赵晶 余捍东

鱼刺刺破食道进入肺内1例报告

赵晶 余捍东

在亚洲，鱼刺刺破食道被认为是造成食道穿孔( Esophageal perforation，EP) 的最常见原因，这与亚洲人民的饮食习惯有着密切的关系[1]。 现汇报1例鱼刺刺破食道进入左下肺叶并迅速引起肺部感染、咯血的病例。此患者经过胸外科手术以及术后的抗炎对症支持治疗后痊愈。

病例资料

患者，女，53岁。因”剑突下疼痛20天，加重伴咳嗽10余天，咯血3天”入院。患者于20天前因进食坚硬粗糙食物(有鱼肉)后出现剑突下疼痛不适，此后每日感进食困难，进食后有梗阻感，进流质饮食时好转，3天后出现咳嗽、咳痰，以干咳为主，偶有咳少许黄色粘痰，于3天前出现咯血，咯少许血丝，无胸痛、胸闷，无发热、盗汗，无呼吸困难等，曾在我院门诊就诊，3天前门诊给予输液(头孢他啶针，地塞米松5毫克，奥美拉唑等)，静滴后剑突下疼痛及咯血较前稍好转，但仍有咳嗽，2016.3.3门诊行胸部CT示① 左下肺团片影并空洞形成，考虑炎性病变或占位性病变，异物不排除；② 慢性支气管炎。门诊建议住院治疗，以“① 慢性支气管炎，② 左下肺团片影性质待定”收住我院呼吸内科。初步诊断：① 左下肺团片影性质待定：炎性病变？占位性病变？② 慢性支气管炎;③ 慢性胃炎急性发作，住院期间患者咳嗽咳痰剧烈，夜间为重，2016.3.17查肺部CT增强+病灶处成像示：① 左肺下叶背段团块影，多考虑炎性病变，占位性病变不排除。病灶内条状高密度影，异物可能，② 慢性支气管炎。查结核抗体阴性，痰找结核分枝杆菌阴性，2016.3.8及3.18分别两次行纤维支气管镜检查，未见明显气管占位及异物，2016.3.19再行电子胃镜检查提示：① 慢性浅表性胃炎;② 霉菌性食道炎。3.20请我胸外科会诊，结合患者病史及辅助检查资料，考虑为肺内异物合并肺部感染，肺内脓肿形成(鱼刺所致？)，立即转入胸外科，入科后完善相关辅助检查，未见明确手术禁忌症，于2016.3.22全麻下行左下肺叶部分切除术，探查见胸腔内较多胸腔积液(脓性)，左下肺背段与纵隔胸膜粘连致密，电刀分离粘连处，显露后纵隔，见纵隔胸膜水肿充血，粘连带中心处为一窦道自食道穿透入左下肺，切开窦道，并以切割缝合器切除左下肺脓肿所在背段肺组织，于切除肺组织内找到鱼骨样异物(长约2.5cm),食道处窦道口以3-0可吸收缝线缝合并以纵隔胸膜包埋，胸腔内温盐水及稀碘伏反复冲洗，嘱麻醉师膨肺见余肺膨胀良好，未见肺漏气，吸净冲洗液，创面严格止血，清点纱布器械无误，置胸管2根，分层关胸。手术顺利结束，耗时2小时20分钟(见图1-4)。术后病检示：(左下肺)慢性肺脓肿伴局部区域肺肉质变及肺泡间隔纤维化。肺内脓肿行培养+药物敏感试验提示：大肠埃希菌感染，术后根据药物敏感试验使用抗生素头孢哌酮舒巴坦加强抗炎治疗，经治疗后患者病情痊愈，于2016.4.10出院。

讨 论

食道异物导致的EP可以损伤食道和其周围的组织，绝大多数的EP仅存在食道损伤以及纵隔感染[2]，临床上常表现为胸痛、胸闷、呼吸困难、吞咽困难、吞咽梗阻感等系列症状，少部分的病人会出现发热以及其他症状[3]。穿透纵隔胸膜累及肺脏的EP 临床罕见，由于其侵袭部位的特殊性可能导致肺部感染、血气胸、脓胸、支气管胸膜瘘等并发症，如合并损伤胸腔内如心脏、主动脉等处可导致生命危险。其发病率低，症状不典型，有误诊漏诊的可能，容易与肺炎、细菌性肺脓肿、肺肿瘤、肺结核等相混淆，异物性肺脓肿是异物在肺内的损伤刺激及继发感染形成的一种特殊的慢性炎症，以肺部肉芽肿、肺脓肿形成为特征[4]。临床上气管、支气管异物较常见，主要由误吸导致，但肺内异物极少见。本例经追问病史后考虑为异物(鱼刺)穿透食道并刺破纵隔胸膜以及脏层胸膜移行至左肺下叶所引起。肺内异物并肺脓肿影像主要表现为肺内肿块以及继发感染引起的点状、斑片状模糊影。其影像表现缺乏特征性，诊断及鉴别诊断困难。本病例CT中高密度影，易误断为钙化灶，肿块周围有毛刺，易误断为肺肿瘤，且该例患者肺被鱼刺刺破后未出现气胸等典型肺破裂症状，也为我们的早期诊断带来干扰。

图1、2 术前胸部CT可见一高密度影位于左下肺内(箭头提示异物鱼刺) 图3 术中于肺内取出鱼刺 图4 术后3天复查胸部CT见异物已消失

鱼刺在成人食道异物中最为常见, 发生于咽喉部时容易被直视或喉镜检查发现并及时取出, 而发生于食道者却常常需辅助检查，易出现误诊漏诊。食道异物治疗最关键之处在于及时确诊，耐心询问病史，有无进食坚硬异物史，胸痛是早期主要症状，在食道镜无法确诊时可辅助胸部CT检查，能清楚的显示异物所在的位置、异物的长度以及异物和周围脏器间的关系。早期在异物未穿透食道前，可通过食道镜取出异物，这是安全有效的治疗手段[5]，于心脏和大血管周围的中下段食道，因异物会随着食道蠕动、吞咽食物的挤压和正常胸腔内负压等移位的因素[6]，如行食道镜检异物取出，有可能使食道破口扩大导致食道纵隔瘘，如异物穿透食道，甚至可能损伤心脏和大血管，需急诊手术取出[7]。此时选择开胸手术具有明显优势：①可直视下取出异物并同时修补食道的破口，避免后期出现食道瘘甚至脓胸；②如有心脏和大血管损伤，可直视进行修补，有效降低了手术难度，且避免了大出血的发生；③如果出现纵隔感染或纵隔脓肿，可同时切开冲洗并充分引流；④如合并肺部损伤，可切除病变肺组织并修补肺裂伤口。本例患者如能早期来院检查、准确回忆病史并及时进行手术治疗，本可避免异物移行至肺内，引起肺部感染、脓肿形成而加重病情。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.05.058

443001 湖北 宜昌，三峡大学仁和医院 胸外科

2016-09-07]