曹培龙，张少强，赵继元，闫金凤，姚小宝，张鹏飞，刘利锋

涎腺肌上皮癌12例临床病理分析

曹培龙1，张少强2，赵继元2，闫金凤2，姚小宝2，张鹏飞2，刘利锋2

目的 探讨涎腺肌上皮癌(myoepithelial carcinoma, MEC)的临床病理学及免疫表型特征，以期提高该病的诊断和治疗水平。方法 采用HE及免疫组化法对12例涎腺MEC进行检测，对其组织形态学及免疫表型进行分析，并复习相关文献。结果 MEC组织以透明、淡染细胞多见，部分病例可见浆细胞样细胞、上皮细胞及梭形细胞，癌细胞呈巢团状、实性片状或梁索状排列；核分裂象易见；细胞异型性明显；4例中可见坏死。免疫表型：12例表达CK，8例表达EMA，11例表达p63和CK5/6，10例表达S-100，4例表达vimentin，2例表达Calponin，1例表达SMA，Ki-67增殖指数5%～40%。结论 MEC细胞形态多样，病理检查结合免疫表型可提高该病的确诊率，治疗以手术切除为主。

涎腺肿瘤；肌上皮癌；涎腺；免疫组织化学

涎腺肌上皮癌(myoepithelial carcinoma, MEC)，又称为恶性肌上皮瘤，是一种发生于涎腺的较为罕见的恶性肿瘤。MEC发病早期多无明显症状，其临床表现缺乏特异性，影像学检查仅仅了解肿瘤范围，给早期诊断带来一定的困难，确诊主要依据组织病理学及免疫表型[1]。本文回顾性分析12例涎腺MEC的临床表现、病理学特点及免疫表型，以期提高对该病的认识和诊断水平。

1 材料与方法

1.1 材料 收集西安交通大学第一附属医院病理科2010年2月～2016年6月诊断的12例涎腺MEC，所有病例均经两位病理专科医师复阅确诊。

1.2 方法 标本均经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，4 μm厚切片，常规HE染色；免疫组化染色采用EnVision两步法。所用一抗试剂均购自福州迈新公司，以PBS代替一抗作为阴性对照，用已知的阳性切片作为阳性对照。一抗包括CK、CK5/6、S-100、EMA、SMA、Calponin、p63、Ki-67、vimentin。

2 结果

2.1 临床特征 12例涎腺MEC中男性6例，女性6例。最大年龄70岁，最小年龄24岁，平均(48.9±12.2)岁。7例发生于腮腺，5例发生于颊部小涎腺(表1)。2例女性为多形性腺瘤伴肌上皮癌变。12例肿瘤均未侵犯肺、肝、骨等组织。

2.2 眼观 肿块呈大小不等结节状，浸润性生长，直径2.0～5.5 cm，平均3.2 cm，无包膜或包膜不完整，边界不清，实性，质地中等，切面呈灰粉色或灰白色，4例可见明显出血及坏死灶。

2.3 镜检 肿瘤细胞均呈浸润性生长，间质内有多少不一的黏液变性，呈大小不等巢团状、实性片状或梁索状排列，4例癌巢内可见坏死。其中7例以透明细胞为主，呈多边形或卵圆形，胞质丰富透亮或微嗜酸性，核圆形，位于中央(图1)，核分裂象可见，有的巢团周围可见大量嗜酸性玻璃样物质；3例以上皮样细胞为主，细胞异型性明显，呈圆形或多边形，胞质嗜酸性或嗜双色性，量中等，细胞核居中，易见核分裂象(图2)；1例以浆细胞样细胞为主混合上皮样细胞、浆细胞样细胞，呈圆形或卵圆形，胞质丰富嗜酸性，细胞核偏位(图3)；另1例为梭形细胞与上皮样细胞混合，细胞异型性明显，上皮样肿瘤细胞呈小巢团状排列，梭形肿瘤细胞呈长梭形，束状交错排列(图4)，两者之间有移行。12例肿瘤中有2例残留良性混合瘤成分，可见腺管样结构、黏液软骨样基质和短梭形肌上皮细胞。

2.4 免疫表型 12例均表达CK，8例表达EMA；肌上皮标记：4例表达vimentin、1例表达SMA，2例表达Calponin，11例表达p63(图5)、CK5/6(图6)，10例表达S-100；Ki-67增殖指数为5%～40%。

表1 12例涎腺MEC的临床资料

图1 透明细胞型瘤细胞呈多边形或卵圆形胞质丰富透亮 图2 上皮样瘤细胞异型性明显，呈圆形或多边形，胞质嗜酸性 图3 浆细胞样瘤细胞，呈圆形或卵圆形，胞质丰富嗜酸性，细胞核偏位 图4 梭形肿瘤细胞呈长梭形，束状交错排列 图5 肿瘤细胞p63呈(+)，EnVision两步法 图6 肿瘤细胞CK5/6呈(+)，EnVision两步法

3 讨论

最早在1943年由Sheldon使用肌上皮瘤这个专业术语。Vilar-Gonzlez等[2]于1975年报道首例MEC。1991年MEC首次被WHO涎腺肿瘤组织学分类列为一类独立的肿瘤。涎腺肿瘤中涎腺肌上皮瘤约占1%，恶性肌上皮瘤也称为MEC，其发病率占所有涎腺肿瘤的比例一般不超过0.5%[3]。目前已有发生于牙龈、颊黏膜、磨牙后区、上腭、咽部、口咽、咽旁、鼻咽部、鼻腔、上颌窦、泪腺、颞下窝、喉、肺部、气管、皮肤、乳腺、会阴部等处的报道[4]。MEC多发于中、老年人群，50岁以上多见[4]。有报道称MEC发生于涎腺及大涎腺的平均年龄分别为56、55岁[5-6]。Xiao等[7]对473例MEC患者进行统计，平均年龄61.7岁，男女比约为1 ∶1，MEC多发部位是腮腺。本组平均年龄为48.9岁，比相关文献报道的年龄小，这可能与研究对象及样本量有关。本组病例男女数一致，发生于腮腺者7例，5例发生于小涎腺，腮腺为多发部位，这与文献报道一致。

MEC的典型临床表现是隐匿性、无痛性包块，患者往往因大肿块就诊，这意味着已有数月甚至数年的病史，其它症状依赖于肿瘤的部位和范围。早期无明显恶性征象，肿块生长缓慢，质地中等，边界清楚，无明显功能障碍。随着疾病的发展，晚期肿瘤可广泛侵及周围组织或沿神经生长，导致组织器官功能障碍，如面瘫、唇舌麻木、吞咽困难、疼痛等[3-4]。

肌上皮细胞是位于润管上皮或涎腺腺泡与基膜之间的一类特殊细胞群，其兼有上皮细胞和肌上皮细胞的生物学功能。MEC的肿瘤细胞形态表现多样，包括透明细胞、上皮细胞、浆细胞样细胞、梭形细胞等，有时也表现为多种细胞共存[8]。目前MEC的诊断标准：形态学及免疫组化显示有广泛的肌上皮分化和向邻近涎腺或其它组织的明确浸润[5]。恶性判断的依据有细胞异形性、区域坏死及浸润性[9]。肿瘤坏死预示患者无病生存期差[10]，肿瘤坏死的缺乏提示远处转移发生率低[11]。Skelton等[12]研究认为分化差的涎腺恶性肿瘤表现有坏死、核分裂和核多形性，分化好的涎腺恶性肿瘤(包括MEC和基底细胞腺癌)缺乏坏死和核多形性。因此，有包膜或神经周围侵犯生长对肿瘤恶性性质的判定非常重要。本组12例肿瘤均呈浸润性生长，无包膜或包膜不完整，多数病例以透明细胞为主，少数为嗜酸性上皮样细胞和梭形细胞为主，但细胞均异型性明显，细胞核染色质增粗，核膜厚，有的病例可见明显核仁，4例伴有坏死，与文献报道相似[1]。

另外，由于涎腺肌上皮细胞的变异性较大，因此需结合免疫组化检查来进行确诊。采用包括SMA、S-100、vimentin等一些肌上皮源性的标志物，肿瘤性肌上皮细胞阳性。此外，MEC中EMA阳性，而MAGE和CEA均阴性，这些免疫标志物有助于MEC的确诊[1]。本组中上皮标志物CK和EMA均有较高的阳性率，肌上皮标志物中S-100、p63、CK5/6阳性率均较高，而SMA、Calponin阳性率较低。因此，作者认为S-100、p63、CK5/6在诊断MEC中可起到一定的辅助作用，结合其他肌上皮特异性抗原标志，对MEC的定性诊断具有意义。有研究表明使用Ki-67抗体免疫组化染色鉴定细胞的增殖活性可能对良恶性肌上皮瘤的鉴别诊断有一定帮助。Ki-67增殖指数>10%时可诊断为MEC[13]。本组12例中9例Ki-67增殖指数>10%，最高为40%，3例为5%～8%。

MEC主要鉴别的肿瘤：(1)多形性腺瘤：由多量黏液软骨样基质构成，细胞成分多样，腺管结构明显，腺管外层肌上皮与间质有移行，无MEC的高度异型性肿瘤细胞，PCNA和Ki-67染色显示多形性腺瘤的细胞增殖指数较低。(2)肌上皮瘤：肌上皮瘤境界清，有包膜，无明显细胞异型性，核分裂象罕见，未见坏死，Ki-67增殖指数低，提示其为良性肿瘤。(3)上皮-MEC：肿瘤由两层细胞构成大量的管腔样结构，内层为导管样上皮细胞，外层细胞胞质透亮淡染为肌上皮细胞，管腔内可含嗜酸性分泌物，双套层导管样结构为其典型特征。MEC主要形态学特征是肿瘤细胞呈片状、岛状分布，无双层管状结构。上皮-MEC导管样结构的内层细胞对actin、S-100等肌特异性抗原呈阴性，而CEA呈阳性，与MEC可资鉴别。(4)透明细胞癌：肿瘤由单一的胞质透明的多边形细胞构成，肿瘤细胞呈片状、巢状或条索状排列，细胞异型性不明显，核分裂罕见，其间质富含胶原纤维，并常发生玻璃样变。透明细胞型MEC除透明细胞外，尚可见非透明的上皮样细胞、梭形细胞或浆细胞样细胞，瘤细胞异型性明显，细胞核较大，可见核仁和核分裂象。另外，透明细胞癌细胞CK阳性，不表达肌上皮标记。(5)黏液表皮样癌：肿瘤内有黏液细胞，黏液细胞的阿辛蓝染色阳性，透明细胞则为阴性，黏液表皮样癌对上皮性标志物，CK、EMA和CEA均呈阳性，而肌上皮细胞标志物阴性。(6)实性腺样囊性癌：肿瘤可呈实性上皮巢团伴中心性坏死，但其细胞为基底样细胞，体积小，核分裂少见，有时可见导管上皮增生形成的真性腺管样结构，而MEC细胞体积较大，胞质丰富透亮或嗜酸性，可混有浆细胞样细胞或梭形细胞，无真性腺管结构，两者可以鉴别。

手术治疗是延长患者生存时间的主要手段，手术切除范围非常关键，在权衡治疗疾病和保留功能的情况下可以尽可能保留面神经，待术后病理明确诊断后可再次手术或者通过放、化疗来降低肿瘤复发。对MEC是否应同期行颈淋巴结清扫术争议较大。Yu等[14]认为MEC颈部淋巴结转移发生较少，只需行治疗性颈部淋巴结清扫术而不作选择性颈部淋巴结清扫术。但近年来，也有学者报道MEC颈部淋巴结转移率为36.7%～56.3%[15]。因此，对于分化程度差、临床分期处于Ⅲ、Ⅳ期的病例，特别是对于发展速度快、侵犯周围神经及骨组织的病例，有学者认为应考虑行选择性颈部淋巴结清扫术[16]。MEC的临床表现多变，其病理学特征与患者的转归无直接的联系，部分高度恶性患者可带瘤生存很长时间，部分低度恶性患者却在短期内出现了转移[17]。MEC患者预后差异很大，病期长短不一，短者半年，最长可达23年。复发率极高，但有的虽多次复发，仍未出现转移[18]。

总之，MEC表现多样，需通过组织病理学和免疫组化法与相关肿瘤进行鉴别，以提高正确诊断水平。MEC治疗方法以手术切除为主，鉴于其易复发及转移，术后应密切随访。

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Clinicopathological study of 12 cases of salivary myoepithelial carcinoma

CAO Pei-long1, ZHANG Shao-qiang2, ZHAO Ji-yuan2, YAN Jin-feng2, YAO Xiao-bao2, ZHANG Peng-fei2, LIU Li-feng2

(1DepartmentofPathology,2DepartmentofOtorhinolaryngology&Head-NeckSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710061,China)

Purpose To study the clinical features, pathological manifestation and immunohistochemical phenotype and improve the diagnosis and treatment of myoepithelial carcinoma in salivary glands. Methods Histomorphology and immunohistochemical phenotype were analyzed after the sections were stained with routine HE and immunohistochemical methods, and the relevant literatures were reviewed. Results The tumours were predominantly composed of pale-stained clear cells. In some cases, plasma-like cells, epithelioid cells and spindle cells were also seen. The cells were arranged in nest, solid or cords. Mitosis was easily seen, cytological atypia was obvious and necrosis existed in 4 cases. The results of immunohistochemical staining showed that CK was expressed in all cases. EMA was expressed in 8 cases. p63 and CK5/6 were expressed in 11 cases. S-100 was expressed in 10 cases. vimentin was expressed in 4 cases. Calponin was expressed in 2 cases. SMA was expressed in one case. The proliferation index of Ki-67 was 5% to 40%. Conclusion The histological changes of myoepithelial carcinoma cells are diverse, and pathological and immunohistochemical methods are helpful for improving the rate of right diagnosis. Sugery is the main treatment for myoepithelial carcinoma.

salivary gland neoplasms; myoepithelial carcinoma; salivary gland; immunohistochemistry

时间：2017-2-27 10:14

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170227.1014.030.html

西安交通大学第一附属医院1病理科、2耳鼻咽喉头颈外科，西安 710061

曹培龙，男，硕士，主治医师。E-mail: cpl0208@163.com 刘利锋，男，博士，主治医师，通讯作者。E-mail: LLF969@163.com

R 739.87

A

1001-7399(2017)02-0174-04

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.02.013

接受日期：2016-09-05