刘蓉，袁建松，胡奉环，杨伟宪，崔锦刚，乔树宾

临床研究

肥厚型梗阻性心肌病化学消融术后N末端B型利钠肽原水平的变化特点

刘蓉，袁建松，胡奉环，杨伟宪，崔锦刚，乔树宾

目的：探讨肥厚型梗阻性心肌病化学消融术后N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平的变化规律。

心肌病，肥厚性；导管消融术;N末端B型利钠肽原

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:253.)

B型利钠肽（BNP）是心血管利钠肽家族成员之一，在维持循环容量、渗透压及压力调节方面起重要作用。BNP 70%由心室肌细胞分泌，当心室负荷增加，室壁张力增高时，其分泌增加。proBNP被蛋白水解酶1:1分解为具有生物活性的BNP和不具有生物活性的N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）[1]。目前研究认为NT-proBNP可协助诊断和预测心力衰竭患者的预后[2,3]，同时对急性心肌梗死的预后也有预测作用[4]。既往研究显示肥厚型梗阻性心肌病患者，左心室舒张功能下降，室壁张力增高，NT-proBNP水平明显升高[5]，是判断长期预后的独立预测因子[6]。经皮间隔支无水酒精化学消融术是治疗肥厚型梗阻性心肌病的有效方法，通过向间隔支注入无水酒精，使局部心肌坏死，减轻左心室流出道的梗阻，改善患者临床症状[7]。化学消融术后近期及远期血浆NT-proBNP的变化特点如何少见相关文献报道，本研究通过测定化学消融患者手术前后NT-proBNP水平探讨其变化规律。

1 资料与方法

研究对象：连续入选2010年至2013年在我院进行化学消融的82例肥厚型梗阻性心肌病患者测定其NT-proBNP水平，并分析其影响因素，根据NT-proBNP水平顺序排列，前41例定为高NT-proBNP水平，平均值为（2184.91±967.09）fmol/ml，后41例定为低NT-proBNP水平，平均值为（771.18±215.85）fmol/ml，82例患者50例完成1年门诊或住院随访，32例电话随访。化学消融适应症为肥厚型梗阻性心肌病药物治疗效果不佳，纽约心脏协会（NYHA）心功能分级≥Ⅲ级患者。静息状态下左心室流出道压差（LVOTPG）＞50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或激发的LVOTPG＞70 mmHg。超声显示主动脉瓣下肥厚，排除乳头肌受累和二尖瓣叶过长。冠状动脉造影有合适的间隔支。排除肾功能不全患者。

研究方法：血浆NT-proBNP测定方法：选取82例化学消融患者术前抽血，按时来院随访的50例患者术后两天、术后1年时抽取空腹血，应用奥地利BiomedicaMedizinpordukteGmbH&CoKG公司试剂盒和美国BIO-Tek，ELX800型全自动酶标仪检测NT-proBNP水平，严格按说明书操作，批内CV＜5%,批间CV＜9%,每次测定的标准曲线NT-proBNP浓度与吸光度的相关系数（r） 一直在0.995～1.000范围内。

化学消融方法：植入临时起搏电极。监测主动脉和左心室压力，将导引钢丝送至靶间隔支，再沿导引钢丝将球囊送至靶间隔支的近段。球囊加压后，通过中心腔注射超声发泡剂进行声学造影确定间隔支的分布区域，观察有无交通支开放，并用超声探头观察该间隔支分布区域大小。加压球囊过程中观察压力阶差的变化，如果压力阶差下降≥50%以上，可以考虑注入无水酒精。最后造影确定冠状动脉有无损伤和间隔支阻塞以及冠脉血流状况。术后观察24 h，如心电监测未发现三度房室传导阻滞及起搏信号则拔除临时起搏器。

2 结果

肥厚型梗阻性心肌病患者术前影响NT-proBNP水平的因素（表1）：与低NT-proBNP 水平患者比较，高NT-proBNP 水平患者左心房内径、最大左心室厚度、室间隔厚度、左心室后壁厚度均显著增高，差异有统计学意义（P＜0.05），左心室流出道压差、左心室射血分数无显著差异。

表1 肥厚型梗阻性心肌病患者术前影响NT-proBP水平的因素

表1 肥厚型梗阻性心肌病患者术前影响NT-proBP水平的因素

注：NT-proBP：N末端B型利钠肽原；1 mmHg=0.133 kPa

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化学消融术后NT-proBNP水平的变化（表2）：完成1年随访的50例患者，术前、术后2天及术后1年均进行了超声心动图检查及血浆NT-proBNP测定，消融术后2天NT-proBNP水平增高[（1841.79±1310.88）fmol/ml vs (1552.15±951.57) fmol/ml，P=0.066]，术后1年较术前显著下降[（1038.46±714.03）fmol/ml vs（1552.15±951.57）fmol/ml，P=0.000]。与术前比较，术后1年左心室流出道压差、左心房前后径、室间隔厚度、左心室射血分数均显著下降，差异均有统计学意义（P＜0.05～0.01）。

表2 术前与术后1年NT-proBNP水平及超声各项指标

表2 术前与术后1年NT-proBNP水平及超声各项指标

注：NT-proBNP：N末端B型利钠肽原

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3 讨论

NT-proBNP是心力衰竭诊断和预后判断的生物标志物。肥厚型梗阻性心肌病患者心肌肥厚，心室舒张功能减低，刺激NT-proBNP分泌增加。化学消融术通过解除左心室流出道梗阻，可改善左心室舒张功能。

本研究显示肥厚型梗阻性心肌病患者NT-proBNP水平与心房大小，室壁厚度显著相关，而与左心室舒张末径，左心室射血分数无显著相关。与既往研究相一致，Arteaqa等[8]对71例肥厚型梗阻性心肌病患者测定NT-proBNP水平，研究发现NT-proBNP水平与左心房大小、心室肥厚程度及E/Ea独立相关。化学消融可以解除流出道梗阻，改善心室舒张功能，减轻症状。本研究发现在化学消融术后2天，NT-proBNP升高，化学消融是通过向间隔支注入无水酒精造成局部心肌坏死，因此在围手术期NT-proBNP的变化规律与急性心肌梗死时NT-proBNP的变化规律相似[9,10]，长期随访则显著下降。既往文献鲜有报道。只有一项研究对7例行化学消融的肥厚型梗阻性心肌病患者测定BNP水平，消融后即刻，BNP水平下降显著，之后逐渐升高，术后第2天达高峰，然后逐渐下降至术后第4周。第4周时左心室流出道压差下降程度与BNP下降程度显著相关[11]。

Geske等[12]研究者分析了772例肥厚型梗阻性心肌病患者BNP水平和生存率的关系，研究表明随着BNP水平的增高，其生存率显著下降。Coats 等[13]分析了847例肥厚型梗阻性心肌病患者NT-proBNP与预后的关系，研究终点为全因死亡或心脏移植，NT-proBNP水平，心功能3～4级，左心室射血分数是心脏事件的独立预测因子。NT-proBNP是因心力衰竭或心脏移植相关死亡的独立预测因子，但对猝死和埋藏式复律除颤器（ICD）放电无预测作用。

因此，化学消融术患者随访时不仅需要复查超声心动图，了解心房、心室大小，室间隔及室壁厚度，流出道压差，还应该测定NT-proBNP水平，以协助评定手术效果及判断长期预后。

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The Changing Features of Plasma NT-proBNP Level in Patients With Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy After Alcohol Septal Ablation

LIU Rong,YUAN Jian-song, HU Feng-huan, YANG Wei-xian, CUI Jin-gang, QIAO Shu-bin.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China Corresponding Author: QIAO Shu-bin, Email: qsbmail@sina.com

Objective: To explore the changing features of plasma amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) level in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HCM) after alcohol septal ablation (ASA).Methods: A total of 82 HCM patients treated by ASA in our hospital were studied. According to plasmalevel of NT-proBNP, the patients were divided into 2 groups: High NT-proBNP group and Low NT-proBNP group,n=41 in each group. Plasma NT-proBNP was examined by ELISA; ventricular septal thickness (VST), left ventricular posterior wall thickness (LVPWT), maximal ventricular wall thickness (MLVWT) and left atrial diameter (LAD) were measured by echocardiography. There were 50 patients finished 1 year clinical or in-hospital follow-up, their NT-proBNP level and echocardiography were detected at 2 days and 1 year post-operation.The relationship between echocardiography parameter and NT-proBNP level was assessed; NT-proBNP was compared between pre- and 2 days, 1 year post-operation.Results:①In all 82 patients: compared with Low NT-proBNP group, High NT-proBNP group had increased VST (23.66±6.46) mm vs (20.79±4.56) mm,P=0.035, LVPWT (12.79±2.99) mm vs (11.50±2.35) mm,P=0.048, MLVWT (28.03±5.66) mm vs (25.18±4.81) mm,P=0.027 and LAD (40.73±4.86) mm vs (38.08±6.17) mm,P=0.049.②In 50 patients who finished 1 year follow-up study: compared with pre-operation, NT-proBNP level was slightly increased at 2 days postoperation (1841.79±1310.88) fmol/ml vs (1552.15±951.57) fmol/ml,P=0.066, while decreased at 1 year post-operation (1038.46±714.03) fmol/ml vs (1552.15±951.57) fmol/ml,P=0.000.Conclusion: Plasma NT-proBNP level was affected by atrial size and ventricular thickness in HCM patients, it mayobviously decrease during long-term follow-up period.

Cardiomyopathy, hypertrophic; Catheter ablation; Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide

2016-10-14)

(编辑：汪碧蓉)

首都临床特色应用研究（E11110705881105）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 冠心病诊治中心

刘蓉 副主任医师 博士 主要从事心内科研究 Email：liurongwjt@sina.com 通讯作者：乔树宾 Email：qsbmail@tom.com

R541

A

1000-3614（2017）03-0253-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.03.011

方法：选取我院化学消融患者82例，术前采用酶联免疫的方法测定NT-proBNP水平，对患者进行超声心动图检查，测定左心室舒张末内径，左心房内径，室间隔厚度、左心室射血分数、左心室流出道压力阶差。50例完成1年门诊或住院随访的患者术后2天及1年时复查超声心动图及NT-proBNP水平，分析超声心动图各项指标中影响NT-proBNP水平的因素，比较术前，术后2天及随访1年时NT-proBNP变化特点。

结果：82例患者术前测定NT-proBNP水平，41例高NT-proBNP水平患者的室间隔厚度[（23.66±6.46）mm vs（20.79±4.56）mm，P=0.035]，左心室后壁厚度[（12.79±2.99）mm vs（11.50±2.35）mm，P=0.048]，最大左心室厚度[（28.03±5.66）mm vs（25.18±4.81）mm，P=0.027]，左心房内径[（40.73±4.86）mm vs（38.08±6.17）mm，P=0.049]均显著高于41例低NT-proBNP水平患者。50例完成1年随访的患者术后2天NT-proBNP水平较术前升高[（1841.79±1310.88）fmol/ml vs（1552.15±951.57）fmol/ml，P=0.066]，1年随访时NT-proBNP水平较术前显著下降[（1038.46±714.03）fmol/ml vs（1552.15±951.57）fmol/ml，P=0.000]。

结论：肥厚型梗阻性心肌病患者NT-proBNP水平受心房大小及心室肥厚程度影响，长期随访NT-proBNP水平显著下降。