闷、心慌、气短多次来我院检查。2016年4月11日第一次常规心电图见图1，诊断为非阵发性交接性心动过速；4月28日第二次心电图（图2）由另一医生诊断为三度房室阻滞。该患者经治疗症状仍未改善，于5月27日再次来住院治疗，予以动态心电图检查，总记录时间达23∶39′30″。动态心电图示：总心率89 293次；全天平均心率62次／min，夜晚平均心率61次／min，白天平均心率64次／min；最慢心室率36次／min，出现在二度Ⅰ型房室阻滞时。在白天多次心电图检查中，都未见明显窦性P波，只是T波形态和正常相比略有不同，隐约感觉有P波，但因离前一QRS波太近、离下个QRS波又太远而无法确定是否有窦性P波；直到动态心电图记录到夜间心率减慢时RP间期逐渐延长，窦性P波逐渐从ST段或T波中脱离出来，P波才明显显现（图3），反映出P波与R波有相关性，且记录到伴发间歇性二度2∶1房室阻滞（图4）。本次动态心电图诊断：窦性心律，一度房室阻滞（PR间期过度延长），间歇性二度2∶1房室阻滞，即呈长PR间期房室双层阻滞，上层为一度阻滞，下层为二度2∶1阻滞。关于长PR间期房室双层阻滞的诊断及发生机制等，感兴趣的读者可参阅文献［1］及其文后文献。

图1 4月11日第一次记录心电图

讨论 PR间期为心房除极开始到心室除极开始的时间，其正常值为0.12～0.20 s。当PR间期≥0.21 s时，诊断为一度房室阻滞。根据Fox等在1982年提出的房室阻滞分类法，一度房室阻滞时PR间期在0.21～0.60 s［2］。当PR间期＞0.35 s时，诊断为PR间期过度延长［3］。邓玉等［4］报道一例0.88 s的PR间期，也有报道PR间期最长可达0.90 s［5］。

图2 4月28日再次就诊心电图

图3 夜间心电图片断

本例中的PR间期达0.64 s也是非常罕见的。本例心电图第一次被误诊为“非阵发性交接性心动过速”，原因是PR间期过度延长，P波落在前一心搏的ST段或T波上，无法正确辨认有无窦性P波；第二次被误诊为“三度房室阻滞”，则是由于临床医生认为PR间期这么长，不可能下传。一般而言，三度房室阻滞时心房率大于心室率，而本例患者除了夜间出现二度Ⅰ型房室阻滞时心率不一致，其他时段心房率和心室率是一致的。体表心电图诊断三度房室阻滞，必须具备以下条件［2］：①完全性房室分离；②心室率足够慢，一般心室率≤45次／min；③RR间期＞PP间期的2倍。上述条件本例均不符合，所以可以排除三度房室阻滞的诊断。

在临床诊断中，若心电图出现T波高尖或形态异常，应仔细观察图形，考虑是否有P、T波融合以免误诊，并应及时行动态心电图检查以进一步明确诊断，利用颈动脉窦按摩也有助于鉴别诊断。如怀疑有P波掩埋在T波内，在压迫颈动脉窦时迷走神经兴奋性增高，窦性频率减慢，可使P波从前面的T波中脱离出来，从而明确诊断［6］。