孙 洋 徐厚君

华北理工大学公共卫生学院 河北唐山 063000

“L”型与“八”型切口入路手术治疗跟骨关节内骨折效果比较

孙 洋 徐厚君

华北理工大学公共卫生学院 河北唐山 063000

①目的 比较“L”型切口和“八”型切口入路手术治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。②方法 回顾性分析2012年5月～2015年5月分别使用“L”型切口和“八”型切口入路手术治疗并获得随访的212例(241足)跟骨关节内骨折的患者临床资料。按手术切口入路将患者分成两组：“L”型切口入路组112例(131足)，男99例，女13例；Sanders分型:Ⅱ型35足，Ⅲ型74足，Ⅳ型22足。“八”型切口入路组100例(110足)，男93例，女7例；Sanders分型:Ⅱ型29足，Ⅲ型64足，Ⅳ型17足。两组患者在年龄、性别、Sanders分型等方面差异无统计学意义。比较两组患者术前时间、手术时间、术中出血量、术后出血量、切口愈合时间及相关并发症的差异。③结果 两组随访时间分别20.2个月和20.7个月，“L”型切口入路组平均术前时间、 手术时间、 术中出血量、 术后出血量、 切口愈合时间和相关并发症分别为 (8.08±2.43) 天、 (72.15±3.34) 分钟、 (68.57±8.13) mL、 (259.91±78.92) mL、 (18.21±5.09) 天和 33.59%；“八”型切口入路组分别为(3.80±1.62)天、(52.22±10.38)分钟、(45.88±11.63)mL、(196.84±45.29)mL、(12.00±2.13)天和3.64%，两组比较差异均有统计学意义(P=0.000)。④结论 “八”型切口术前时间明显缩短，手术时间更短，术中、术后出血量及并发症更少，是治疗跟骨关节内骨折的良好选择。

跟骨 关节内骨折 内固定器

跟骨骨折是跗骨骨折最常见的部位，占全部跗骨骨折的60%[1]，而跟骨关节内骨折占全部跟骨骨折的75%。其特点多为高处坠落伤、交通事故等高能量的损伤，常伴有复合伤，预后较差且常遗留多种并发症，是对健康危害较大的疾病之一[2]。因此，选择何种手术方式治疗跟骨关节内骨折一直是困扰骨科医生的难题[3]。目前最常用的手术方法是“L”型切口入路切开复位内固定术，但软组织并发症发生率较高[4]。我们采用“八”型切口入路结合跟骨锁定钢板治疗跟骨关节内骨折100例(110足)，效果较好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年5月～2015年5月，跟骨关节内移位骨折并获得完整随访的212例(241足)患者。根据手术切口入路的不同，将其分为两组，其中“L”型切口组112例(131足)，男99例，女13例；平均年龄(42.19±10.88)岁； Sanders分型: Ⅱ型 35 足，Ⅲ 型 74 足，Ⅳ型22足；单侧损伤93例，双侧损伤19例。“八”型切口入路组100例(110足)，男93例，女7例；平均年龄(41.42±11.31)岁；Sanders分型:Ⅱ型 29 足，Ⅲ型 64 足，Ⅳ型 17 足；单侧损伤 90 例，双侧损伤 10 例。经统计学分析，两组患者在侧别、年龄、 性别、 Sanders分型等方面差异无统计学意义 (年龄P=0.691； 性别P=0.252；Sanders分型P=0.952；侧别P=0.141)，见表1。两组患者多数为高处坠落伤(分别为98.12%、95%)；内固定材料均使用跟骨锁定钢板。

1.2 纳入标准 符合《足踝外科学》(2006年版)的诊断标准且资料完整,依据病史及各种临床影像学资料证实为闭合性跟骨关节内移位骨折，年龄18～70岁，性别不限，生活自理，术后随访6个月以上。排除标准：跟骨关节外骨折(结节或前结节骨折)，无移位的跟骨关节内骨折，陈旧性、开放性跟骨骨折，患者年龄<18或>70岁，保守治疗未接受手术者，随访时间少于6个月等。

1.3 手术方法 患者入院后完善各项常规检查，抬高患肢，静滴消肿药物，下肢循环泵消肿治疗，等待手术。

表1 “L”型切口和“八”型切口组患者基本资料比较

1.3.1 “八”型切口入路跟骨锁定钢板内固定术 硬膜外麻醉，单侧骨折取侧卧位，双侧骨折取俯卧位。“八”形小切口，即跟腱前缘直切口和跗骨窦斜切口的组合。跟腱前缘直切口，长约3cm，起自跟骨后外侧壁的上缘，直向下走形，止于足背外侧皮肤与足底皮肤交界处。切开，骨膜下锐性剥离，显露跟骨后结节。跗骨窦斜切口，长约3～4cm，起自外踝下缘，沿腓骨长、短肌腱前缘走形，止于距下关节。同上法切开，显露跗骨窦和距下关节。自跟骨后结节打入斯氏针，牵拉恢复跟骨解剖形态。复位后分别用2枚细克氏针临时固定后结节的骨折，维持复位。骨折缺损无需植骨。对跟骨外侧壁的明显突起，用击锤夯击，恢复跟骨的宽度。选取合适跟骨锁定钢板自跟腱前缘直切口插入至跟骨外侧壁，确定钢板位置满意后，用多枚螺钉固定。通过跗骨窦斜切口直视下检查跟骨距下关节面复位程度，保证复位台阶小于1mm，术中常规拍摄跟骨侧位，轴位X线片，检查Böhler氏角(跟骨结节关节角)、Gissane角(跟骨交叉角)，确定复位满意后，常规放置高负压引流瓶，分层缝合。

1.3.2 “L”型切口入路跟骨锁定钢板内固定术 麻醉及手术体位同上。自外踝后1cm处纵向下于外踝尖处弯向前下方，长约10～12cm，游离皮下组织并保护腓肠神经，骨膜下剥离，显露跟骨外侧壁，距下关节面及跟骰关节面，掀起跟骨的外侧壁碎骨片，可显露塌陷翻转的距下后关节面丘部及移位骨折块，撬拨复位，克氏针临时固定。选取合适的跟骨锁定钢板贴紧跟骨外侧壁，逐个钻入螺钉固定在内侧壁的完整骨折块上，并根据骨折区塌陷程度进行充分植骨，完成固定后透视检查距下关节面是否平整，术中直接拍摄跟骨侧位，轴位X线片，检查Böhler氏角、Gissane角恢复情况。确定复位满意后，切口置高负压引流瓶，分层缝合。

图1 “L”形切口示意图 图2“八”型小切口示意图

1.4 术后处理 术后48小时内更换敷料及去除负压引流瓶(待负压引流瓶液面不再增高)。术后第3天，在患者可耐受的前提下，行患足足趾和踝部主动屈伸功能练习。术后2周切口拆线。术后4～8周部分负重行走，根据影像学检查提示骨折骨性愈合，可完全负重行走，术后6～12个月可取出内固定物。

1.5 随访及疗效评价 分别于术后4、8、12周、6个月和12个月门诊复查，常规拍跟骨侧位、轴位X线片、跟骨CT检查，观察跟骨骨折愈合情况。

根据美国足踝外科协会(AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety，AOFAS)踝与后足评分系统进行术后功能评价。该评分从疼痛、功能、踝与后足对位、对线三方面进行评价，满分100分。其中90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，<50分为差。

2 结果

“L”型切口入路组术前时间(8.08±2.43)天，手术时间(72.15±3.34)分钟，术中出血量(68.57±8.13)mL，术后出血量(259.91±78.92)mL，“八”型小切口入路组术前时间(3.80±1.62)天，手术时间(52.22±10.38)分钟，术中出血量(45.88±11.63)mL，术后出血量(196.84±45.29)mL，两组间比较差异有统计学意义(P=0.000)。

“L”型切口入路组的切口愈合时间(18.21±5.09)天，有37例(44足)发生不同程度软组织相关并发症，发生率33.59%，其中30例(37足)发生在皮瓣转折处的感染、坏死，6例因术前软组织挫伤而致切口感染，仅1例发生骨外露，导致跟骨锁定钢板提前取出，经对症治疗后伤口愈合。“八”型切口入路组的切口愈合时间(12.00±2.13)天，3例(4足)发生软组织相关并发症，发生率3.64%，均因术前软组织挫伤较重而发生切口迟延愈合，但未感染及发生骨外露。两组间比较差异具有统计学意义(t=33.62，P=0.000)。“L”型切口入路组随访时间18～24个月，平均20.2个月；“八”型小切口入路组随访时间18～24个月，平均20.7个月。两组患者均愈合良好。术后随访共10例(“L”型切口入路组7例，“八”型小切口入路组3例)发生距下关节创伤性关节炎，但因患者可耐受疼痛而拒绝行距下关节融合术。6例“L”型切口入路组患者发生腓肠神经损伤，1例未经处理3个月后症状缓解，2例取出钢板后症状缓解，3例经对症治疗后部分缓解。而“八”型切口入路组无一例发生腓肠神经损伤。

术后AOFAS评分，“L”型切口入路组为(82.90±6.48)分，“八”型切口入路组为(87.23±9.85)分，两组比较差异无统计学意义(P=0.003)。“L”型切口入路组优57足，良62足，可8足，差4足，优良率90.84%(119/131)；“八”型切口入路组优55足，良50足，可6足，差1足，优良率95.5%(105/110)。两组间比较差异无统计学意义(P=0.163),见表2、表3。

表2 “L”型切口与“八”型切口组各类时间、出血量与切口相关并发症比较±s)

表3 “L”型切口与“八”型

3 讨论

3.1 “L”型切口与“八”型切口入路并发症比较 跟骨是一块不规则的六面体短骨，其外侧壁较薄，主要血运来源于外侧动脉及其分支[5]。“L”型切口有以下不足[6]:①由于较长时间的牵拉及压迫软组织，部分患者可出现腓肠神经损伤；②软组织的广泛剥离易破坏跟骨外侧血供；③“L”型切口皮瓣存在一定的坏死率，尤其皮瓣转折处；④一部分患者出现严重创伤性关节炎，需行距下关节融合术[7]，因而文献报道“L”型切口的感染率及皮缘坏死的发生率高达30%～40%[8],而“八”型小切口因为切口较小,不会损伤腓动脉和切口皮缘的血供,亦不会损伤神经、血管和肌腱，术后软组织并发症发生率仅为0.86%。此外，“八”型切口由于采用撬拨复位技术，可以较大的缩短手术时间，继而进一步降低切口并发症的发生率。本研究中“八”型切口入路组的切口相关并发症的发生率(3.64%)明显低于“L”型切口入路组(33.59%)，两组比较差异有统计学意义(P=0.000)。

此外，“八”型切口中的跗骨窦入路，无知名血管和神经走行，因而对腓肠神经的影响概率极低，而“L”型切口入路组在显露过程中可能会导致腓肠神经的损伤，本组中“L”型切口入路组6例患者发生腓肠神经损伤，而“八”型小切口组无一例发生该类损伤。

3.2 “L”型切口与“八”型小切口入路疗效比较 治疗跟骨关节内骨折的关键，不但要将距下关节面解剖复位，还要恢复跟骨的长度、中点宽度和高度，否则，距下关节的活动和功能将不能得到完全的恢复[9,10]。“L”型切口入路组无法实现直视下复位距下关节面的问题，而“八”型切口组因为是跟腱前缘直切口和跗骨窦斜切口的组合，因而可以更清晰的显露距下关节面，因而“八”型切口组距下关节面骨折移位距离复位情况要优于“L”型切口组。两组患者的AOFAS踝与后足评分比较，“L”型切口(82.90±6.48)分，优良率90.84%；“八”型小切口(87.23±9.85)分，优良率95.5%，两组比较差异有统计学意义(P=0.003)。

综上所述，“八”型切口入路不但可以大大降低切口软组织相关并发症的发生率，而且可以缩短手术时间，减少术中、术后出血量，较好恢复跟骨的解剖形态，最大限度恢复距下关节面的平滑，与“L”型切口入路组相比是治疗跟骨关节内骨折的更优势选择,但其有一定的难度，需要较长时间的学习实践。针对SandersIV型跟骨关节内骨折，应根据实际情况选用适合的手术切口入路。

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(2016-12-13 收稿)(张爱国 编辑)

The treatment effect between type “L” and “splay” applied on intra-articular calcaneal fracture of calcaneus

SUNYang,XUHoujun

(NotrhchinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063000,China)

Objective To compare the clinical effect between type “L” and “splay” applied on intra-articular calcaneal fracture. Method A total of 212 patients were treated by type “L” and “splay”,they were selected from May 2012 to May 2015 with 241 feet.The data of the patients with intra-articular calcaneal fracture was collected and analyzed retrospectively.112 cases were in group A were applied type “L” incision,totally 131 feet including Sanders II to IV 35,74 and 22 respectively.100 cases were in group B were applied type “splay” incision,totally 110 feet including Sanders II to IV 29,64 and 17 respectively.It had no statistical difference between age,gender,Sanders type and so on.Operation time,preoperative time,blood loss and healing time were determined and compared between two groups. Results The average time of follow-up was 20 month.The preoperative time,operation time,intraoperatve blood soss,postoperative blood loss and healing time of group A was (8.08±2.43) days, (72.15±3.34)min, (68.57±8.13)mL, (259.91±78.92)mL and (18.21±5.09) days,all the indexes were higher than that of group B was (3.80±1.62) days,(52.22±10.38)min,(45.88±11.36)mL, (196.84±45.29)mL and (12.00±2.13) days respectively.It had statistically significance. Conclusion Treament of type “splay” apply on intra-articular calcaneal fracture can shorten operation time,decrease blood loss and complications.It is a good choice in treating intra-articular calcaneal fracture.

Calcaneus.Intra-articular calcaneal fracture.Internal fixation device

R 683

A

2095-2694(2017)02-112-5

孙 洋(1975-)，女，本科，副主任医师。研究方向：骨外科。