汪守峰 张希龙 怀德 解成兰 曹影 徐敏 戴俊 殷敏 宋红毛 王海旭 金同爱

低温等离子辅助改良腭咽成形、舌减容加选择性鼻腔扩容术治疗中重度OSAHS*

汪守峰1张希龙4怀德1解成兰2曹影1徐敏3戴俊1殷敏5宋红毛1王海旭1金同爱1

目的 观察低温等离子辅助改良悬雍垂腭咽成形术（UPPP）、舌减容联合选择性鼻腔扩容术治疗中重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的临床疗效。方法回顾性分析我科2013年10月～2016年2月收治的156例中重度OSAHS患者，按手术方式分为观察组和对照组，每组78例。观察组患者采用低温等离子辅助改良UPPP联合舌体、舌根减容加选择性鼻腔扩容术，对照组患者行常规腭咽成形加鼻腔扩容术。术后随访6个月，比较两组临床疗效、手术并发症及术后复发情况。结果观察组和对照组的总有效率分别为80.77%和61.54%，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组并发症发生率明显低于对照组，术后恢复也优于对照组。结论低温等离子辅助改良UPPP、舌减容联合选择性鼻腔扩容术综合治疗中重度OSAHS，效果较为满意，值得在临床推广应用。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；治疗程序；低温等离子术；综合性手术；疗效

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）目前病因仍不十分明确，以综合治疗为主。手术有一定疗效，临床上常用术式多为悬雍垂腭咽成形术（UPPP）及改良UPPP术，但以上两种方法治疗OSAHS远期疗效只有40%～80%左右[1]。较多研究表明局部及全身多种因素可影响OSAHS疗效，如中重度患者多同时合并鼻腔、鼻咽、口咽等多平面阻塞等。低温等离子射频既可准确地切除病灶，又能保留周围正常组织，在临床被广泛应用于鼾症、扁桃体肥大及早期喉癌、声带白斑等治疗，与传统手术相比，疗效同等甚至更好。我们回顾性分析2013年10月～2016年2月淮安市第二人民医院耳鼻咽喉科采用低温等离子射频辅助改良UPPP、舌减容加选择性鼻腔扩容术治疗合并鼻腔、鼻咽、口咽部等多部位阻塞导致的78例中重度OSAHS患者的临床资料，并与同期采用传统方法治疗的78例中重度OSAHS患者进行比较，观察到前者治疗中重度OSAHS的临床疗效较好，有较好的临床应用价值。现报道如下。

资料与方法

1 一般资料

入选156例于本院就诊并经手术治疗的OSAHS患者资料进行回顾性分析，其中95例男性、61例女性；年龄在16～60岁之间波动，年龄小于18岁者17例，平均40.3岁，疾病持续时间在5月～27年。睡眠时打鼾、憋气、呼吸暂停等是主要临床表现。多数患者还伴有不同程度的缺氧症状，如白天嗜睡、头昏、记忆力下降等；此外，青少年患者尚有鼻塞、流涕等鼻部不适表现。同时伴有高血压者21例。OSAHS患者多过度肥胖，其中51例患者体重指数（BMI）大于25，16例大于36。入选患者均为经CT或内镜检查确诊的病人，此类患者多有不同程度的多平面阻塞，阻塞位置常在鼻腔、鼻咽及口咽部，位于口咽部患者多伴有舌根淋巴滤泡明显增生及舌体肥大。156例患者中合并鼻中隔偏曲伴鼻甲肥大者112例；腺样体残留及肥大者44例，其中12例合并鼻中隔偏曲，32例合并扁桃体肥大。按照手术方法不同分为观察组及对照组，两组一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

根据Friedman等分级、分型[2-4]，入选患者中Ⅰ度34例，此类患者梗阻较轻，口咽部结构多清晰可见；Ⅱ度90例，梗阻较前严重，但仍有大部分口咽部组织可见，如悬雍垂、腭弓及扁桃体上极等；Ⅲ度20例，梗阻进一步加重，舌体肥厚，仅见少许软腭；Ⅳ度12例，舌体明显肥厚，只见到硬腭。舌体肥厚按照Friedman分型Ⅰ度23例，Ⅱ27例，Ⅲ67例，Ⅳ度39例;所有患者中86例腭扁桃体Ⅰ°，40例Ⅱ°，30例Ⅲ°。

多导睡眠监测（PSG）：参考中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会2009年发表的OSAHS诊断和外科治疗指南[5]，本组病例均为中重度，中度OSAHS合并重度低氧血症(AHI＞15～30，最低血氧0.65～＜0.85)47例，重度OSAHS合并中度低氧血症(AHI＞30，最低血氧＜0.65)31例。

2 治疗方法

观察组应用低温等离子射频辅助改良UPPP联合舌根淋巴滤泡切除、舌部打孔减容加选择性鼻腔扩容术的综合治疗，两组重度患者术前均用CPAP治疗1周以上，合并基础疾病者，积极控制基础疾病。咽喉部用普米克令舒雾化，1日1～2次，鼻腔生理盐水冲洗。所有患者均在全麻下手术治疗，观察组先用进口施乐辉低温等离子射频辅助改良UPPP，悬雍垂过长者行等离子截短术。具体手术方法为：等离子切除扁桃体后，不按传统方法缝合创面，而是用低温等离子射频横行离断腭咽弓近扁桃体窝上极处，上段缝向扁桃体窝上部，下段缝向扁桃体窝中下部，对软腭脂肪堆积较多者，在此基础上可用等离子行倒“U”切口切除悬雍垂两侧脂肪组织，但切忌切穿软腭鼻咽黏膜，“U”切口偏向口腔侧缝合；对鼻咽部狭窄的患者，同时等离子切断腭咽肌、鼻咽侧软腭黏膜后整形缝合，扩大鼻咽腔前后、左右径。对舌根淋巴滤泡增生明显影响通气的患者，等离子切除舌根部淋巴滤泡，对Ⅲ度、Ⅳ度舌肥厚的舌体还进行舌边缘及舌根中线打孔处理，Ⅲ度肥大多行7针，Ⅳ度肥大9针，按照刘得龙等[4]的“舌三分法”进针间距为大于1厘米，距离舌表面1.5厘米内，5档消融，4档止血，每点消融时间约15秒，有活动性出血给予彻底缝合止血。对以上创面均涂以红霉素眼膏。对鼻中隔偏曲影响通气的患者多采用改良三线减张法，此外，少数患者也可采用局限性矫正切除，合并鼻窦炎者则同时开放相应鼻窦，合并下鼻甲肥大者可采用骨折外移和（或）改良黏膜下射频消融，合并腺样体肥大及残留者采用经鼻或口腔径路低温等离子切除加局部止血。

对照组按常规手术方法操作，低温等离子切除扁桃体及过长的悬雍垂和松弛的咽侧壁黏膜，将腭舌弓、腭咽弓拉紧缝合，同期行鼻腔扩容术，但未作舌根淋巴滤泡及舌体打孔减容等处理。术后建立规范随访制度，由科室专人负责随访资料的汇总和登记。

3 术后处理

两组患者均延迟拔除气管插管，7例重度患者术后带管进ICU密切观察，2～3天后转回普通病区。为防舌根后坠引起窒息，用7号粗线带线牵引所有患者舌尖部，并固定于口外，常规全麻术后处理，病人采用侧卧位或半卧位，床边备气管切开包，并同时采用激素局部雾化及抗感染消肿治疗，疗程6～7天，并联合0.1%利多卡因10ml加入0.9%生理盐水250ml漱口及康复新液交替漱口，流质饮食。鼻部同期手术术后处理同常规鼻内镜手术。

4 疗效评定依据

OSAHS诊断和外科治疗指南[5]，治愈：AHI＜5次/h，最低血氧＞0.9，症状基本消失；显效：AHI＜20次/h，AHI减少50%以上，最低血氧减少25%，症状明显减轻；有效：症状减轻；无效：治疗后症状无变化。总有效率＝（有效数＋显效数＋治愈数）/总病例数× 100%。术后6个月及1年时复查。

5 统计学处理

应用SPSS18.0统计学软件进行分析。计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1 两组患者术后疗效比较

术后6个月复查，观察组78例中有效20例（25.64%），显效32例（41.03%），治愈11例（14.10%），无效15例（19.23%），总有效率为80.77%。对照组78例中有效12例（15.38%），显效27例（34.62%），治愈9例（11.54%），无效30例（38.46%），总有效率为61.54%。术后1年复查，观察组无效19例（24.36%），有效18例（23.08%），显效31例（39.74%），治愈10例（12.82%），总有效率为75.64%。对照组78例中有效9例（11.54%），显效22例（28.21%），治愈6例（7.69%），无效41例（52.56%），总有效率为47.44%。见表1，表2。

表1 术后6月两组患者临床疗效比较（例，%）

表2 术后1年两组患者临床疗效比较（例，%）

2 不同组别患者术后并发症及复发情况

观察组并发症发生率和复发率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表3。

表3 两组并发症及复发情况比较（例，%）

讨论

OSAHS目前仍是是耳鼻咽喉科及呼吸科的治疗难题之一，尤其中重度OSAHA仍无统一而又有效的治疗方案。中重度OSAHS的难治性更要考虑局部及全身性因素的影响。手术方式选择不当及多平面阻塞未予处理是最常见的局部因素；全身性因素多见于肥胖、夜间睡姿不正确等等。据文献报道，部分OSAHS术后效果不佳的、行传统UPPP术式者，多存在层次不一的鼻腔、鼻咽部、口咽部狭窄，处理这些狭窄部位以后患者的相关临床症状多能改善。此外，中、重度OSAHS患者还存在不同程度腭咽平面狭窄，前期部分学者的观察也证实这种观点[6，7]，而传统UPPP术的操作方法决定了其局限性，从而影响了其术后疗效，提高OSAHS患者的疗效必须同时处理以上多平面狭窄；同时，低温等离子射频技术因其具有微创、切割作用强、同时吸引止血等优点，不少学者早已将其用于鼾症等耳鼻咽喉科手术中。我们用低温等离子射频辅助改良腭咽成形联合舌根淋巴滤泡切除、舌打孔减容加选择性鼻腔扩容术，充分利用了低温等离子射频技术的诸多优点,一期手术既同时解决了OSAHS患者的多平面狭窄，又具有微创、省时、止血、术后恢复快等优势。本文介绍的低温等离子射频辅助改良UPPP术实质是在H-UPPP基础上的改良，即对腭咽弓在靠近扁桃体窝上极处低温等离子射频横行离断，上、下段分别缝入扁桃体窝上、下部分，既保护了扁桃体窝，减少创面暴露有利于止血及愈合，又扩大了咽腔左右径、前后径；H-UPPP术对鼻咽峡狭窄未做过多描述，我们对鼻咽峡部狭窄同期进行扩大整形处理，扩大鼻咽腔左右、前后径。本文统计分析发现，术后6个月随访，观察组有效率为80.77%，对照组为61.54%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1年复查，观察组有效率为75.64%，对照组为47.44%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；此外，观察组术后并发症发生率（10.26%）和复发率（11.54%）均低于对照组（25.64%、26.92%)，差异均有统计学意义（P值均＜0.05）；观察组并发症发生率低于对照组，主要归因于术前CPAP的应用、术中对扁桃体窝等创面的保护性缝合整形、低温等离子射频精准切割止血及创面红霉素眼膏应用、舌体带线缝合以备外拉、术后进ICU观察等综合得力措施。综上得出，低温等离子射频技术辅助改良腭咽成形联合舌根淋巴滤泡切除、舌打孔减容加选择性鼻腔扩容术综合治疗中重度OSAHS疗效确切可靠，同时这种观点在韩德民等的相关观察中也得到证实[8]。

低温等离子射频辅助改良腭咽成形联合舌减容加选择性鼻腔扩容术治疗中重度OSAHS，不做悬雍垂切除（部分过长者等离子截断塑形），对创腔整形缝合，在保护创面的同时又扩大了咽腔左右径，软腭与鼻咽、口咽距离也得到了增加，此外，还扩大了鼻咽腔左右(前后)径[9-11]。对鼻腔的选择性扩容处理，扩大了鼻腔容积，把上气道阻塞性因素在OSAHS发病中的影响降到最低，一次手术彻底解决了鼻腔、鼻咽、口咽部等多处狭窄导致的阻塞性因素，恢复经鼻呼吸[12-15]。而传统OSAHS手术则不具这一特点[12]。同时，低温等离子对增生的舌根淋巴滤泡组织可以精准切割止血、肥大舌体打孔减容处理。另外为有效预防围手术期风险，重度患者术前常规行CPAP治疗1周左右，术后拔管或带管进ICU观察1～2天；另外用7号粗线带线牵引所有患者舌尖部，以便发生喉梗阻时抢救。鼻腔、鼻咽、口咽、舌根等处同期手术还具有避免患者多次麻醉手术、减少住院费用、减轻患者心理负担等优点，具有较大的卫生经济学意义。

综上，以低温等离子射频辅助改良腭咽成形联合舌根淋巴滤泡切除、舌体打孔减容加选择性鼻腔扩容术，手术风险可能相对较大，等离子止血相对较弱等，但经严格选择适应证、充分围手术期处理及术中创面保护性缝合操作等综合措施，实践证明能相对提高OSAHS治疗的有效率，减少其复发，具有较好的推广应用价值。

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3 Friedman M,Ibrahim H,Joseph NJ.Staging of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome:a guide to appropriate treatment.Laryngoscope,2004,114:454-459.

4 Delong Liu,Qingfeng Zhang.Anatomic characteristics of tongue coblation.Otolarynglology-Head and Neck Surgery,2008,139（2）,199-200.

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（收稿：2016-09-25）

Low-tem perature plasma assisted surgery combined with modified UPPP, tongue volume reduction and selective nasal cavity dilatation for OSAHS at moderate to severe degrees

WANG Shoufeng,ZHANG Xilong,HUAI De,JIE Chenglan,CAO Ying,XU Min,DAI Jun,YIN Min, SONG Hongmao,WANG Haixu,JIN Tongai
Department of Otorhinolaryngology,Affiliated Huai’an Hospital of Xuzhou Medical University,the Second Huai’an Municipal People's Hospital,Jiangsu,223002,China

ObjectiveTo investigate the efficacy of low-temperature?plasma assisted surgery combined with modified uvulopalatopharyngoplasty(UPPP),tongue volume reduction and selective nasal cavity dilatation for caseswith obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS)atmoderate to severe degrees based on a retrospective clinical analysis.MethodsA retrospective analysiswasmade on 156 patientswith OSAHS atmoderate to severe degrees,treated in our Hospital from Oct.2013 to Feb.2016. These patients were divided into two groups according to the type of surgery that they undergone,with 78 cases in each group. Patients in observation group(OG)received low-temperature plasma assisted surgery combined with modified UPPP,tongue root volume reduction and selective nasal cavity dilatation,while those in control group(CG)were treated by classic UPPP and selective nasal cavity dilatation procedures.All these patients were followed up for 6 months after the surgery.Then,a comparative analysis wasmade on clinical therapeutic effect,operative complications and postoperative relapse between the two groups.ResultThe total effective rate was 80.77%for cases in OG and 61.54%for those in CG respectively,with statistical significance in the difference between them(P＜0.05).Furthermore,the incidence of surgery associated complications was lower than that of CG and postoperative recovery of OG was superior to that of CG as well.ConclusionIt is very satisfactory with the therapeutic effect of low-temperature?plasma assisted surgery combined with modified UPPP,tongue root volume reduction and selective nasal cavity dilatation to treat patientswith OSAHSatmoderate to severe degrees.Therefore,this procedure isworthy of promoting into clinical utilizing.

Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome;Therapeutic program;Low-temperature plasma;Comprehensive operation;Therapeutic effect

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.01.013

①江苏省“333高层次人才培养工程”资助科研项目（编号：BRA-2014131）

②江苏省淮安市2016重点研发计划项目（社会发展）（HAS201611）

1 徐州医科大学附属淮安医院、江苏省淮安市第二人民医院耳鼻咽喉科（江苏淮安223002）

2 徐州医科大学附属淮安医院、江苏省淮安市第二人民医院麻醉科

3 徐州医科大学附属淮安医院、江苏省淮安市第二人民医院影像科

4 南京医科大学第一附属医院睡眠呼吸科

5 南京医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科

怀德，主任医师.Email:18305236699@126.com