孙林林 付爱军 张志勇 陈 扬 刘振刚

华北理工大学；①附属医院神经外科 河北唐山 063000

再生障碍性贫血并发慢性硬膜下血肿1例报告

孙林林 付爱军①张志勇①陈 扬①刘振刚

华北理工大学；①附属医院神经外科 河北唐山 063000

慢性硬膜下血肿 再生障碍性贫血 钻孔冲洗引流术

1 病历报告

患者，21岁，男性。因头部外伤史2月余，突发头痛伴恶心、呕吐3天入院。入院查体：体温36.5℃，脉搏70次/min，血压130/85mmHg，呼吸18次/min。神清语利，查体合作，双侧瞳孔直径2.0mm，光反射灵敏，颈软，无抵抗，四肢肌力V级，双侧巴氏征(+)。余查体未见明显异常。既往史：再生障碍性贫血18年，平日输注悬浮红细胞(2U、1次/3～4周)治疗，再生障碍相关贫血性心脏病史2年余。

实验室检查：入院血常规提示三系减少，见表1。肝功、肾功、血脂、血糖均未见明显异常。凝血四项示：活化部分凝血活酶时间(APTT)为25s，凝血酶原时间(PT)为11s ，血浆纤维蛋白原(FIB)4.42g/L ，凝血酶时间(TT)为13s。颅脑CT扫描(下图A)示：左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿(血量约70mL、最大厚度约18mm)。临床诊断：慢性硬膜下血肿；再生障碍性贫血。

2 治疗经过

围手术期处理：针对患者再生障碍性贫血引起难治的三系减少，据血液系统化验给予成分输血(红细胞、血小板等)对症治疗。对症治疗前后血象变化见表1。术中及术后风险评估：患者血小板(PLT)减少可能引起出血，白细胞(WBC)减少可能感染、贫血性心脏疾病等风险。

考虑到患者头痛症状加重，头颅CT提示具有手术指征。在全麻下行钻单孔引流术引出酱油色陈旧性不凝血。术中严密止血，静滴头孢曲松预防术后出血、感染等。术后患者头痛症状好转，术后3天无头痛症状。共住院15天痊愈出院。随访3个月良好。

患者颅脑CT扫描提示如下图：A(入院第1天)：血肿高低混杂密度影，占位效应明显，左侧脑室受压明显，中线移位；B(入院第6天 术前3h)：血肿呈等密度影，脑沟回变浅；C(入院后第9天 术后3天)：血肿明显减少，脑沟回恢复。

表1 患者不同时间的血象

RBC(1012/L)HGB(g/L)WBC(109/L)PLT(109/L)入院0.89271.31第6天(术前1h)3.241091.789第9天3.181062.592

3 讨论

出血是再生障碍性贫血患者比较常见的并发症，而颅内出血是一种少见并致命的并发症。文献报道，再生障碍性贫血伴颅内血肿，如无呕吐、颅高压症状及明显的神经系统阳性体征，可保守治疗[1]。也有文献报道再生障碍性贫血患者形成颅内血肿后，行血肿清除术可能是有效的救治手段。慢性硬膜下血肿很难自愈或者通过保守治疗治愈，多需要手术治疗，而且手术方法多种。一些案例治疗报导外科钻孔引流后血肿和临床症状几天之内得到快速的改善，并无重大手术并发症。近年来有学者认为手术是有必要的，尤其钻孔引流可以很好的治疗慢性硬膜下血肿[2]。

血液系统疾病的外科手术指征文献报道较少。对于PLT减少患者，输注PLT适于治疗各种原因所致的PLT减少症。对于血液系统疾病患者，术前积极创造手术条件，如对PLT<50×109/L者，在术前给予输入PLT，使PLT维持在≥50×109/L,WBC在1.0～2.5×109/L,可安全行急腹症手术[3]。在对46例恶性血液病并发急腹症患者进行手术治疗时，裴大勇[4]介绍确保患者的PLT≥5×109/L、血红蛋白≥80g/L、WBC≥2×109/L，均安全完成了手术。对于血液系统疾病并发脑损伤患者，文献报道较少，术前PLT、WBC的维持范围相差很大。

对于血液系统疾病引起的慢性硬膜下血肿，如患者具有外科手术指征(颅高压症状、颅脑CT检查颅内血肿厚度大于10mm等[5])，在成分输血、PLT维持≥50×109/L、WBC维持≥1.5×109/L的前提下，钻孔冲洗引流术可能是一个合理的治疗方式。

[1] 王晓东.1例再生障碍性贫血颅内多发出血的报道[J]．重庆医学，2013,42(21)：2567-2568

[2] Hirokazu Takami，Nobuyuki Oshiro，Fumihiro Hiraoka，et al．Rapid resolution of a spontaneous large chronic subdural haematomain the posterior fossa under conservative treatment with plateletadministration to aplastic anaemia[J]. Clinical Neurology and Neurosurgery，2013，115(10)：2236-2239

[3] 王 亮，王忠荣，徐 兵，等．小儿血液系统恶性疾病合并外科急腹症的诊治分析[J]．临床小儿外科杂志，2013,12(4)：311-313

[4] 裴大勇．恶性血液病中合并急腹症手术治疗研究[J]．中国保健营养,2014，24(7)：3784

[5] 周良辅．现代神经外科学[M].上海: 复旦大学出版社，2015.359-360

(2016-10-10 收稿)(张爱国 编辑)

孙林林 (1989-)，男，硕士研究生。研究方向：脑损伤与脑保护。

付爱军。

R 556;651.1

A

2095-2694(2017)02-158-2