常美香，刘利萍，翁 敏

营养不良-炎症综合征对维持性血液透析患者心血管钙化的影响

常美香1，刘利萍2，翁 敏3

（昆明医科大学第一附属医院 1.肾内科，2.心脏彩超室，3.临床营养科，云南 昆明650000）

目的 探讨维持性血液透析（MHD）患者营养不良-炎症综合征与心血管钙化之间的关系。方法 选取MHD≥3个月的非住院患者60例，完善相关实验室检查，腹部侧位平片检测腹主动脉钙化（AAC）情况，心脏超声检测心脏瓣膜钙化情况，通过营养不良炎症评分（MIS评分）对患者的营养不良炎症状态进行评估，把其分为轻度（MIS≤4）、中度（5≤MIS≤8）及重度组（MIS≥9）。结果 营养不良炎症状态发生率为100%，其中轻度19例（31.7%）、中度27例（45%）、重度14例（23.3%）。心血管钙化发生率为68.3%，AAC发生率为48.3%，瓣膜钙化发生率为51.7%。年龄、血Ca及MIS评分在有、无心血管钙化两组之间差异有统计学意义。随着MIS评分的增高，心脏瓣膜钙化的发生率也增加。Logistic回归分析显示，MIS评分是心脏瓣膜钙化的危险因素。结论 维持性血液透析患者普遍存在营养不良-炎症综合征（MICS），MICS越严重其心脏瓣膜越容易发生钙化，而且MICS是心脏瓣膜钙化的危险因素。

维持性血液透析；营养不良-炎症综合征；腹主动脉钙化；瓣膜钙化

营养不良是维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者最常见、最难被纠正的并发症。据统计欧美MHD患者中大约有39%～41%存在不同程度的营养不良。持续性的微炎症状态也是MHD患者隐匿性存在的一种病理状态，是引起和加剧营养不良的重要原因，营养不良与微炎症状态可互为因果，形成恶性循环而加重MHD患者心脑血管等重要脏器损害，严重影响患者的生存质量和生存率。因此，KALANTAR-ZADEH[1]将营养不良和持续性微炎症状态并存者称之为营养不良-炎症综合征（malnutrition inflammation complex syndrome，MICS），之后又提出量化评估MICS的评分系统-营养不良炎症评分系统（malnutrition inflammation scre，MIS），该法被普遍用于MHD患者[2]。

心血管疾病（cardio vascular disease，CVD）占终末期肾病患者所有死亡原因的50%[3]，心血管钙化是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者CVD的主要原因之一，可预测MHD患者CVD、全因死亡率及长期预后[4-5]，目前常规引起心血管钙化的危险因素还不能完全解释MHD患者的心血管钙化，该类患者所特有的MICS等非传统因素可能参与心血管钙化的形成。心血管钙化主要分为2大类，心脏钙化及血管钙化。2009年KDIGO指出：对于CKDⅢ～Ⅴ期患者，建议使用腹部侧位X线片检测是否存在腹主动脉钙化（abdominal aortic calcification，AAC），使用超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化[6]，对终末期肾病患者血管钙化情况进行筛查并及时干预治疗可能有助于患者预后的改善。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 研究对象的纳入 选择昆明医科大学第一附属医院及云南省肾脏病医院维持血液透析≥3个月的60例患者为研究对象。年龄≥18岁，排除甲状旁腺切除术后、严重心力衰竭、恶性肿瘤、上消化道出血以及合并严重感染者。

1.1.2 研究对象的血液透析治疗方法 所有患者均采用一次性透析器，聚砜膜材料，膜面积1.2～1.5 m2，透析用水为反渗水，透析液钙浓度为1.5mmol/L，血流量150～200 ml/min，透析液流量为500 ml/min。采用普通肝素或低分子肝素抗凝。血管通路采用中心静脉置管或自体动静脉内瘘。所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料 完善所有入组患者的一般情况如年龄、性别、透析龄、原发病。

1.2.2 检测指标 透析日空腹抽血检查血常规、血生化、全段甲状旁腺激素（i-PTH）、1,25（OH）2D3、超敏C反应蛋白（HsCRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素6（IL-6）。透析次日至下次透析前行腹部侧位平片及心脏彩超检查。

1.2.3 MIS评分 MIS评分由患者的病史、体格检查、体重指数及实验室指标4大项10个指标组成（具体指标及评分标准见表1），10个指标中又分为0分（正常）到3分（严重异常）4个等级，积分共30分，按KALANTAR-ZADEH推荐的方法分为轻度（1≤MIS≤4）、中度（5≤MIS≤8）、重度（MIS≥9），MIS评分越高表示MICS越严重。在透析结束后着单衣，去鞋，称体重，测身高，计算BMI，同时进行皮下脂肪及肌肉的检测。

1.2.4 心脏彩超 在主动脉瓣、二尖瓣尖部或二尖瓣环发现＞1 mm的强回声，定义为心脏瓣膜钙化。

1.2.5 腹部侧位X平片 由放射科医师对患者进行腹部侧位X平片拍摄，包括第11和第12胸椎、第1～5腰椎、第1和第2骶椎。由本院固定的放射科医师盲法阅片，在患者第1～4节腰椎对应的腹主动脉壁上发现钙化即定义为腹主动脉钙化。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示；非正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）表示。正态分布的计量资料两组间数值的比较用独立样本t检验；非正态分布的计量资料用非参数检验；两独立样本率的比较用χ2检验；二分类结果与某些影响因素之间的关系用Logistic回归模型，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

共入组患者60例，平均年龄为（46.57±14.61）岁。其中，男性25例（41.7%），女性35例（58.3%）。原发病为慢性肾炎43例（71.7%），糖尿病肾病、高血压肾病各5例（8.3%），狼疮性肾炎2例（3.3%），紫癜性肾炎1例（1.6%），不明原因4例（6.6%）。

2.2 MICS分布情况及有无心血管钙化两组间临床资料的比较

存在营养不良炎症综合征患者为100%，轻度组19例（31.7%），中度组27例（45%），重度组14例（23.3%）。根据腹主动脉和/或瓣膜有无钙化将患者分为有、无心血管钙化两组，两组的临床资料见表2，结果显示，两组患者年龄、血钙、MIS评分差异有统计学意义（P=0.002，0.008和0.037），其他指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 综合营养不良炎症评分系统

表2 MHD患者有无心血管钙化的一般资料比较

2.3 心血管钙化总的分布情况

影像学可见心血管钙化发生率为68.3%，29例（48.3%）存在AAC，31例（51.7%）存在心脏瓣膜钙化，既存在AAC又存在心脏瓣膜钙化的患者19例（31.67%）。发生瓣膜钙化的患者中主动脉瓣钙化27例（45%），二尖瓣钙化11例（18.3%），主动脉瓣及二尖瓣均钙化7例（11.7%）。

2.4 不同MIS组间心血管钙化情况

轻度、中度及重度MICS 3组间钙化发生率的比较，结果显示，随着MICS程度的增加心脏瓣膜钙化的发生率有增加趋势，且差异有统计学意义（χ2= 7.702，P=0.021）；随着MICS程度的增加，心血管钙化及AAC的发生率也有增加趋势，但其差异无统计学意义（χ2=3.254，P=0.197；χ2=0.731，P=0.694）。见附图和表3。

附图 MIS 3组中各组存在心血管钙化、AAC、瓣膜钙化患者所占比例情况

2.5 心血管钙化的危险因素分析

以有无心血管钙化、AAC、心脏瓣膜钙化分别作为因变量，将有意义的因素MIS评分、年龄和血钙作为自变量，Logistic回归分析显示，MIS评分是心脏瓣膜钙化的危险因素（OR∧=1.298，95%CI：1.002，1.682），差异有统计学意义（P=0.042）。见表4。

表3 不同MIS组间钙化发生率的比较

表4 发生钙化的危险因素Logistic回归分析

3 讨论

MICS与MHD患者的住院率、死亡率等许多不良预后密切相关[7]，本研究采用目前国内外公认的MIS评分来评估MHD患者的MICS。本研究结果显示，所有MHD患者均存在MICS，其中轻度组19例，中度组27例，重度组14例，这与KALANTARZADEH的研究结果类似。

文献中维持性血液透析患者不同部位钙化的发生率各不同，腹主动脉钙化为58.0%～79.8%[8-9]，心脏瓣膜钙化为34.2%～59.0%[10-11]。本研究表明，腹主动脉钙化的发生率为48.3%，心脏瓣膜钙化发生率为51.7%，然而MICS与心血管钙化之间的关系目前国内并未见相关报道，为此本文做了相关研究。

本研究显示，有、无心血管钙化两组患者的年龄、血钙、MIS评分差异有统计学意义（P＜0.05）。研究发现MHD患者心血管钙化与年龄密切相关，这是因为随着年龄的增加，血管在不断的收缩活动和不断血流冲击的刺激下，血管壁内膜出现钙化，本研究的结果支持该结论。研究表明，有心血管钙化组的患者其血钙水平高于无钙化组，差异有统计学意义，这可能是由于心血管长期暴露于高浓度的钙离子环境中，可以增加碱性磷酸酶的表达，下调基质G1a蛋白（MGP），降低对钙化的抑制作用，从而促进血管钙化的发生[12]。所以K/DOK1指南建议MHD患者血钙＞2.55 mmol/L时应减少或停用含钙的磷结合剂和活性维生素D。而备受关注的血磷在有、无心血管钙化两组患者中差异无统计学意义，分析原因可能是研究对象的血磷值均已达标（血磷＜1.78 mmol/L），导致血磷对钙化的影响作用可能被削弱。

本研究中随着MICS程度的增加心血管钙化及AAC的发生率有增加趋势，但差异无统计学意义，这可能与样本量及研究中患者血磷水平正常有关，但是随着MICS程度的增加心脏瓣膜钙化的发生率有增加趋势，而且差异有统计学意义，所以本文进一步以是否发生心血管钙化、AAC、心脏瓣膜钙化分别作为因变量，将有意义的因素MIS评分、年龄和血钙作为自变量，Logistic回归分析显示MIS评分是心脏瓣膜钙化的危险因素，目前已经有研究就营养不良和炎症2个方面来说明二者均能促进心脏瓣膜钙化[13-14]，分析其原因可能是炎性细胞因子可以增加碱性磷酸酶的表达来促进钙化，也可能是因为动脉粥样硬化可以促进瓣膜钙化，而炎症本身就是动脉粥样硬化的前体。正因为MIS评分是MHD患者心脏瓣膜钙化的独立危险因素，所以纠正MHD患者的营养不良炎症状态就可以有助于心血管钙化的防治，从而减少心血管事件的发生。

本研究中MICS在有、无心血管钙化两组间差异有统计学意义，而且是心脏瓣膜钙化的独立危险因素。陈孜瑾[13]及刘子罡[14]的研究也分别表明营养不良和炎症可以促进心脏瓣膜钙化，本研究同时证明评价营养不良及炎症状态的综合指标即MIS评分与心脏瓣膜钙化的发生密切相关，分析其原因可能是MICS与氧化应激水平及钙磷代谢紊乱有关，从而造成转移性钙化，瓣膜也发生钙化。为此，建议对MHD患者进行MICS的筛查，对存在该综合征者追查其病因，及时予以对症治疗并进行营养教育。

当然本研究也存在一些局限性，研究样本量小，而且不能观察不同部位、不同程度的钙化对远期预后的影响，有待进一步研究。

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（张西倩 编辑）

Effects of malnutrition inflammation complex syndrome on cardiovascular calcification in maintenance hemodialysis patients

Mei-xiang Chang1,Li-ping Liu2,Min Weng3
(1.Kidney Disease Research Group,2.Cardiac Color Doppler Examination Room,3.Clinical Nutrition Research Group,the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming,Yunnan 650000,China)

Objective To explore the relationship between malnutrition inflammation complex syndrome(MICS) and cardiovascular calcification in maintenance hemodialysis(MHD)patients.Methods Sixty patients with MHD≥3 months were enrolled into this respective study.The relevant laboratory examinations were completed.Abdominal aortic calcification score (AACS)was determined by abdominal lateral radiographs,and the valve calcification was detected by cardiac ultrasonography.The malnutrition inflammation score(MIS score)was used to test MICS of the MHD patients.The patients with MICS were divided into mild(MIS≤ 4),moderate(5≤ MIS≤ 8)and severe groups(MIS≥ 9).Results The MICS occurrence was 100.0%,including 19 cases(31.7%)in the mild group,27 cases(45.0%)in the moderate group,and 14 cases(23.3%)in the severe group.The cardiovascular calcification occurrence was 68.3%,the AAC occurrence was 48.3%,the valve calcification occurrence was 51.7%.The two groups of patients with or without cardiovascular calcification showed significant differences in age,blood calcium, and MIS score.Logistic regression analysis showed that MIS score was the risk factor for cardiovascular calcification. Conclusions MHD patients have widespread malnutrition inflammation complex syndrome(MICS).The more seriousthe MICS is,the more easily the cardiovascular calcification occurs.Moreover,MICS is the risk factor for cardiac valve calcification.

maintenance hemodialysis;malnutrition inflammation complex syndrome;abdominal aortic calcification;valve calcification

R692

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.04.023

1005-8982（2017）04-0110-06

2016-03-28