边立会，王晓玉，张小玲，胡 叶，孙 昕，伍金凤，肖胜军

混合型肝癌伴肉瘤样变1例并文献复习

边立会1，王晓玉1，张小玲2，胡 叶1，孙 昕1，伍金凤1，肖胜军1

目的 探讨混合型肝癌(combined hepatocellular and cholangiocarcinoma, cHCC-CC)伴肉瘤样变的临床病理学特征、免疫表型、影像学表现、诊断及鉴别诊断、治疗及预后。方法 采用免疫组化法检测1例cHCC-CC伴肉瘤样变的临床病理学特征并复习相关文献。结果 cHCC-CC伴肉瘤样变是由普通肝癌细胞、胆管细胞癌及肉瘤样癌三种成分构成，表达上皮和间叶性两类标志物。结论 cHCC-CC伴肉瘤样变是一种极其罕见的恶性肿瘤，术前确诊困难，恶性程度高，浸润性强，转移早且范围广，病因不明，疗效和预后均差。

肝肿瘤；混合型肝癌伴肉瘤样变；肉瘤样癌；临床病理特征；鉴别诊断

肉瘤样癌(sarcomatiod carcinoma, SC)是一种相对少见类型的癌，其肿瘤细胞既具有上皮又具有间质的特点，可以发生在全身多个器官，但以上呼吸道、肺、乳腺和肾常见[1]。在肝内发生的SC主要为肉瘤样肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)，在肝癌切除病例中发生率为1%～9%[2]。混合型肝癌(combined hepatocellular and cholangiocarcinoma, cHCC-CC)是指肝脏的同一实体瘤中同时存在HCC和胆管细胞癌(cholangiocellular carcinoma, CCC)两种成分[3]。cHCC-CC伴肉瘤样变仅有少数散在个案报道[4]，对其临床病理学特征、诊断、鉴别诊断、治疗及预后方面缺少认识。本文回顾性分析1例cHCC-CC伴肉瘤样变伴软骨样分化的病例，并复习相关文献，探讨该病的临床病理学特征、影像学表现、鉴别诊断、治疗及预后。

1 材料与方法

1.1 临床资料 患者男性，61岁，因右上腹疼痛10天入院。既往有乙肝病史，有高血压病史；查体无阳性体征。肝功能：ALT 58.4 U/L，AST 54.2 U/L，TBIL 113.5 μmol/L，BDIL 105.8 μmol/L，GGT 564 U/L。肿瘤标记因子：CA199 72.72 KU/L(正常值<37.00 KU/L)，AFP>1 210 ng/mL(正常值<20.00 ng/mL)。乙肝两对半：HBsAg、HBeAb、HBcAb均阳性。CT值示肝右后叶占位性病变。

1.2 方法 标本经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，4 μm厚切片，行常规HE染色并光镜观察。免疫组化染色采用EnVision两步法。一抗desmin、vimentin、CK、CK19、CK8/18、CD34、E-cadherin、Glypican 3、S-100、Ki-67均购自福州迈新公司。抗原修复及免疫组化染色步骤严格按试剂盒说明书进行，染色过程设置阳性和阴性对照，DAB显色。依据不同抗体的着色部位，肿瘤细胞胞质、胞膜或胞核呈棕黄色即判定为阳性：Ki-67定位于肿瘤细胞核；S-100则着色于胞质或胞核；CD34和E-cadherin为胞膜或胞质着色；余抗体均为胞质着色。

2 结果

2.1 眼观 肝组织大小7.5 cm×6 cm×3 cm，切开可见一灰白色肿物，大小5 cm×3.5 cm×2.5 cm，境界欠轻，切面灰褐色，实性，可见数个灰白、灰褐色结节。

2.2 镜检 肿瘤由三种组织成分构成：(1)HCC区域：癌细胞呈实体性排列，可见血窦样结构(图1)，局灶可见小管状结构。癌细胞多边形，胞质呈嗜酸性颗粒状，细胞核呈圆形，核仁明显，核分裂多见；局部组织坏死明显。(2)CCC区域：癌细胞主要呈腺管状排列(图2)，细胞呈低柱状或立方状，纤维间质多，为典型的腺癌表现；(3)梭形细胞肉瘤样区域：由呈多形性的梭形细胞构成，其中可见多灶软骨样组织形成(图3)。眼观：灰褐、灰白色结节，镜下分别为cHCC-CC与肉瘤样成分。镜下发现cHCC-CC区域约为70%，肉瘤样变伴软骨样分化区域约为30%。此外，可见门静脉内癌栓，癌栓组织形态与肝细胞肝癌区域相同。

2.3 免疫表型 HCC区域表达CK、CK8/18、CD34(癌组织血窦)、E-cadherin和Glypican 3(图4)，Ki-67增殖指数约70%，CK19、vimentin和S-100均阴性。CCC区域表达CK、CK8/18、CK19(图5)和E-cadherin，Ki-67增殖指数约40%，vimentin、CD34、Glypican 3、S-100均阴性；梭形细胞区域表达CK、vimentin(图6)，Ki-67增殖指数约70%，CK8/18、CK19、CD34、E-cadherin、Glypican 3和S-100均阴性；软骨样区域表达vimentin(图6)、S-100，Ki-67增殖指数约10%，CK、CK8/18、CK19、CD34、E-cadherin和Glypican 3均阴性(表1)。

2.4 病理诊断 cHCC-CC伴肉瘤样变，局灶可见软骨样分化。

图1 HCC区域：癌组织多呈实性排列，形成血窦样结构 图2 CCC区域：癌细胞呈腺样排列 图3 梭形细胞肉瘤区域内见多灶软骨样组织形成 图4 HCC区域Glypican 3阳性，EnVision两步法 图5 CCC区域CK19阳性，EnVision两步法 图6 梭形细胞伴软骨样分化区域vimentin阳性，EnVision两步法

表1 cHCC-CC伴肉瘤样变不同组织的免疫表型分析

3 讨论

cHCC-CC在原发性肝癌中是一种极为少见的病理分型，呈双向分化，既有HCC成分，又有CCC成分，在所有原发性肝癌患者中比例少于1.5%[5]，而cHCC-CC伴肉瘤样变更为少见，目前仅见数例报道[6]。对其临床病理学特征、诊断、鉴别诊断、治疗及预后方面缺少认识，本文回顾性分析文献报道的7例和本例共计8例cHCC-CC伴肉瘤样变，对其相关临床病理特点进行归纳分析。

3.1 临床病理学特征 8例cHCC-CC伴肉瘤样变，患者中位年龄68(52～78)岁；男女之比为6 ∶2；肿瘤大小不等，肿瘤最大径的平均值为8.4(4～21) cm，肿瘤发生部位：8例中7例均在右侧肝叶，1例位于肝右叶及部分肝左叶。肿瘤成分：8例中3例为小梁状HCC、不规则腺样CCC、梭形细胞肉瘤，1例为实性及小梁状HCC、不规则腺样CCC、梭形细胞肉瘤，1例为实性HCC、不规则腺样CCC、梭形细胞肉瘤，1例为假腺样HCC、微腺泡样CCC、梭形细胞肉瘤伴骨样分化，而本例为实性及小梁状HCC、不规则腺样CCC、梭形细胞肉瘤，还有1例未提及。肝炎病毒感染情况：8例中4例有感染，其中3例为乙肝病毒感染，1例为丙肝病毒感染，其余未感染。AFP 5例正常，3例有升高，而本例明显升高AFP>1 210 ng/mL，8例cHCC-CC伴肉瘤样变中5例有不同程度的转移，其中1例术后复发又发生了广泛腹膜后淋巴结转移，3例未提及(表2)[2，4-9]。

3.2 鉴别诊断 cHCC-CC伴肉瘤样变需与癌肉瘤进行鉴别：无论是SC还是癌肉瘤，均有癌和肉瘤样两种组织成分构成。癌肉瘤是指肿瘤中同时含有恶性上皮成分和间叶成分，具有真正的上皮组织和间叶组织[10]，但两者之间无移行[11]。SC又有梭形细胞癌、化生性癌之称，其本质是一种特殊类型的癌而非肉瘤或癌肉瘤。SC中肉瘤样成分由癌细胞化生而来，无真正的上皮和间叶组织，癌组织具有上皮和间叶的双向表达[8]。本例肉瘤样区域上皮和间质标志物(CK、vimentin)同时表达，证实本例是SC。

3.3 治疗及预后 cHCC-CC伴肉瘤样变预后差，虽然大部分患者均进行了手术治疗，但上述8例患者均进行肝切除术后，3例患者在术后1年内死亡，2例2年内死亡，2例结局未知，仅有1例存活达24个月。目前有关报道指出cHCC-CC伴肉瘤样变的预后因素可能与肉瘤样区域的高度侵袭能力有关[12]。

表2 8例cHCC-CC的临床资料

ND：未提及

综上所述，cHCC-CC在原发性肝癌中是一种极为少见的病理分型，在所有原发性肝癌患者中比例少于1.5%[13]，其cHCC-CC伴肉瘤样变更为少见，其恶性程度高，侵袭性强，预后差[2]。cHCC-CC的术前诊断十分困难，大多数患者需借助影像学、组织病理检查并结合临床以明确诊断。本文报道1例cHCC-CC伴肉瘤样变，其肉瘤样区域为梭形细胞肉瘤，局部可见软骨样分化，软骨样分化区域瘤细胞增殖指数下降，表明其肉瘤样区域具有分化成熟的能力，肿瘤侵袭能力可能下降，对肿瘤预后影响有待进一步探讨。

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时间：2017-2-27 10:14

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170227.1015.052.html

国家自然科学基金(81660485)、广西卫计委科研课题(Z2015404)

1桂林医学院第二附属医院病理科，桂林 5411002桂林医学院基础医学院生理学教研室，桂林 541004

边立会，女，硕士研究生。E-mail: 598828760@qq.com 肖胜军，男，教授，博士生导师，通讯作者。E-mail: xiaoshengjun@glmc.edu.cn

R 735.7

A

1001-7399(2017)02-0209-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.02.023

接受日期：2016-08-30