黄平

绵竹市人民医院骨科，四川绵竹 618212

在全身骨折中，跟骨骨折的占比约为2%[1]，大部分的跟骨骨折为关节内骨折，患病原因在于垂直压缩暴力，引起跟骨高度丧失、距下关节面塌陷[2]、宽度增加等，经X线检查测量Bohlers角Gissane角改变。目前临床治疗跟骨骨折的方法包括手术治疗与非手术治疗，前者在于可使骨折解剖复位，又能可靠地固定复位的骨折块，允许早期功能锻炼；后者则是通过采用诸如手法复位及石膏等辅助固定治疗，虽治疗简便易于操作，但大部分患者的足内外弓高度、跟骰与跟距关节面解剖关系无法完全恢复，后期出现较多的并发症，例如足跟变宽[4]、足内翻与慢性疼痛等等；因此采取有效积极的治疗措施至关重要。现就该院在2013年1月—2017年7月收治的60例复杂跟骨骨折患者采取内外侧结合切口切开复位内固定治疗的可行性进行探析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究60例样本均经临床诊断明确为复杂跟骨骨折，A组女性患者总计7例，男性患者23例，年龄最小 24 岁，年龄最大 54 岁，均值（26.48±5.17）岁；受伤至手术用时最短 5 d，最长 14 d，均值（9.45±2.18）d；B组8例女性病患，22例男性病患，最小年龄26岁，最大年龄51岁，均值（26.62±5.48）岁；受伤至手术时间最短 8 d，最长 15 d，均值（9.22±2.07）d。 所有患者均属于闭合性骨折，其中58例单侧，2例双侧，致伤原因：26例高处坠落伤，32例车祸伤以及2例其他。术前给予CT三维重建诊断，依照Sanders分型[5]：A组13例Ⅱ型，8例Ⅲ型，9例Ⅳ型；B组5例Ⅱ型，17例Ⅲ型，8例Ⅳ型。所选患者均无手术禁忌证，治疗依从性佳且自愿签署相关知情同意书入组研究；将精神疾病、严重肾、肝、心与肺等疾病者排除；将听力障碍与交流障碍者排除；将治疗依从性较差的患者排除。两组临床基础性资料性别、年龄与疾病类型等比较符合临床研究要求，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

A组：行单纯外侧切口切开复位内固定治疗；B组：行内外侧联合切口切开复位内固定治疗，具体方法如下：手术方法：①外侧切口：常规选择椎管内麻醉，选取健侧半卧位，于患肢外踝上方3～5 cm，跟腱前缘与跟腱后缘连线的中点，切口向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平，再折向前，至第5跖骨基底处行一弧形的切口，将软组织锐性切开，一直到跟骨外侧壁骨膜；值得注意的是，操作过程中需加强对腓肠神经的保护，锐性剥离骨膜，全厚皮瓣牵开，3枚克氏针分别临时固定于外踝、距骨及骰骨并向上折弯，充分显露跟骰关节与距下关节，通过牵引、撬拨等复位技法，使其长度、高度、Gissane角与Bohler角得到恢复，同时给予克氏针予以临时固定。②内侧切口：取距跟关节平面内侧约2 cm长平行全层切开，用一骨膜剥离器撬拔协助复位距下关节面，1.5 mm克氏针临时固定关节面，针尖可打入距骨内，同时跖屈踝关节，将跟骨体向远侧牵引，双手掌挤压跟骨内外侧，以协助恢复跟骨宽度。骨缺损给予植骨（自体骨或同种异体骨）。在C形臂X线机的辅助下明确骨折复位情况，待满意后，均将跟骨解剖钢板放置于跟骨外侧壁。常规放置引流管，伤口加压包扎。手术结束后需将患肢抬高，局部冷疗2～3 d，给予一代头孢菌素预防切口感染，24 h内停用，术后1～2 d视引流量拔除引流管。术后1 d即可开始足趾活动锻炼，2 d后可开展踝关节屈伸活动，术后3个月内禁止负重行走，3个月后按照患者骨折愈合情况循序渐进地开始负重行走，由轻至重，活动量由少到多，以患者可耐受为宜。

1.3 效果评价

术后展开为期2个月～3年的随访，了解患者骨折愈合、并发症及踝关节功能评分的情况。其中并发症主要包括皮肤坏死、骨折不愈合或延迟愈合、腓肠神经损伤、胫后神经血管束损伤以及切口感染等等。依照AOFAS（美国足与踝关节协会）[6]对患者踝关节功能恢复的情况进行评价，其中优：评分在100～90分；良：评分在 89～75 分；可：评分在 74～50 分；差：评分＜50 分。

1.4 统计方法

该实验所有数据应用SPSS 18.0统计学软件，计数资料用[n(%)]表示，行 χ2检验，计量资料用（±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗效果分析

经随访的结果可知：A组30例患者中，骨折愈合时间最短 12 周，最长 19 周，均值（16.27±3.42）周；B 组最短 10周，最长 16周，均值（12.03±2.85）周。 两组骨折愈合时间对比有明显差异有统计学意义（t=5.216 6，P=0.000 0）。

2.2 两组并发症发生情况分析

A组皮肤坏死1例、骨折不愈合或延迟愈合1例、腓肠神经损伤1例以及切口感染2例，并发症发生率为16.7%（5/30）；B组仅发生1例切口感染、1例胫后神经血管束损伤以及1例皮肤坏死，并发症发生率为10.0%（3/30），两组并发症发生率对比，无统计学意义（χ2=2.571 2，P=0.108 8）。

2.3 两组踝关节功能恢复情况分析

踝关节功能评价情况如下：B组 （n=30）：14例（46.7%）优 ，14 例 （46.7%）良 ，1 例 （3.3%）可 ，1 例（3.3%）差；优良率为 93.4%（28/30）；A 组（n=30）：优 10例（33.3%），良 12 例（40.00%），可 5 例（16.7%），差 3例（10.00%）；优良率为 73.3%（22/30）。 两组治疗优良率比较差异有统计学意义（χ2=4.320 0，P=0.037 7）。

3 讨论

在临床治疗复杂跟骨骨折前需熟练掌握患者的手术适应证，一般包括以下几个方面，①关节面骨折移位，并且移位＞1 mm，经Sanders评定为Ⅱ型、Ⅲ型与Ⅳ型骨折；Gissans 角＞130°或者＜90°；②跟骨宽度增加＞1cm；跟骨明显外膨[7]，对外踝部位腓骨长短肌腱的正常活动造成影响；③跟骨高度压缩＞1.5 cm；跟骰关节骨折块移位或者分离＞1 cm；跟骨长度明显缩短；④合并跟骨周围关节半脱位或者脱位；跟骨轴位片提示内翻成角畸形≥5°外翻成角畸形≥10°。

通常跟骨骨折是因高能量的损伤引起，且跟骨骨折与其邻近组织存在复杂的解剖关系，因此一旦治疗方式不当便极易引起足跟部疼痛、内外翻畸形等并发症，进而引起运动功能障碍，影响患者的生产生活质量。复杂跟骨骨折治疗的最常用方式为切开复位钢板螺钉内固定，其能够极大程度的使患者跟骨解剖形态恢复正常，外加具有较好的固定强度，因此对患者术后骨折愈合功能恢复极为有利。在临床中，跟骨骨折大多使用单纯外侧切口即可完成复位固定，因其可方便地直视骨折块和距下关节面，重建跟骨整个外侧壁、距下关节后关节面及跟骰关节，同时外侧壁有足够空间来放置钢板等内置物；但外侧切口无法确保内侧壁尤其伴有载距突骨折的骨块直接复位，外加大部分复杂跟骨骨折的内侧壁骨折块存在嵌插移位情况，同时外侧切口不能直接显露跟骨内侧壁和内侧关节面，而不能准确评价跟骨宽度和载距突骨折块的复位情况；因此仅采用单纯外侧切口并不能完全完成对复杂跟骨骨折的复位固定。而内侧切口又极易对重要神经及血管造成损伤，同时内侧壁空间受限[8]，内固定安装困难。故采用外侧与内侧联合切口可使单纯外侧或者单纯内侧切口治疗的缺陷得到有效弥补，复位情况佳，可使跟骨解剖结构得到良好恢复，利于骨折尽早愈合促时功能恢复；且并不会因采取联合切口治疗而增加并发症，安全性较高。但手术治疗时需注意时机，患者伤后一至两周骨折处皮肤皮纹褶皱出现时才可进行手术，此举可减少皮肤坏死的风险；骨膜下锐性分离需规范操作[9]，切忌损伤到肌腱与神经；常规放置血浆引流管，预防血肿，减少感染机率。该研究显示B组治疗整体情况优于A组，即治疗优良率93.4%高于A组73.3%，并发症发生率10.0%与A组16.7%接近；骨折愈合时间（12.03±2.85）周短于 A 组（16.27±3.42）周，整体治疗效果对比差异有统计学意义（P＜0.05），表明B组患者采取的治疗措施与A组比较具有绝对性优势，在提高患者治疗效果的同时并发症并没有显著增加，临床可行性较高。

总之，采取内外侧联合切口切开复位内固定治疗方案用于复杂跟骨骨折治疗中效果确切，可极大程度改善患者的踝关节功能，减轻其术后痛苦，恢复其基本日常生活能力，因此值得借鉴。

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