丁立刚，华伟，牛红霞，刘志敏，樊晓寒，张澍

病例报告

新型左心室四极导线应用一例

丁立刚，华伟，牛红霞，刘志敏，樊晓寒，张澍

1 临床资料

患者男，68岁，活动后胸闷、气短2年，加重1个月入院。既往高血压病史2年。体格检查：血压 163/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率66次/min。心律齐，心尖部及主动脉瓣听诊区均可闻及2/6级收缩期杂音，双下肢无浮肿。入院心电图示：完全性左束支传导阻滞，QRS波189 ms。超声心动图示收缩期二尖瓣中量反流，主动脉瓣少量反流；LVEDD 70 mm，LVEF 36%。入院诊断：扩张型心肌病、完全性左束支传导阻滞、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅱ级、高血压病I级（极高危）。根据心脏再同步治疗（CRT）治疗指南，符合心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）植入I类适应证，决定为其植入CRT-D （INOGEN X4 CRT-D, Boston Scientific）。术中采用泥鳅导丝+Amplatz导管组合寻找冠状静脉窦（CS），顺利将左心室递送系统送入CS。CS造影提示冠状静脉的前侧分支可作为最佳靶静脉，遂选用ACUITYTMX4 Spiral S（型号4675）左心室四极导线。左心室导线植入过程中，在冠状静脉遇阻力（存在Vieussens瓣），尝试多次不能通过。更换多功能导管，希望能够借助多功能导管通过该阻力区域也未成功。遂选择侧静脉作为靶静脉，因该静脉较细，ACUITYTMX4 Spiral S（型号4675）无法顺利进入并固定于该血管，换用ACUITYTMX4 Straight（型号4672），最终完成了左心室四极导线的放置（图 1）。

图1 冠状静脉造影结果及左心室四极导线植入静脉

2 讨论

CRT可以降低心力衰竭患者的住院率和死亡率，已成为伴有左束支阻滞的收缩性心力衰竭患者的一线治疗方法。经过近20年的发展，CRT植入器械有了巨大的进步，其中左心室电极导线的改进对于提高CRT疗效，降低并发症至关重要。不同患者冠状静脉及其分支有较大的解剖变异，靶静脉粗细、长短、开口、走行也各有不同。有些患者冠状静脉开口及内部可能存在瓣膜，分支静脉开口异常、成角、迂曲、狭窄，导致左心室电极植入困难甚至失败。部分患者冠状静脉分支邻近膈神经、疤痕心肌，植入左心室电极后可引起膈神经刺激、起搏阈值增高。左心室四极导线的出现是CRT疗法里程碑式的技术进步，在减少CRT植入并发症和提高CRT疗效方面具有明显的优势。 研究发现，应用左心室四极导线还可以明显降低膈神经刺激发生率和左心室起搏阈值。此外，与常规左心室导线相比，应用左心室四极导线可进一步改善LVEF，逆转左心室重构。

此次植入的ACUITYTMX4左心室四极导线有3种不同空间形态的导线类型供临床选择，包括直型（Straight）、3D螺旋长头端（Spiral L）和3D螺旋短头端（Spiral S）左心室四极导线（分别适用于长分支静脉、短分支静脉以及短、细或迂曲静脉），植入稳定性更强，对血管壁的贴靠更好，阈值更低，可以降低电极脱位的风险，提高植入手术的成功率。此外，X4左心室四极系统还具有17种左心室起搏向量，可根据不同患者的情况选择最佳的左心室起搏部位，从而提升CRT的临床疗效。本例患者左心室前侧静脉较短，选择了ACUITYTMX4 Spiral S四极导线，但由于存在Vieussens瓣，不能到达靶静脉，遂改为ACUITYTMX4 Straight四极电极最终顺利进入较为细小的左心室侧静脉。

2016-06-13）

（编辑：曹洪红）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 心律失常诊治中心

丁立刚 副主任医师 博士 主要从事心脏起搏与电生理研究 Email: dlgang101@163.com 通讯作者：华伟 Email:drhua@vip.sina.com

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1000-3614（2017）03-0244-01