徐良栋，王晓军，王艺丹，丛晓，申晓倩，胡和生，闫素华，郝恩魁

临床研究

慢性心力衰竭患者8年生存的肾功能相关指标影响因素分析

徐良栋，王晓军*，王艺丹，丛晓，申晓倩，胡和生，闫素华，郝恩魁

目的： 采用血清肾功能相关参数及临床基线分析预测慢性心力衰竭（心衰）患者8年生存风险。

心力衰竭；肾功能试验；存活率

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:245.)

随着人口老龄化和现代医学技术发展心力衰竭（心衰）患者的寿命延长，人数也不断增加。而心衰患者的死亡率仍然居高不下[1]。目前已有多项研究涉及心衰预后，研究认为超声心动图参数与心血管疾病预后呈较好相关性，且可预测心血管事件并能对心衰患者病情进行危险分层[2,3]；而超声心动图操作受技术人员的经验及经济水平等因素影响不易广泛推广。肾脏功能在心衰患者发生发展中起到重要作用[4，5]，心排血量功能障碍，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，可进一步引起肾功能障碍及体内水电解质代谢障碍，进一步加重心脏功能不全。对于慢性心衰患者，肾小球滤过率、肾功能及电解质参数是常规检测项目，方便检测，并可作为预测、制订治疗方案的重要依据。本研究旨在采用血清肾功能相关参数分析和预测慢心衰患者8年内的生存分析风险。

1 资料和方法

选取自2006-04 至 2009-11在我院因慢性心衰急性发作入院,随访至2014-06-30的慢性心衰患者 293 例，其中男性 179 例 （61.1%） ，女性114例（38.9%），平均年龄 （71.15±10.95） 岁。纳入标准：（1） 患者因心衰急性发作入院，符合典型的心衰的主要症状及体征； （2）经常规血液生化、超声心动图检查，且心脏功能存在舒张或收缩功能不全；（3）诊断为缺血性心肌病或扩张性心肌病。排除标准：（1）应激性心肌病、围产期心肌病、心肌炎、先天性心脏病、酒精性心肌病和慢性阻塞性肺疾病；（2）急性肾-心综合征（CRS Ⅲ型）、 慢性肾-心综合征（CRS Ⅳ型）、继发性CRS（CRSⅤ型）；（3）各种原发性肾脏疾病。293 例患者入院后24 h内行肾功能、电解质检验，应用改良MDRD公式计算肾小球滤过率，并对患者行血压及超声心动图检查，获取患者临床基线参数（包括左心室舒张末期内径、左心室射血分数、血压及心率），并根据最终随访生存、死亡结果进行分组。

方法：根据美国心脏病学会和美国心脏协会2005心衰诊断与治疗指南为治疗方案。（1）院内治疗： 以利尿类、强心苷类、血管活性药物、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂 （ARB）[血肌酐水平明显升高（＞ 225 µmol / L ）或高血钾 （＞ 5.5 mmol /L）等患者停用] 、β 受体阻滞剂和螺内酯等药物为主，同时配合支持疗法。（2）院外治疗： 以口服药物为主，如西地兰、呋塞米片、螺内酯、ACEI/ARB类[血肌酐水平明显升高（＞ 225 µmol / L ）或高血钾 （＞ 5.5 mmol /L）等患者停用]及β 受体阻滞剂等。治疗1～2个月门诊复查。

随访：293 例患者随访至2014-06-30。通过门诊、入院和电话访谈进行随访，每6个月在门诊或电话联系后进行评估，以患者全因死亡为研究终点，连续随访患者 8年。使用生存分析法对患者进行8年内全因死亡分析。按照随访结果将患者分为存活组（107例）和死亡组（186例）。

统计学方法：应用SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计量资料用95%可信区间表示； 组间差异性比较采用独立样本t检验，检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。利用 Cox 回归分析8年内患者全因死亡，时间为因变量，其他因素为协变量，应用向前逐步法筛选协变量。

2 结果

293例慢性心衰患者8年内存活组、死亡组中各参数比较（表 1）：本研究以患者8年内全因死亡为自变量，其他因素为因变量，分别进行比较均值分析，显示结果：与存活组比较，死亡组患者的左心室舒张末期内径、尿素氮、肌酐及尿酸升高，而左心室射血分数、心率、肾小球滤过率、血钠及血钙降低，差异有统计学意义（P均＜0.05）。

Cox 回归分析结果：本研究以患者8年内全因死亡生存时间为因变量，其他因素为协变量，采用向前逐步法筛选协变量，分别进行单因素、多因素分析结果：（1）利用单因素分析发现，左心室舒张末期内径、左心室射血分数、肾小球滤过率、尿素氮、肌酐、尿酸、血钠、血钙、血磷对慢性心衰患者 8年内生存分析风险有较好的预测价值（表 2）。而心率、收缩压、舒张压、阴离子间隙、血钾、血氯对慢性心衰患者8年内全因死亡的预测价值并不高。（2）利用多因素分析发现（表 2）：左心室舒张末期内径、肾小球滤过率及血钠对慢性心衰患者8年内生存分析风险预测价值最大（P均＜0.001），其次为血钙（P＜0.01）。

表1 293例慢性心衰患者8年内存活组、死亡组中各参数比较

表1 293例慢性心衰患者8年内存活组、死亡组中各参数比较

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表2 293例慢性心衰患者生存分析风险的单因素、多因素分析结果

3 讨论

慢性心衰患者的心脏功能和肾脏功能之间有很多重要的相互作用，肾功能减退与心衰患者的死亡率的增加相关[6、7]；患者肾功能不全可影响血钠、血钾、血钙、血磷等电解质和水的代谢，利用肾功能的参数如尿素氮、肌酐、尿酸及肾小球滤过率等指标可以对慢性心衰患者进行肾功能及水电解质代谢的评估，且对慢性心衰患者生存的预测价值尤为重要。

肾小球滤过率是衡量肾功能的指标。本研究发现慢性心衰患者肾小球滤过率降低与其8年内死亡预后增加有明显相关性，肾小球滤过率指标评价慢性心衰患者8年生存率优于其他肾脏功能指标。这与一些大型的临床研究结果是相一致；其中一项纳入了超过80 000例心衰患者的研究提供了关于肾功能恶化和死亡率之间关系的最佳数据，经过1年或以上的随访，据估计，肾小球滤过率每下降10 ml/min，死亡率增加约15%[8]。主要病理机制认为是：（1）心衰患者加重时，可导致一系列的血流动力学紊乱，心脏输出量减少，肾血流灌注不足，另外，心衰后交感神经兴奋，肾入球小动脉收缩，肾小球滤过率下降； （2）当肾小球滤过率降低，电解质和体液失衡，加重了心脏负荷，另外同时可过度激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （RASS系统），进一步恶化心脏功能。

尿素氮、肌酐、尿酸是评价患者肾脏功能的常用指标，本研究多变量的单因素分析中发现尿素氮、肌酐、尿酸增加，且与慢性心衰患者8年生存时间存在相关性，这是因为在心衰患者中自身神经体液调节失衡、肾灌注减少及肾静脉压力增高，导致尿素氮、肌酐、尿酸的代谢障碍引起。但是应用尿素氮、肌酐、尿酸评价患者肾脏功能具有一定的局限性，因为其不仅受到肾脏功能不全的影响，同时也容易受到饮食、生活习惯、性别及年龄等因素影响，尤其为尿酸。欧美多个大型临床研究表明，高尿酸血症和体内多种代谢紊乱疾病如代谢综合征、高血压、冠心病、糖尿病及周围血管疾病等并存[9]；认为未加校正的综合分析心衰患者尿素氮、尿酸的生存分析无统计学意义。

在慢性心衰患者中常伴发水电解质代谢紊乱，主要是由于不能抑制抗利尿激素（ADH）的分泌造成肾脏水排泄功能受损引起[10]。本研究发现患者血钠水平降低是预测慢性心衰患者8年生存预后的危险因素，具备较好的预测价值。这与现在很多研究是相一致的，同时血钠也是多种心衰模型的重要预测因素，如西雅图模型、ESCAPE模型、EFFECT模型；并且与2016 欧洲心血管病急、慢性心衰诊治指南关于血管加压素受体拮抗剂（托伐普坦）治疗心衰改善预后是相一致的[11]。考虑主要机制如下：（1）神经内分泌激活，心衰时ADH分泌增加；肾灌注减少；渴感增加，使得水摄入增加。因此心衰患者不断加重并出现伴随性低钠血症。（2）钠摄入量减少。（3）利尿剂的长期大量应用。

本研究发现慢性心衰患者的血钙水平降低与其8年生存分析呈明显相关关系。曾有文献报道重度的低钙血症与心衰预后不良有关[12]。考虑原因主要如下：（1）肾脏功能不全可影响血钙的代谢，同时肾脏功能不全患者由于肾脏结构和功能被破坏，普遍存在维生素D缺乏，加重患者血钙水平的降低。（2）袢利尿剂增加钙排泄。袢利尿剂的长期使用，能减少钙的重吸收，从而增加钙排泄。（3）血清白蛋白降低可引起血钙水平下降。

本研究发现临床基线参数中左心室舒张末期内径对慢性心衰患者8年内生存分析有较好的预测价值，而左心室射血分数、心率、血压对其预测价值不大。国外也有大量临床研究认为左心室舒张末期内径参数对心衰长期预后有很好预测意义[13]，然而左心室射血分数对慢性心衰患者整体的预后预测并不十分敏感[14]。总之，心脏超声指标和肾脏功能指标是慢性心衰患者二个不同的评价体系，既往超声指标应用研究较多，本研究发现肾脏功能指标也具有较好的预后评价作用。

然而，肾小球滤过率、尿素氮、肌酐、尿酸、血钠、血钾、血氯、血钙、阴离子间隙、血磷均是肾脏功能相关的常规检测指标，本研究证实，左心室舒张末期内径、左心室射血分数、肾小球滤过率、尿素氮、肌酐、尿酸、血钠、血钙、血磷均为慢性心衰患者8 年内生存分析的预测指标，进一步 Cox分析显示左心室舒张末期内径、肾小球滤过率、血钠、血钙为预测 慢性心衰患者8 年内生存分析的独立危险因素，相比超声心动图，肾功能相关指标更容易在各级医疗机构门急诊患者中推广，更方便、有利对慢性心衰患者生存预后的改善及早期生存评估。

本研究的局限性：（1）本研究并不是前瞻性随机临床试验，作为临床病例研究，更大样本的多中心研究更能科学说明问题。 （2）本研究中肾小球滤过率参数与血清肌酐参数存在多重共线性关系，为防止影响分析结果的失真，在多因素分析中排除了血清肌酐参数的纳入。（3）本研究未将B型利钠肽等参数列为分析指标，因为它们不是临床基线参数和肾功能相关参数，最新心衰指南和一些研究也认为它们单独作为临床评估参数存在局限性[15]。

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Analysis for Renal Function Related Influencing Factors on 8-year Survival in Chronic Heart Failure Patients

XU Liang-dong, WANG Xiao-jun, WANG Yi-dan, CONG Xiao, SHEN Xiao-qian, HU He-sheng, YAN Su-hua, HAO En-kui. Weifang Medical College, Weifang (261053), Shandong, China

HAO En-kui, Email: haoenkui@sdu.edu.cn

Objective: To assess blood levels of renal function related influencing factors with baseline clinical parameters for predicting the risk of 8-year survival in patients with chronic heart failure (CHF).Methods: A total of 293 CHF patients admitted in our hospital from 2006-07 to 2009-11 were enrolled. The patients were followed-up until 2014-6-30, the end point was death. According to followed-up results, they were divided into 2 groups: Survival group,n=107 and Death group,n=186. All patients received routine renal function and electrolytes examination including blood levels of urea nitrogen, creatinine, uric acid, sodium, potassium, chloride, calcium, anion gap and phosphorus; GFR was calculated by MDRD formula. Baseline clinical parameters as left ventricular end diastolic diameter (LVEDD), left ventricular ejection fraction (LVEF) were measured by echocardiography; blood pressure (BP) and heart rate (HR) were recorded. The risk factors for 8-year survival in CHF patients were analyzed.Results: Compared with Survival group, Death group had increased LVEDD, urea nitrogen, creatinine and uric acid, while decreased LVEF, HR, GFR, blood sodium and calcium, allP＜0.05. Univariate analysis indicated that LVEDD, LVEF, GFR, urea nitrogen, creatinine, uric acid, blood sodium, calcium and phosphorus had the better predictive value for the risk of 8-year survival in CHF patients, allP＜0.05. Multivariate analysis presented that LVEDD, GFR and blood sodium had thehighest predictive value for the risk of 8-year survival, allP＜0.001; the next one was blood calcium,P＜0.01.Conclusion: LVEDD, GFR, blood sodium and calcium were the independent predictors for the risk of 8-year survival in CHF patients.

Heart Failure; Renal function test; Survival rate

2016-06-27）

（编辑：梅平）

2014 年山东省科技发展计划（2014GSF118187）

261053 山东省潍坊市，潍坊医学院 ( 徐良栋 ) ；山东省千佛山医院 心内科（王晓军、王艺丹、胡和生、闫素华、郝恩魁）；济南市中心医院 心内科（丛晓）； 烟台毓璜顶医院 神经外科监护室（申晓倩）

徐良栋 硕士研究生 研究方向为心力衰竭研究 Email：xuliangdong1987@foxmail.com 通讯作者：郝恩魁 Email: haoenkui@sdu.edu.cn*王晓军为共同第一作者

R541.4

A

1000-3614（2017）03-0245-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.03.009

方法： 入选我院 2006-07至 2009-11 期间在我院因慢性心衰急性发作入院,并随访至2014-06-30（以患者随访期间内死亡为该研究的终点）的患者 293 例。均接受常规肾功能、电解质检验，检验参数包括尿素氮、肌酐、尿酸、血钠、血钾、血氯、血钙、阴离子间隙和血磷指标，应用改良MDRD公式计算肾小球滤过率，并对患者行血压及彩色超声心动图检查，获取患者临床基线参数（包括左心室舒张末期内径、左心室射血分数、血压及心率），并对以上15项参数结果分组［按照随访结果将患者分为存活组（107例）和死亡组（186例）］，对慢性心衰患者进行8年内生存分析。

结果：与存活组比较，死亡组患者的左心室舒张末期内径、尿素氮、肌酐及尿酸升高，而左心室射血分数、心率、肾小球滤过率、血钠及血钙降低，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。单因素分析结果显示，左心室舒张末期内径、左心室射血分数、肾小球滤过率、尿素氮、肌酐、尿酸、血钠、血钙、血磷对慢性心衰患者8年内生存分析风险有较好的预测价值（P均＜0.05）。多因素分析结果显示：左心室舒张末期内径、肾小球滤过率及血钠对慢性心衰患者8年内生存分析风险预测价值最大（P均＜0.001），其次为血钙（P均＜0.01）。

结论：左心室舒张末期内径、左心室射血分数、肾小球滤过率、尿素氮、肌酐、尿酸、血钠、血钙为 慢性心衰患者8 年内生存分析的特异指标，Cox 分析显示左心室舒张末期内径、肾小球滤过率、血钠、血钙为预测慢性心衰患者 8年内生存分析的独立危险因素。