吴 霜，高 静，吴晨曦，柏丁兮，朱 蓉，叶 艳

（成都中医药大学 护理学院，四川 成都 611137）

基于营卫理论择时顺势足浴改善失眠患者“昼不精-夜不瞑”状态研究

吴 霜，高 静，吴晨曦，柏丁兮，朱 蓉，叶 艳

（成都中医药大学 护理学院，四川 成都 611137）

目的 探讨基于营卫理论择时顺势足浴改善失眠患者“昼不精-夜不瞑”状态的效果。方法 选取符合纳入标准的失眠患者95例，用随机数字表法分为对照组31例、时辰组32例、时辰分方组32例。对照组分别于晚上临睡前（避开酉时）及上午任意时段（避开卯时）实施桂枝汤中药足浴；时辰组分别于卯时、酉时实施桂枝汤中药足浴；时辰分方组于卯时采用桂枝汤加桂枝柴胡足浴晨方，酉时采用桂枝汤加白芍龙骨牡蛎足浴晚方。3组均足浴2次/d，连续干预4周后采用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）、Epworth嗜睡量表（ESS）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、抑郁自评量表（SDS）进行评价。结果 3组患者干预后第4周的PSQI总分、ESS及HAMA得分差异有统计学意义（P＜0.05）；进一步组间两两比较显示：在PSQI总分、ESS、HAMA得分方面，时辰分方组低于时辰组、对照组，时辰组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 基于营卫理论择时顺势足浴在改善失眠患者“昼不精-夜不瞑”状态方面更具针对性和有效性，效果优于常规中药足浴。

失眠；昼不精-夜不瞑；营卫；择时顺势；足浴

随着生活节奏的加快，社会压力的增大，失眠发病率逐年增高[1]。据国外报道[2]，15岁以上的人群中患有失眠的比率约为13.5%～24.0%，而中国睡眠研究学会公布的最新调查结果显示，中国成年人群中失眠发生率高达38.2%[3]。失眠不仅包括夜间睡眠障碍，还与多项日间症状有关，如嗜睡、情绪障碍、认知功能下降及职业功能受损等[4]，严重影响患者的生活质量。近年来临床干预指南已逐步从镇静催眠类对症药物治疗为主发展为患者可接受、安全有效的补充替代疗法[5]。中药足浴干预失眠在临床应用广泛，其疗效已在国内研究中得到证实[6]。目前足浴研究多注重对患者夜间睡眠的调护，尚未发现从日间状态的角度探讨其与睡眠的相互影响。传统医学以整体观念为核心，认为失眠患者因“营卫不和、阴阳失调”的基本病机而表现出“昼不精”、“夜不瞑”两方面特点，即失眠、日间功能低下和情绪心理紊乱，两者相互影响、相互制约[7]。因此，本研究在中药足浴的基础上，以《内经》营卫睡眠理论为指导，根据营卫循行的时间性和趋势性特点，采用择时顺势足浴法对失眠患者夜间睡眠及日间状态分时、分方协同调护，最终探讨其改善失眠患者“昼不精-夜不瞑”状态的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样的方法，选取2015年1月-2016年1月期间，在四川省中医院治未病中心门诊确诊的失眠患者95例为研究对象。入选标准：①符合中西医失眠诊断标准[8-9]，年龄在18～65岁；②符合《中药新药临床研究指导原则》中失眠分级属轻中度且属营卫不和、阴阳失调者[9]；③认知功能正常；④签署知情同意书，自愿参加本研究。排除标准：①由器质性疾病及精神疾病等引起的继发性失眠症状；②失眠由疼痛、发热、咳嗽、手术等以及外界环境干扰引起者；③因工作或家庭中发生生活应激事件如职业变动、亲人患病等影响日间功能和情绪状态者；④治疗部位有皮肤破损及皮肤病者；⑤过敏体质及对多种药物过敏者；⑥合并有严重的心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者；⑦正在接受医院其他临床试验者。剔除脱落标准：①纳入后发现对本方案中药足浴方过敏者；②自行采用了除本方案以外的对睡眠有影响的治疗措施；③受试依从性差、未按规定足浴、资料不全者；④自动退出研究者。将符合标准的95例失眠患者根据入组顺序依次编号为1、2、3至95号，从随机数字表中任意数字开始，沿同一方向读取95个数字与编号对应排列，以3除各随机数字，规定余数为1的归为对照组，余数为2的归为时辰组，商为0或者余数为0则归为时辰分方组，最终对照组31例、时辰组32例、时辰分方组32例。干预过程中对照组有1例脱落，时辰组有1例脱落、1例资料不全，时辰分方组有1例剔除、1例资料不全。干预结束后共有90例患者完成全部资料收集，其中对照组30例、时辰组30例、时辰分方组30例。3组患者在年龄、性别、病程、文化程度、体重指数、疗效期待值（患者对试验疗效的期待程度）方面差异均无统计学意义（P＞0.05），基线具有可比性（见表1）。

1.2 研究方法

1.2.1 干预方案 在咨询临床中医专家及文献回顾的基础上规范中药足浴干预方案。操作准备：①患者：取舒适体位，调匀呼吸，全身放松；②环境：要求安静、舒适、光线适宜；③设备：木制盆（容器高度超过20 cm，宽度以能容纳双脚即可）、中药足浴袋、水、毛巾。其中中药足浴袋由研究者统一配置，具体方法为：将足浴方一剂打磨成粉，过100目筛，统一装入10 cm×13 cm专用中药足浴袋，各方再按每周用量进行再次包装，以便患者携带。操作方法：①足浴液制备：取足浴袋一包加入5 000 ml水中，煮沸后再以文火煮5 min；②足浴方法：取3 000 ml足浴液倒入足浴盆中，余液放于原锅内加盖备用。于足浴盆内加少量温水，待足浴液温度降至40℃～45℃时，将双足放入水中，全身放松。足浴过程中根据水温变化逐渐添加剩余足浴液，以患者全身轻微发热为宜；③足浴指南：足浴时间为20～30 min，足浴液温度40℃～45℃，液面高度以足踝上10 cm为宜；④注意事项：在足浴过程中若有不适如头晕、心慌则根据情况缩短足浴时间或停止足浴，就地平卧休息。疗程：2次/d，4周为1个疗程，共干预1个疗程。

表1 研究对象一般资料 （n=30）

1.2.2 对照组 在规范的中药足浴干预方案的基础上为患者实施桂枝汤中药足浴。中药足浴方：在临床中医专家的指导下根据失眠的病机特点选用桂枝汤：桂枝6 g、白芍6 g、生姜6 g、大枣6 g、炙甘草4 g；足浴时辰：患者晚上临睡前（20∶00～22∶00）及上午时段（9∶00～11∶00）分别实施中药足浴。

1.2.3 时辰组 在规范的中药足浴干预方案的基础上为患者实施桂枝汤中药足浴。中药足浴方：同对照组；足浴时辰：患者分别于卯时（5∶00～7∶00）和酉时（17∶00～19∶00）实施桂枝汤中药足浴。

1.2.4 时辰分方组 在规范的中药足浴干预方案的基础上为患者实施桂枝汤加减中药足浴。中药足浴方：桂枝汤加桂枝柴胡足浴晨方：桂枝10 g、白芍6 g、柴胡6 g、生姜6 g、大枣6 g、炙甘草4 g；桂枝汤加白芍龙骨牡蛎足浴晚方：白芍10 g、桂枝6 g、龙骨6 g、牡蛎6 g、生姜3 g、大枣6 g、炙甘草4 g；足浴时辰：患者于卯时（5∶00～7∶00）实施足浴晨方；酉时（17∶00～19∶00）实施足浴晚方。

1.3 评价指标及工具

1.3.1 睡眠质量 匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）是由美国匹兹堡大学医学中心BUYSSE等[10]于1989年编制而成，用于评价最近1个月总体睡眠质量。该量表由19个自评和5个他评条目组成，其中第19个条目和5个他评条目不参与计分，参与计分的条目组成7个维度，分别为主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能。每个维度按0～3等级计分，总分范围0～21分，得分越高睡眠质量越差。路桃影等[11]对该量表进行信效度检测，其Cronbach’α系数为0.845，重测信度为0.994，可用于失眠患者睡眠质量的评定。

1.3.2 日间嗜睡程度 Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）由JOHNS[12]编制，用来评定白天嗜睡状态。该量表由8个条目组成，采用0～3分的4级评分法，总分0～24分。评分＜6分提示嗜睡，＜11分则表示过度嗜睡，＜16分提示有危险性的嗜睡。彭莉莉等[13]对该量表进行信效度检验，其Cronbach'α系数为0.814，重测信度相关系数为0.679，可以作为白天嗜睡程度自我评估工具。

1.3.3 负性情绪 采用汉密尔顿焦虑量表（hamilton anxiety scale，HAMA）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评价患者焦虑、抑郁程度。HAMA由HAMILTON于1959年编制，《CCMD-3中国精神疾病诊断标准》将其列为焦虑症的重要诊断工具，临床上常将其用于焦虑症的诊断及程度划分的依据[14]。HAMA共14个条目，所有条目采用0～4分的5级评分法，总分＜6分则没有焦虑症状；＜7分可能有焦虑；＜14分肯定有焦虑；＜21分有明显焦虑；＜29分可能为严重焦虑。其总分评定的信度系数为0.930，效度系数为0.360，各单项症状评分的信度系数为0.830～1.000。SDS由ZUNG于1965年编制，用于衡量抑郁状态的轻重程度及其在治疗中的变化，是临床上评定抑郁患者抑郁状态时应用最为普遍的量表[15]。该量表共4个维度20个条目，分别是精神病性情感症状（2个条目）、躯体性障碍（8个条目）、精神运动性障碍（2个条目）、抑郁的心理障碍（8个条目），所有条目采用1～4分的4级评分法，其中10个条目为反向评分，10个为正向评分，总分×1.25为标准分，标准分在50分以下者无抑郁，50～59分为轻度抑郁，60～69分为中度抑郁，70分以上为重度抑郁。

1.4 盲法设计

本研究分别对受试对象及资料收集者实施双盲，受试对象及资料收集者均不知各组足浴方及干预方法。就诊时由研究者根据分组情况发放统一包装的中药足浴包，并一对一告知患者足浴方法，嘱其按照足浴包内的说明书要求（足浴方案、足浴时辰等）进行中药足浴；所有患者干预前及干预4周后的数据资料由2名独立资料收集者进行采集。

1.5 资料收集

患者签署知情同意书后发放病例报告表收集干预前的资料；干预后资料收集由经过培训的非本研究成员专门负责收集。3组患者干预前、干预后第4周均采用PSQI、ESS、HAMA、SDS进行评价。

1.6 质量控制

为确保患者依从性，本研究在试验全程进行了质量控制。干预前，研究者向受试对象详细说明本研究的目的、方法、意义和研究过程，与患者建立了良好的护患信任关系，同时重点介绍足浴方法并请患者复述，确认患者完全掌握后嘱其每周足浴包用毕及时返院复诊并领取下周足浴包；干预期间本研究自行设计睡眠日记手册，内容包括足浴时间、次数、大约入睡时间、夜里醒来次数、起床时间、睡眠质量自评等项目，干预前告知患者填写方法并如实反馈，达到患者自我督促作用，同时配合电话随访督促患者按要求足浴；干预结束后研究者将针对患者的情况进行健康指导，以利于干预后资料的采集。

1.7 统计学方法

全部资料用Excel建立数据库，采用SPSS13.0进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）进行统计描述，采用单因素方差分析；计数资料采用频数或构成比进行统计描述，采用χ2检验。组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用方差分析LSD法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PSQI评分比较

干预后3组患者PSQI评分均低于干预前，组内比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；干预后3组间PSQI评分比较差异有统计学意义（P＜0.05），采用方差分析LSD法进一步两两比较结果显示：在PSQI评分方面，时辰组低于对照组（P=0.000），时辰分方组低于时辰组（P=0.000）和对照组（P=0.000），差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 ESS评分比较

3组患者干预后ESS评分均低于干预前，组内比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；干预后3组间ESS评分差异有统计学意义（P=0.000），采用方差分析LSD法进一步两两比较显示：在ESS评分方面，时辰组低于对照组（P=0.004），时辰分方组低于时辰组（P=0.010）和对照组（P=0.010），差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3 HAMA评分比较

3组患者干预后HAMA评分均低于干预前，组内比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；干预后3组间HAMA评分差异有统计学意义（P=0.000），采用方差分析LSD法进一步两两比较显示：在HAMA评分方面，时辰组低于对照组（P=0.023），时辰分方组低于时辰组（P=0.000）、对照组（P=0.000），差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 SDS评分比较

3组患者干预后SDS评分均低于干预前，组内比较差异有统计学意义（P＜0.05）；干预后组间SDS评分差异无统计学意义（P=0.145），见表3。

表2 3组患者PSQI评分比较 （n=30，x±s）

表3 3组患者ESS、HAMA、SDS评分比较 （n=30，x±s）

3 讨论

3.1 择时顺势足浴干预失眠的机制及优势分析

失眠属传统医学“不寐”范畴，其主要病机为“营卫不和，阴阳失调”[16]。《灵枢·营卫生会》云：“壮者之气血盛，其筋肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑”。营卫循行的昼夜节律是形成睡眠觉醒周期的基础，若卫气无法按时、规律性出入营阴，卫阳浮越则使目不暝，卫气内伐则致昼不精，故调和营卫之气以恢复“昼精夜瞑”健康状态在失眠的调护中十分重要[17]。《灵枢·大惑论》云：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤”，而《灵枢·卫气行》记载：“昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周”。由此可见，营卫昼夜循行具有时间性和趋势性两大特点[18]，结合传统医学时辰观可知，卯时阳气渐生，卫气有出营阴而行于表的运动趋势，抵御外邪，温养机体，从而保障良好的日间状态；而酉时阴气渐盛，卫气有入营阴而走脏腑的运动趋势，固护神气，宁心安神而助眠。也就是说，卯时、酉时为营卫循行的重要时段，而卫气规律性出入营阴的运动趋势形成了睡眠与觉醒的昼夜变化。传统医学十分重视“天人合一”、“因时制宜”，因此若顺应营卫循行规律，择时顺势对失眠患者“昼不精”、“夜不瞑”状态分时、分方协同调护，则可使其相辅相成而达到“以寡胜众”之妙。

3.2 择时顺势足浴可显著改善失眠患者“夜不瞑”状态

睡眠与健康和疾病预防息息相关，好的睡眠有助于恢复精力体力、保持积极情绪，是机体必不可少的生理需求[19]。本研究结果显示，3组患者干预后的PSQI评分均低于干预前，差异有统计学意义。桂枝汤为张仲景群方之首，方中桂枝温阳扶卫，白芍滋阴敛阳，生姜佐桂枝以解肌表，大枣佐白芍以和营里，甘草甘平，调和诸药，是调和营卫之名方，用于足浴，上病下取使心火不亢，药物在热力的作用下通过足部皮肤黏膜的吸收和对穴位、反射区的刺激作用而发挥其功效[20]，故可在一定程度上改善睡眠。进一步两两比较显示，时辰分方组低于时辰组和对照组，差异均有统计学意义。分析其原因：①本研究在桂枝汤足浴的基础上，充分考虑营卫循行的时间特点择时给药。时间医学认为，不同时间给药可使药效出现明显差异，选择最佳给药时间可达到事半功倍的作用。酉时是卫气入营阴的重要时段，因此于酉时调和营卫则可顺应自然规律而增强桂枝汤足浴的功效。②徐大椿有言云：“一病而分治之”，药之所施若能使相对的两方面协同作用则更具针对性。根据夜间卫气入里的趋势性特点，本研究在桂枝汤基础上加白芍龙骨牡蛎，此方重用白芍旨在助卫气入营阴，辅以龙骨牡蛎潜心安神，故可显著改善失眠患者“夜不瞑”状态。

3.3 择时顺势足浴可有效调护失眠患者“昼不精”状态

现代研究认为[21]，失眠的干预目的在于全面改善夜间睡眠和日间状态，两者为一整体，不可分割。正常的日间功能和健康的情绪状态不仅是机体生命活动的基础，同时也是促进睡眠的重要因素[22]，因此对失眠患者“昼不精”状态的调护显得尤为重要。本研究结果显示，3组患者干预后的日间嗜睡、焦虑、抑郁程度较干预前均有所减轻，差异均有统计学意义，说明中药足浴在改善夜间睡眠的同时也能在一定程度上缓解日间症状。进一步两两比较显示，时辰分方组在改善日间嗜睡、焦虑程度方面优于时辰组和对照组，差异均有统计学意义。分析其原因：①卯时是卫气出营阴的关键时段，此时足浴可充分达到引卫气出营阴的目的，同时患者在长时间睡眠之后足浴可调理身心，以最佳的状态投入日间活动之中。②根据日间卫气出营阴的趋势性特点，时辰分方组在桂枝汤基础上加桂枝柴胡，此方重用桂枝以振奋阳气，使卫气出于里，辅以柴胡疏肝解郁以利情志之舒畅，如此择时顺势调护，则可有效调节患者日间功能和情绪状态。但是本研究在干预4周后并未发现择时顺势足浴在改善患者抑郁程度方面优于常规中药足浴，考虑与研究纳入对象中92.2%的失眠患者抑郁程度较轻或无有关。

本研究以传统医学整体观思想为指导，以营卫循行的时间性和趋势性为切入点，对失眠患者“昼不精-夜不瞑”状态进行协同调护，充分发挥了传统医学的独特优势，打破了失眠患者“昼不精-夜不瞑”恶性循环，改善其夜间睡眠和日间状态，而且操作简便、经济，易于患者接受，值得在临床进一步应用与推广。

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（张蕾 编辑）

Effect of complying time and trend foot bath based on theory of nutritive Qi and defensive Qi on state of Zhoubujing and Yebuming in patients with insomnia

Shuang Wu,Jing Gao,Chen-xi Wu,Ding-xi Bai,Rong Zhu,Yan Ye
(College of Nursing,Chengdu University of TCM,Chengdu,Sichuan 611137,China)

Objective To evaluate the effect of complying time and trend foot bath based on theory of nutritive Qi and defensive Qi on the state of Zhoubujing and Yebuming in patients with insomnia.Methods Ninty-five patients were divided into three groups according to random number table.The control group had Guizhitang foot bath before bed except Youshi and anytime in the morning except Maoshi.The time group had Guizhitang foot bath at Youshi and Maoshi.The time and prescription group had Guizhitang with Guizhi and Chaihu foot bath at Maoshi and Guizhitang with Baishao,Longgu and Muli at Youshi.All groups had foot bath twice a day.After 4-week intervention,the sleep quality,daytime sleepiness,anxiety and depression were evaluated with Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI),Epworth Sleeping Scale(ESS),Hamilton Anxiety Scale (HAMA)and Self-rating Depression Scale (SDS).Results The total scores of PSQI,ESS and HAMA were of significant differences among the three groups(P＜0.05).Further comparisons among the three groups showed that the scores of PSQI,ESS and HAMA in the time and prescription group were lower than the scores in the time group,and the scores in the time group were lower than those in the control group with significant differences(P＜0.05).Conclusions Complying time and trend foot bath based on theory of nutritive Qi and defensive Qi can effectively improve the state of Zhoubujing and Yebuming in patients with insomnia and is better than usual foot bath.

insomnia;Zhoubujing and Yebuming;nutritive Qi and defensive Qi;complying time and trend;foot bath

R248

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.04.017

1005-8982（2017）04-0084-06

2016-06-28