曹勇

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脑血管畸形术前评估与神经纤维束保护

曹勇

动静脉畸形（arteriovenousmalformations，AVM）是指导致动静脉分流的动脉和静脉之间的异常连接。脑动静脉畸形 （cerebralarteriovenousmalformations，cAVMs）可发生于大脑的多个部位，也是青少年非创伤性颅内出血的最主要原因，可以引起出血、癫痫等，且出血引起的并发症致残致死率很高。手术切除cAVMs的复发再出血率低，癫痫控制良好，所以手术切除仍是cAVMs最主要的治疗方式。但是开颅手术切除cAVMs可能会造成医源性神经功能障碍。怎样既可以预防再出血，又保持神经功能，做好术前评估就特别重要，尤其对于深部的cAVMs，其术前评估就更加重要。

对于cAVMs神经外科所采用的最经典的术前评估标准是Spetzler-Martin分级，是约30年前提出的评估标准。它包括3个变量，包括cAVMs的大小、有无深静脉引流以及是否临近功能区。原来功能区的概念主要指视觉皮层、运动皮层和语言区，但随着脑功能认知的逐渐深化，也越来越认识到传导纤维在脑功能中的重要作用。Spetzler-Martin分级中并未涉及传导纤维，这可能是因为当时并没有影像手段可视化显示神经纤维。与大脑皮层一样，神经纤维也可因为病变的推挤或侵袭而造成损害。传统认为cAVMs的发生是先于脑组织的，但在过去并无法得知生长过程中脑皮质或者神经纤维是否会发生损害、移位、重组。

现在拥有的磁共振弥散张量成像（diffusion tensor image，DTI）技术，可以在活体上显示纤维的位置。那是否可以通过DTI与神经导航结合来保护神经功能呢？我们设计了相关随机临床试验，首先进行图像数据采集处理、定位大脑功能区、神经纤维追踪等，特别关注的纤维包括皮质脊髓束、弓状束及视觉投射。……